孫雪彬，陳家旭，宋美芳，彭晨習(xí)，閆秋瑩，張 曼

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

在《傷寒論》與《金匱要略》中涉及到五苓散的條文有71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！?3條：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！?4條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！?41條：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散?！?56條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之?！?24條：“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散?！?86條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》條文31：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！薄督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文4：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之?！薄督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文5：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！蓖ㄟ^對以上條文進(jìn)行歸納總結(jié)，可以得出五苓散證是以脈浮、發(fā)熱、口渴、煩、嘔吐、小便不利為表現(xiàn)的一組癥狀。

脫水是指人體大量喪失水分和Na+，引起細(xì)胞外液嚴(yán)重減少的現(xiàn)象。脫水時，臨床上常根據(jù)血清鈉濃度的高低將脫水分為3種類型：等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水。在這三種類型的脫水中同樣也會出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、少尿、嘔吐、煩躁等癥狀。

通過比較發(fā)現(xiàn)五苓散證與脫水出現(xiàn)的癥狀非常相似，有人認(rèn)為五苓散具有調(diào)節(jié)水液代謝的作用[1-3]。由此推斷五苓散證與脫水之間存在著一些關(guān)聯(lián)，下面具體討論二者之間的關(guān)系。

1 病因之間的關(guān)系

1.1 發(fā)汗

人體大量出汗導(dǎo)致水液流失是脫水的主要原因之一，而導(dǎo)致汗液大量流失的一個原因是高熱蒸發(fā)掉了體內(nèi)的水分，還有一個原因是因為服用發(fā)汗類的藥物出汗太多。其中《傷寒論》條文71條提到了：“發(fā)汗后，大汗出”；72條中則提到了“發(fā)汗已”；73條也提到了“傷寒汗出”，其中大汗出導(dǎo)致體內(nèi)水分大量流失，從而導(dǎo)致脫水的產(chǎn)生，另外在當(dāng)時的環(huán)境下，醫(yī)療條件差，病情耽誤以致出現(xiàn)嚴(yán)重的壞病也是很常見的，所以筆者推測條文中的大汗出很有可能達(dá)到了脫水的程度，從而產(chǎn)生各種癥狀。

1.2 水分經(jīng)胃腸道流失

經(jīng)胃腸道流失大量的水分而引起脫水在臨床上也是很常見的，其原因主要是由于飲食不當(dāng)或者胃腸感染，嘔吐、腹瀉，最終導(dǎo)致脫水。在《傷寒論》條文386條中寫道：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之”。霍亂古稱“觸惡”,泛指突然劇烈吐瀉、心腹絞痛的疾病。霍亂病名最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》云：“太陰所至,土郁之發(fā),民病霍亂，嘔吐注下”，由此可見五苓散證的出現(xiàn)也是經(jīng)歷了嚴(yán)重的吐瀉之后產(chǎn)生的，這與水分經(jīng)過胃腸道而大量流失也是相吻合的。

2 癥狀之間的關(guān)系

2.1 脈浮、脈浮數(shù)

在《傷寒論》條文71和72中提到了脈浮和脈浮數(shù)的脈象。浮脈主表亦主虛。表證指外感六淫，邪襲肌表，正氣拒邪而不得深入，正邪相爭于肌表，氣血搏擊于外而脈??；另一種情況是正氣虛衰,真氣浮越于外而脈浮。所謂正虛而浮，當(dāng)虛包括陰陽氣血的虛衰，陰虛不能斂陽;陽浮于外而脈浮;血虛不能內(nèi)守，氣失依戀，氣越于外而脈浮;陽虛者，陰寒內(nèi)盛，格陽于外而脈浮；氣虛者，不能固于其位，游蕩于外而脈浮，正如《四診抉微》所云：“內(nèi)虛之證,無不兼浮”。數(shù)脈主熱證，有力為實熱，無力為虛熱，也可見于虛陽外浮。如張景岳說：且凡患虛損者，脈無不數(shù)，數(shù)脈之病，惟損最多，愈虛則愈數(shù)，愈數(shù)則愈危，豈數(shù)皆熱病乎！”從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來看，這是由于氣血不足者心每搏輸出量減少，為滿足機(jī)體生命活動的需要，心搏代償加快，心跳愈快則脈愈快，故出現(xiàn)數(shù)脈，低滲性脫水的典型脈象是脈搏細(xì)速，而脫水又屬于中醫(yī)中的陰虛范疇，脫水同樣也使得血容量減少，輸出量減少，故可以見數(shù)脈、浮脈或者浮數(shù)相兼之脈。至于脈搏細(xì)速是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脈象的一種描述，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不講浮脈，有可能這里的“細(xì)”除了因為脫水導(dǎo)致血容量減少，血管變細(xì)，還有可能是對“如木在水中浮”這一浮脈描述的，這一點有待商榷。

