戴 婭，張志萍

(1湖南中醫(yī)藥大學(xué)·湖南 長沙 420208；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院·湖南 長沙 410005)

《針灸甲乙經(jīng)》，簡稱《甲乙經(jīng)》，是著名醫(yī)家皇甫謐以《素問》《靈樞》及《明堂孔穴針灸治要》為根柢，匯編整理而成的一本針灸學(xué)經(jīng)典，亦是我國第一部針灸學(xué)專著[1]?；矢ο壬鷦h繁求簡，精要概括了我國古代以針灸治療多種疾病的理論基礎(chǔ)和處方用穴，并將其記錄在案，從而著成《甲乙經(jīng)》?！都滓医?jīng)》前部分主要是對針灸理論的概況總結(jié)，而后六卷更側(cè)重敘述疾病的臨床治療。它是我國現(xiàn)存最早的一部理論聯(lián)系實際的針灸學(xué)著作[2]，夯實了針灸學(xué)的理論及臨床基礎(chǔ)，亦被尊稱為后世的“針灸學(xué)之祖”。至今為止的許多臨床教學(xué)資料，亦都是從中承源拾遺[3]、研精致思以指導(dǎo)臨床疾病的治療。

而自古以來，由于很多文獻(xiàn)對于胸脅部的界限記載描述不清、難以明確，故多將兩者并稱[4]，因而本篇中所言“胸脅滿痛”又包括“胸滿”“胸滿痛”“胸中滿”“脅痛”“脅下滿”“胸脅脹”“胸脅痛”等癥。臨床上患者描述此處的疼痛亦常牽連頸部、腹部等附近區(qū)域，因此本篇中亦不乏對“飲食不下”“不得息”“喘息不得舉臂”“臍腹痛”等兼癥的相關(guān)論述。目前，臨床治療胸脅滿痛多將胸痛與脅痛區(qū)分開來，單獨從胸痛、胸痹或脅下脹滿疼痛進(jìn)行論治，且相關(guān)報道多以中藥湯劑治療或中藥湯劑為主的聯(lián)合治療方案為主，鮮少單獨以針灸治療以上病癥的相關(guān)報道[4]。故今筆者就第九卷第四篇《肝受病及衛(wèi)氣留積發(fā)胸脅滿痛》中的針灸處方及用穴，來探賾《甲乙經(jīng)》中胸脅滿痛的治療特色，以期為臨床針灸治療該疾病擴(kuò)寬思路。

1 《甲乙經(jīng)》中胸脅滿痛的病因病機(jī) 正所謂“不通則痛”，“不榮則痛”，胸脅滿痛的病因病機(jī)無外乎是氣滯血瘀、樞機(jī)不利、痰飲等，而《肝受病及衛(wèi)氣留積發(fā)胸脅滿痛第四》篇中主要論述的是“肝受病”及“衛(wèi)氣留積”所引發(fā)的胸脅滿痛及其兼癥的針灸治療。本篇開篇載：“邪在肝，則病兩脅中痛……黃帝問曰：衛(wèi)氣留于脈……重者雞足取之”。即邪入肝經(jīng)，而肝脈行于脅肋部，故脅肋疼痛；肝失疏泄、脾失健運(yùn)，肝乘脾胃故導(dǎo)致中焦虛寒，發(fā)為胸脅痛、臍腹痛等不適；肝主血、主筋，病則氣滯血行不暢而滯留體內(nèi)、關(guān)節(jié)腫脹而筋脈常發(fā)抽掣。衛(wèi)氣運(yùn)行失常，與邪氣相并蓄積于胸中，郁久成瘀，局部臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，則發(fā)胸脅滿痛、喘息氣逆等癥。

2 《甲乙經(jīng)》中胸脅滿痛的穴位分布情況 本篇中關(guān)于胸脅滿痛的針灸治療，按照現(xiàn)代教材的規(guī)范說法，其治療原則為補(bǔ)虛瀉實、清熱溫寒及治標(biāo)治本。古籍謂“虛則補(bǔ)之，實則瀉之，菀陳則除之”，而在本篇開篇中就有關(guān)于“取行間以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其瘛”的記載，余下諸則在處方選穴中亦有體現(xiàn)，故不予贅述。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，針對胸脅滿痛的治療，《針灸甲乙經(jīng)》中治療選穴共計39個，48穴次，有具體穴名的35個，其中以部位代指穴名的有4個，而以經(jīng)脈代指穴名的也有1個，另有1個穴位的穴名存疑(故不予計入分布情況統(tǒng)計，總穴次計47次)。

