許亞輝，吳佳佳，李 杰，薛 靜，陳家旭＊＊

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 鄭州 450046；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

肝郁脾虛是指肝失疏泄，脾失健運(yùn)而表現(xiàn)以胸脅脹痛、腹脹、便溏等為主癥的證候，肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則疏泄不利，脾氣亦因之運(yùn)化失職，出現(xiàn)以消化功能減弱為主的證候，如食少納呆，脘腹脹悶，四肢倦怠，腸鳴失氣，及脅脹痛等。近年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)腸道菌群的研究進(jìn)入了一個(gè)蓬勃的時(shí)代。腸道菌群是由腸道多種微生物所組成的一個(gè)微生態(tài)系統(tǒng)，人體內(nèi)寄生著約10萬億個(gè)細(xì)菌，在合成人體生長(zhǎng)發(fā)育所必需的維生素、蛋白質(zhì)、某些必須氨基酸，調(diào)節(jié)糖類和蛋白質(zhì)的代謝，促進(jìn)礦物質(zhì)元素的吸收，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答以及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝等均有重要作用[1]，其功能狀態(tài)受飲食、遺傳、年齡、代謝、精神壓力、外界環(huán)境、抗生素等多種因素的影響[2,3]。正常情況下各菌群之間、菌群宿主之間處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，當(dāng)菌群穩(wěn)態(tài)失調(diào)則可影響宿主的健康。中醫(yī)上肝的生理特性和主疏瀉、主藏血的生理功能決定了中醫(yī)“肝”不僅僅獨(dú)指一個(gè)臟器，其涉及全身多系統(tǒng)多層次的病理變化。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)肝本質(zhì)及肝郁脾虛證的本質(zhì)不斷被挖掘，肝郁脾虛證生物學(xué)基礎(chǔ)包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、消化、代謝等多系統(tǒng)功能失調(diào)[4]，腸道菌群的紊亂也可影響多個(gè)系統(tǒng)，本文就肝郁脾虛證在神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)與腸道菌群之間的相關(guān)概況作一綜述，以期為中醫(yī)藥治療相關(guān)證候疾病提供新思路。

1 神經(jīng)系統(tǒng)

肝為五臟之一，主疏泄，發(fā)揮調(diào)暢全身氣機(jī)，暢達(dá)情志的作用，了解中醫(yī)“肝”與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系，就要追本溯源肝的生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，“肝藏血，血舍魂”，說明肝與情志活動(dòng)密切相關(guān)；元代醫(yī)家朱震亨在《格致余論·陽有余陰不足論》最早提出“主閉藏者腎也，司疏瀉者肝也”，肝失疏泄可表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，肝氣亢逆疏瀉太過，肝氣虛弱疏瀉不及，臨床多見肝氣郁結(jié)，郁結(jié)日久則肝氣橫逆犯脾，出現(xiàn)肝郁脾虛等情志和消化系統(tǒng)病變。肝郁脾虛證神經(jīng)生物學(xué)病理變化較多，主要從植物神經(jīng)功能紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)突觸可塑性，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和單胺類遞質(zhì)幾個(gè)方面，說明肝郁脾虛證與腸道菌群在分子生物學(xué)上的相關(guān)性。