2.2 發(fā)熱

發(fā)熱出現(xiàn)在條71條“微熱消渴”；74條“中風(fēng)發(fā)熱”以及386條“霍亂，頭痛發(fā)熱”。發(fā)熱既可以作為脫水的病因出現(xiàn)，也可以作為脫水的結(jié)果出現(xiàn)，并且兩者之間也可以相互影響。作為病因出現(xiàn)就是前面提到的因發(fā)熱而導(dǎo)致汗出，影響鈉鹽的排泄，導(dǎo)致脫水，而脫水又進(jìn)一步會加重發(fā)熱。如47條，將發(fā)熱放在前面，也就很有可能在這里是作為病因出現(xiàn)的，而71條和386條將發(fā)熱放在發(fā)汗、吐瀉之后，這里的發(fā)熱是作為結(jié)果出現(xiàn)的。脫水同樣也可以導(dǎo)致發(fā)熱，最常見的是小兒脫水熱，小兒在嚴(yán)重脫水后，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，使機(jī)體散熱受到影響，從而導(dǎo)致體溫升高。

2.3 口渴

在這11條文中幾乎都出現(xiàn)了“渴”、“消渴”或者“欲飲水”相關(guān)的描述。在高滲性脫水是指水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，其主要的表現(xiàn)就是口渴，輕度脫水時僅僅表現(xiàn)為口渴，而無其他癥狀，中度缺水時，會表現(xiàn)為極度口渴，這是因失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激口渴中樞，促使患者飲水。筆者認(rèn)為71條文：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！边@個過程與高滲性脫水從輕度到中度的變化過程非常相似?！按蠛钩?，胃中干，欲得飲水者，少少與飲之”說明處于輕度脫水狀態(tài)，只要補(bǔ)充一定的水分就可以，而當(dāng)變成“消渴”時，說明已經(jīng)達(dá)到中度脫水的狀態(tài)，這時候就需要藥物進(jìn)行干預(yù)，補(bǔ)充水分。

2.4 小便不利

“小便不利”在156條和71條中都有提到。同樣小便不利也并非都是實證，陰虛或者津液受損，生化之源不足時，同樣會出現(xiàn)小便不利，正如喻嘉言曰：“仲景以小便利一端辨真陰之亡與未亡最細(xì)，蓋水出上源，小便利則津液不枯，肺氣不逆可知也，腎以膀胱為府，小便利則膀胱之氣化行，腎水不枯可知也。”而高滲性脫水中度脫水期癥狀除了口渴還有就是尿少，因為當(dāng)缺水多于缺鈉時，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，再加上醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量，導(dǎo)致尿量減少，從而也出現(xiàn)了小便不利的癥狀。

2.5 煩躁

煩躁在72條中“煩躁不得眠、煩渴”；156條“，其人渴而口燥，煩”發(fā)汗太過，陰虛陽脫，往往會出現(xiàn)浮越、虛脫、亡脫的情況，虛陽上浮擾心而致“煩躁”，這與脈浮、脈浮數(shù)的病機(jī)是一樣的，都是因虛而致。同樣在高滲性脫水重度缺水時甚至?xí)霈F(xiàn)煩躁、躁狂，幻覺，譫語等癥狀，這是因為水分繼續(xù)缺失，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終使細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度，腦細(xì)胞缺水引起的腦功能障礙。

2.6 嘔吐

低滲性脫水是指水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)的一種狀態(tài)，與高滲性脫水不同的是低滲性脫水口渴的癥狀不是很明顯，但是在中度缺鈉期會出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀。在74條中：渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。在鈉離子以大于水的比例丟失后，人體內(nèi)處于一種水分相對較多的情況，所以這時單純的飲水只會使體內(nèi)水分處于相對飽和狀態(tài)，以至于不能吸收更多的水分，從而引起“水入即吐”。

從以上癥狀綜合分析，猜測五苓散對人體內(nèi)的水分和電解質(zhì)具有一定的調(diào)節(jié)作用，這與伊藤嘉紀(jì)[4]的推論有相似之處。另外日本丁宗鐵先生做了一個有趣的實驗[5]，發(fā)現(xiàn)五等散組對常狀態(tài)的小鼠幾乎無明顯作用，對水負(fù)荷狀態(tài)的小鼠利尿作用較強(qiáng)，對脫水狀態(tài)的小鼠未顯示利尿作用，同時顯示抗利尿作用；但是在利尿的同時未造成體內(nèi)電解質(zhì)的丟失或者失衡；遇到脫水狀態(tài)起到抗利尿作用，遇到水負(fù)荷狀態(tài)起到利尿作用，并且不造成電解質(zhì)失衡，這點也可以反映五苓散對電解質(zhì)的一個調(diào)節(jié)作用，從而對水液代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3 臨床應(yīng)用