此處筆者就《甲乙經(jīng)》中針灸治療胸脅滿痛的處方用穴予以歸納總結(jié)，對其取穴規(guī)律進(jìn)行探賾，結(jié)合文獻(xiàn)淺談《《針灸甲乙經(jīng)》對于治療胸脅滿痛的的些許體會，具體分布情況如下。

2.1 十四正經(jīng)的穴位分布 分析發(fā)現(xiàn)，在本篇治療胸脅滿痛的穴位中，所屬經(jīng)脈排列前4位的分別是足陽明胃經(jīng)、任脈、足少陽膽經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)。其中足陽明胃經(jīng)、任脈分別占到了29.8%和25.5%，兩者幾乎涵括了治療胸脅滿痛選穴穴次的一半以上。穴次具體使用情況：足陽明胃經(jīng)使用14 次，任脈12 次，足少陽膽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)各4 次，足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)3 次，手陽明大腸經(jīng)2 次，手太陰肺經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)各1 次。

由上可見，足經(jīng)的使用次數(shù)明顯多于手經(jīng)，手少陰心經(jīng)及督脈使用次數(shù)為0次。十二經(jīng)脈中，足三陽經(jīng)從頭走足，而足三陰經(jīng)從足走胸腹，胸脅滿痛的病位在胸脅部，故足經(jīng)使用次數(shù)或與十二經(jīng)脈走行相關(guān)。

2.2 局部的穴位分布 按部位劃分后，篇中穴位使用情況為：胸部16 次，下肢11 次，腹部7 次，頸部7 次，上肢4 次，背部及耳部各1 次。選取穴位最多的為胸部及下肢，其次是腹部、頸部，這與胸脅滿痛的病位基本一致。而局部取穴包括胸腹部及頸背部，共計31次，占總選穴次數(shù)的66.0%，遠(yuǎn)多于遠(yuǎn)端取穴，占據(jù)了半壁山河。

2.3 布穴線的穴位分布 《甲乙經(jīng)》以《明堂孔穴針灸治要》為藍(lán)本創(chuàng)立了分部依線布穴法，將人體腧穴按頭、面、項、肩、胸、背、腹等部位進(jìn)行劃分[1]。統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，本書卷三中所載35條線路穴位使用情況如下：頸第十二線5 次，胸第十四線8 次，胸第十五線3 次，胸第十六線1 次，胸第十七線2 次，腋脅第十八線3 次，腹第十九線2 次，腹第二十線0次，腹第二十一線2 次，腹第二十二線1 次，腹第二十三線1 次，其余布穴線分布穴次共計19次，約占40.4%。

2.4 特定穴的使用次數(shù) 據(jù)統(tǒng)計，該篇中分別出現(xiàn)了6 次下合穴，3 次滎穴，3 次輸穴，1次經(jīng)穴，4 次合穴，2 次原穴，1 次絡(luò)穴，5 次腹募穴，1 次背俞穴，3 次八會穴，特定穴的使用次數(shù)29 次，占比為60.4%。從中不難看出，特定穴中下合穴的使用次數(shù)最多。從標(biāo)本根結(jié)氣街理論來看，下合穴位于下肢，鄰近經(jīng)氣生發(fā)處；病在胸脅部，六腑居胸腹，為經(jīng)氣所歸處，故以“合治內(nèi)腑”[5]，通過刺激經(jīng)氣生發(fā)達(dá)到治療目的。

表1 治療胸脅滿痛穴位的歸經(jīng)分類

表2 治療胸脅滿痛穴位的部位分布

表3 治療胸脅滿痛穴位的布穴線分布

3 《甲乙經(jīng)》中胸脅滿痛的處方用穴規(guī)律 歸納分析《針灸甲乙經(jīng)》中治療胸脅滿痛的處方用穴，《甲乙經(jīng)》中的穴位選

表4 治療胸脅滿痛穴位的特定穴分布

取及處方應(yīng)用有以下特點。

3.1 重視循經(jīng)、遠(yuǎn)端選穴 《甲乙經(jīng)》中治療胸脅滿痛的腧穴，涉及12條正經(jīng)，除了督脈及手少陰心經(jīng)，在其余十二正經(jīng)均有分布，但以任脈及足經(jīng)的腧穴為主，足經(jīng)中足陽明胃經(jīng)占比較大?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！菲d“血氣之輸，輸于諸經(jīng)，氣血流居”，腧穴本就是氣血流居之所，人有疾時氣血易瘀積于此，針刺此處可疏經(jīng)通絡(luò)、暢通氣血以治其疾；《針灸大成》中楊繼洲總結(jié)歸納了“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，臨床上應(yīng)用廣泛。正如《難經(jīng)》中關(guān)于任脈循行分布的論述，載“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉”；而足陽明胃經(jīng)自頭走足，《靈樞·經(jīng)脈》言其“起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈……其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾……入大指間，出其端?！?而胸脅滿痛的病位在胸脅部，故“循經(jīng)而按之，則氣有所屬，而穴無不正，疾無不除”，針灸取穴與十二經(jīng)脈走行相關(guān)，因而本篇中治療胸脅滿痛選穴多以任脈及足陽明胃經(jīng)為主。

從以上歸納總結(jié)中也不難看出，在治療胸脅滿痛的處方取穴中，僅次于胸腹部的選穴部位是下肢，遠(yuǎn)端取穴的應(yīng)用不在少數(shù)，值得探討。在本篇中有載“取行間以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中”，“胸脅脹，腸鳴切痛，太白主之”，均可體現(xiàn)出遠(yuǎn)端取穴的治療思想。以足三里為例，本篇中4次提及該穴，如“補(bǔ)三里以溫胃中”“胸中暴逆……后取三里、云門”等。足三里作為足陽明胃經(jīng)的腧穴，既符合循經(jīng)取穴的治療規(guī)律，也結(jié)合了“上病下治”的遠(yuǎn)端取穴方法；而現(xiàn)代研究也表明，針刺足三里既可調(diào)理脾胃，又可榮養(yǎng)心脈，使心脈充盈、脈道通利，從而緩解胸痛癥狀[6]。遠(yuǎn)端取穴不僅體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”的規(guī)律，同時也是針刺遠(yuǎn)端穴位的感傳現(xiàn)象及經(jīng)絡(luò)感應(yīng)的體現(xiàn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度的生物界超分子“印跡模板”信息流理論解釋，就是通過針刺等物理手段刺激遠(yuǎn)端穴位，促進(jìn)皮膚下肥大細(xì)胞釋放生理活性物質(zhì)，從而加強(qiáng)或降低對應(yīng)“印跡模板”流“氣析”作用，以達(dá)到治療疾病的目的[7]。

3.2 側(cè)重局部、布穴線選穴 局部取穴即依據(jù)主要病變部位在該處或附近選穴以治療該病，關(guān)鍵點是病變部位[8]。該篇中治療胸脅滿痛亦相當(dāng)重視局部取穴。局部取穴以胸腹、頸部為主，臨床治療胸脅滿痛的常選取胸腹部的穴位，頸部取穴亦不少見。該篇選用的胸腹部腧穴共有23 次，21 個穴位，為璇璣、華蓋、紫宮、玉堂、中庭、靈墟、神封、步廊、期門、梁門、巨闕、輒筋、大包、淵腋、中脘、胸鄉(xiāng)、云門、氣戶、章門、膻中、氣沖，位置從第2胸椎直至腹股溝處。臨床上對本書卷三中所載35條分經(jīng)分部的布穴線應(yīng)用較少，但不難看出，本篇中治療胸脅滿痛六成穴位基本來自于頸、胸及腹部的布穴線，其余布穴線穴次分布較少。篇中不乏提及“其氣積于胸中者上取之”“氣逆上，刺膺中陷者與脅下動脈”等局部取穴的論述。本篇中載“胸滿痛，璇璣主之”“臂不得舉，淵腋主之”“脅下積氣結(jié)痛，梁門主之”等條目，均是通過在病變局部或距離比較接近的范圍選取穴位，從而起到治療效果。

例當(dāng)“胸中積氣，氣逆上”時，選取局部膻中穴?！夺樉姆暝础分忻鞔_記載：“膻中為氣之會，氣病治此”；而膻中位于胸部，其內(nèi)為心肺，故可調(diào)氣降逆、寬胸利氣。針對心臟驟停大鼠，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究了膻中穴對其心肺復(fù)蘇的有效性，結(jié)果顯示刺激膻中穴可明顯提高大鼠復(fù)蘇成功率和自主循環(huán)恢復(fù)率；臨床顯示通過灸膻中穴治療心動過緩的療效亦相當(dāng)顯著[9]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載：“請言氣街，胸氣有街，腹氣有街……在胸者，止之膺與背腧…在腹者，止之背俞與沖脈于臍左右之動脈者?！备鶕?jù)氣街理論所言，凡分布在相應(yīng)氣街部位的腧穴，即可治療相關(guān)部位的疾病。另一方面也解釋了胸氣街之腧穴膻中、璇璣等亦可治療胸滿痛等不適。