日本醫(yī)家常把脫水作為應(yīng)用五苓散的重要指標(biāo)[6]。在治療小兒泄瀉，假性霍亂、消化不良、吐瀉時，用五苓散治療常可不用輸液而收效。胡斌[7]給運(yùn)動員服用五苓散后，通過對運(yùn)動員身體成分變化、血流動力學(xué)變化和調(diào)查問卷來評價臨床效果結(jié)果，發(fā)現(xiàn)五苓散能明顯預(yù)防運(yùn)動員降體質(zhì)量引起的脫水癥狀。范準(zhǔn)成[8]將347例腹瀉引起的脫水病人，隨機(jī)分為三個治療組，對其糾正脫水的療效，進(jìn)行對照觀察，結(jié)果表明：五苓散組成功率最高，止瀉及糾正脫水的時間最短。郭建芳[9]觀察到脫水型妊娠劇吐的臨床癥狀與《傷寒論》及《金匱要略》五苓散證極為相似，均以頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、食入即吐、口渴、尿少、皮膚干燥為主癥，符合張仲景的五苓散水逆證，并在此理論的指導(dǎo)下，在常規(guī)補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，加用五苓散免煎劑對癥治療，可降低復(fù)發(fā)率，無明顯毒副作用，并且彌補(bǔ)了西醫(yī)補(bǔ)液為能很快糾正患者脫水及代謝紊亂，但不能夠緩解惡心、嘔吐這些癥狀的不足。

4 五苓散證的思考

4.1 對“蓄水證”的思考

對于五苓散證理論的認(rèn)識，歷來醫(yī)家闡述頗多，觀點看似確定，卻也有不同的理解、看法甚或爭議，其中很多醫(yī)家對蓄水證比較贊同。但是“蓄水”二字并非出自張仲景，是后世在注解五苓散證時提出來的。成無己在《注解傷寒論》中說道：“水飲內(nèi)蓄，津液不行”；徐靈胎在《傷寒論類方》提出：“小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈”。蓄水顧名思義是水蓄積在體內(nèi)，但是從“大汗出”、“發(fā)汗已”明明體內(nèi)津液已經(jīng)損失，何來蓄水一說。既然是蓄水證，又怎么會出現(xiàn)煩躁的癥狀，即使是因為一些醫(yī)家認(rèn)為的水蓄中焦，津液不能上承，這樣解釋“口渴”這一癥狀尚可，用來解釋“煩躁”似乎不妥?；蛟S蓄水一說并非是因為水積累的多而產(chǎn)生的蓄水，而是因為電解質(zhì)的丟失導(dǎo)致水分相對偏多而出現(xiàn)的蓄水。

4.2 對“水逆證”的思考

“水逆證”在74條中指出：“水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！笔菑堉倬疤岢鰜淼模撬嬷皇菍Α八爰赐隆边@一癥狀的解釋，古人由于當(dāng)時沒有現(xiàn)在這樣發(fā)達(dá)的科技，對人體奧秘的認(rèn)識還不是很充足，所以古人對事物的現(xiàn)象更加注重，這在后世一些的理論中也有體現(xiàn)，比如“利小便實大便”一說，并不是因為把大便里的水通過小便利出去而使大便實的，而是泄瀉導(dǎo)致水分丟失，導(dǎo)致小便不利，把泄瀉治好了的同時減少了水分的繼續(xù)丟失，進(jìn)而小便不利也得到了緩解。而五苓散作為“利小便實大便”的經(jīng)典方劑，很有可能是因為在治療好泄瀉的同時，五苓散補(bǔ)充了泄瀉丟失的水分，有了生化之源，所以小便又正常了[10]。因此水逆證只是對這一癥狀的解釋，并沒有解釋出病機(jī)。

4.3 對五苓散服法的思考

在《傷寒論》71條條文后邊附有五苓散的服法：“以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈”為什么要多飲暖水呢，如果是蓄水證飲水豈不是加重蓄水，所以很有可能就是因為失水太多，所以要多飲暖水來補(bǔ)充丟失的水分，另外配合五苓散起到更好的作用，這里另外“汗出愈”很多人也理解為五苓散也是一個發(fā)汗劑，筆者揣摩其原因跟小便不利的病機(jī)是一樣的，五苓散將身體丟失的水分補(bǔ)足之后才有汗液的生化之源，汗出正是說明了身體的得到了恢復(fù)，所以汗出而愈。

5 討論

以上是筆者從方證對應(yīng)的角度對五苓散證和脫水之間關(guān)系的探討，有學(xué)者[11]認(rèn)為蓄水與脫水并存是五苓散的方證特征，但筆者更傾向于脫水證。自古以來不同的醫(yī)家對五苓散都有自己不同的理解，也正是這些不同的理解擴(kuò)大了五苓散的應(yīng)用范圍，百家爭鳴，也是促進(jìn)了中醫(yī)的發(fā)展動力。然而本文還有一些不足之處，關(guān)于五苓散對鈉離子的排泄與攝入的依據(jù)還有待進(jìn)一步收集整理，用更加客觀的證據(jù)加以佐證。