3.3 注重特定穴的應(yīng)用 本篇中出現(xiàn)了29次特定穴，尤其是五輸穴的應(yīng)用，包括肝經(jīng)滎穴行間，胃經(jīng)合穴足三里，心包經(jīng)滎穴勞宮，大腸經(jīng)輸穴三間，小腸經(jīng)經(jīng)穴陽谷，脾經(jīng)輸穴太白，肝經(jīng)輸穴太沖，膽經(jīng)滎穴，膽經(jīng)合穴陽陵泉。《靈樞·九針十二原》言“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”。大量特定穴的運(yùn)用，說明《針灸甲乙經(jīng)》充分認(rèn)識到特定穴的主治作用，并將其有效運(yùn)用到了臨床實踐中[10]。開篇治肝受病所致脅痛時，取穴行間；《靈樞·經(jīng)脈》載“肝足厥陰之脈……上貫膈，布胸脅……肝別貫膈”，故可循經(jīng)取行間。與此同時，肝屬木，行間為陰經(jīng)滎穴，“滎主身熱”，同時亦是肝經(jīng)子穴，所謂“實則瀉其子”，因而針刺行間穴可疏肝理氣以治脅痛。

3.4 擅用單穴、強(qiáng)調(diào)辨證 從現(xiàn)有的文獻(xiàn)記載中不難看出，包括皇甫先生在內(nèi)的許多醫(yī)家認(rèn)為針灸選穴貴精不過多，只要選穴正確，施治得法，則足以治療疾病，并不主張多取穴[11]。在本篇中，就不乏“胸滿痛，璇璣主之”，“胸滿馬刀，臂不得舉，淵腋主之”等論述?！都滓医?jīng)》中以病統(tǒng)穴，雖然沒有明確說明辨證理論，但各條文中針對每一種病證的辨證治療極為細(xì)致。自“胸滿痛，璇璣主之……中庭主之”不難看出，以上五句均是對胸中氣逆引起的胸脅滿痛等癥進(jìn)行治療，然根據(jù)臨床表現(xiàn)出的或痛引胸中，或飲食不下、嘔逆，或胸滿不得息、嘔吐煩心等癥狀，針對性地選取華蓋、紫宮、玉堂穴進(jìn)行針刺。而“胸脅榰滿，痛引膺……步廊主之”三句均是治脅下心肺的疾患，卻是從納腎以歸氣的治法加以辨證選穴。

4 《甲乙經(jīng)》中胸脅滿痛的針刺禁忌

該篇中關(guān)于胸脅滿痛針刺禁忌的論述較少。“診視其脈大而強(qiáng)急，及絕不至者，腹皮絞甚者，不可刺也?！?本節(jié)明確指出診察患者脈象，脈象大而強(qiáng)硬急疾或脈絕不至者，都禁用針刺治療。故應(yīng)精研針灸之道，避免針灸誤施?！靶貪M呼吸喝窮詘窘不得息，刺人迎，入四分，不幸殺人?！北竟?jié)敘述了誤刺穴位后出現(xiàn)的情況，可“不幸殺人”。在臨證施針時，須慎重考慮針刺的深度，以防事故。而綜合卷三中關(guān)于各穴位的定位及針刺方法，不難看出：胸脅滿痛多選胸部及下肢部的穴位，卷三載“華蓋……向下沿皮刺三分至五分”、“步廊……斜刺三分至五分”等條目，均是關(guān)于胸脅部穴位針刺深度的論述，且深度基本在四分左右，多以斜刺或平刺為主，以防刺傷內(nèi)部臟器，致“不幸殺人”，故臨床操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎。

綜上所述，《針灸甲乙經(jīng)》中第九卷第四篇《肝受病及衛(wèi)氣留積發(fā)胸脅滿痛》對于胸脅滿痛描述的內(nèi)容相對較為局限，提及病因病機(jī)、針刺方法及禁忌較少，但在本書其他篇章予以了補(bǔ)充完善。相對而言，本篇穴位選擇較為豐富，其選穴多取與任脈、足經(jīng)相關(guān)的經(jīng)穴，以局部選穴為主，注重特定穴，擅用單穴并強(qiáng)調(diào)辨證，但臨床單穴處方應(yīng)用較少。筆者認(rèn)為：在治療胸脅滿痛時，應(yīng)仔細(xì)辨病辨證，以資穴位、針具、刺法的選擇；在保證患者安全的情況下，可以適當(dāng)結(jié)合單穴處方治療療效可能更佳，也是臨床治療胸脅滿痛的新思路，希望能為臨床醫(yī)者針灸治療胸脅滿痛提供有價值的參考。