在植物神經(jīng)功能紊亂中，主要表現(xiàn)為交感與副交感神經(jīng)的雙向紊亂[5]。便溏是肝郁脾虛證的主要癥狀之一，周彩芳[6]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腸易激綜合征（irritable bowel，IBS）患者多存在焦慮、恐懼等精神障礙，聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑可更為顯著地改善腹瀉型IBS患者的腸道菌群失調(diào)，減輕或消除胃腸道癥狀，有利于正常心理狀態(tài)的恢復(fù)；鮑素霞[7]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群生態(tài)失衡是肝硬化腹瀉必備的發(fā)病機(jī)制，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，交感神經(jīng)功能減退，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中，腸道菌群可通過神經(jīng)遞質(zhì)、免疫、內(nèi)分泌以及代謝產(chǎn)物等途徑參與腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)，即菌群-腸-腦軸[8,9]；正常狀態(tài)下的菌群可參與產(chǎn)前和產(chǎn)后腦的生長(zhǎng)和發(fā)育[10,11]；失調(diào)的菌群可影響抑郁癥、焦慮癥等精神疾病的發(fā)生[12]，且抑郁癥患者失調(diào)的腸道菌群多集中在厚壁菌，放線菌，擬桿菌3種[13]。在神經(jīng)突觸可塑性方面，腸道菌群可參與海馬突觸可塑性的調(diào)節(jié)，李棟等[14]研究發(fā)現(xiàn)六味地黃湯有效成分寡糖CA-30，對(duì)皮質(zhì)酮所致小鼠海馬突觸可塑性損傷有顯著的改善作用，但在腸道菌群耗竭組，CA-30的改善作用消失，提示CA-30可能作用于腸道菌群而發(fā)揮其改善長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation，LTP）損傷的作用，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)給予抗生素后，CA-30的改善作用消失，提示抗生素可能參與影響腸道菌群。在腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）方面，腸道菌群可調(diào)節(jié)BDNF[15,16]，其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸，能夠通過腦腸軸影響B(tài)DNF與海馬mTOR信號(hào)通路[17]；在無菌小鼠中其下丘腦、杏仁核BDNF表達(dá)下降[18]；王慕等[19]發(fā)現(xiàn)了與BDNF及緊密連接蛋白ZO1相關(guān)聯(lián)的菌株，有望通過影響B(tài)DNF從而發(fā)揮其促進(jìn)神經(jīng)再生的功能，為治療神經(jīng)及腸道疾病提供新方法。在單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）方面，范文濤等[20]采用直腸灌注卒中抑郁患者糞便細(xì)菌上清液制作腸道菌群紊亂模型，發(fā)現(xiàn)糞菌移植組大鼠大腦中5-HT、DA和腎上腺素含量較空白對(duì)照組和假糞菌移植組明顯降低（均P＜ 0.05）；賈知鋒等[21]發(fā)現(xiàn)乳酸鏈球菌素（nisin）可以提高細(xì)菌感染小鼠血液、腦和各腸段中5-HT、去甲腎上腺素含量。以上均說明在植物神經(jīng)功能紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)突觸可塑性，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和單胺類遞質(zhì)方面，肝郁脾虛證與腸道菌群存在許多共同的生物學(xué)基礎(chǔ)，可以借助于宏基因技術(shù)檢測(cè)出與肝郁脾虛證生物指標(biāo)群相關(guān)的腸道菌株，利用這些特殊菌株群，通過影響指標(biāo)群發(fā)揮治療肝郁脾虛證疾病的作用。

2 消化系統(tǒng)

肝郁脾虛證和腸道菌群均與消化系統(tǒng)關(guān)系密切[22,23]。主要涉及兩大方面，一是聯(lián)系腦-腸軸、腦-腸-菌軸的腦腸肽類物質(zhì)，如影響下丘腦弓狀核神經(jīng)肽（Neuropeptide，NPY）、5-HT、一氧化氮（Nitric oxide，NO）、瘦素受體（Leptin receptor，ob-R）、P物質(zhì)（P substance，SP）、血管活性腸肽（Vasoactive intestinal peptide，VIP）[24-26]。另一方面是直接或間接影響胃腸道靶器官，如胃泌素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素[27,28]，參與調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、感覺和分泌功能的平衡。有研究發(fā)現(xiàn)脾虛病人的腸道微生態(tài)環(huán)境中有益菌減少，腸道結(jié)構(gòu)改變，菌群多樣性減少[29]，在無菌（Germ free，GF）小鼠中，其血清5-HT濃度與具有正常菌群的SPF小鼠相比，濃度顯著降低[30,31]。腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)網(wǎng)絡(luò)畸變，腸肌叢神經(jīng)元損失，膽堿能、速激肽能及氮能神經(jīng)傳遞的改變，后者與神經(jīng)型一氧化氮合成酶（nNOS）神經(jīng)元數(shù)量減少和回腸TLR2分布不同有關(guān)[32]。腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（Intestinal glial cells，EGC）對(duì)益生菌和致病菌有差異性識(shí)別功能，通過參與腸道菌群調(diào)節(jié)腸道P物質(zhì)等，影響腸道功能[33]；董開忠等[34]用冬蟲夏草菌絲體來治療因抗生素導(dǎo)致的小鼠菌群失調(diào)，發(fā)現(xiàn)菌絲體治療組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，同時(shí)血清VIP含量明顯升高，而SP含量明顯降低，說明菌群對(duì)VIP及SP有一定的影響。平胃散可通過改變腸道膽囊收縮素和菌群變化修復(fù)腸道黏膜屏障損傷[35]?？傊c道菌群失調(diào)與慢性腹瀉、胰腺炎、肝硬化、腸易激綜合征、炎癥性腸病、非酒精性脂肪肝、潰瘍等眾多消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[36,37]而這些疾病多常見于肝郁脾虛證證候，所以通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)功能影響證候相關(guān)指標(biāo)群，可以為治療相關(guān)消化性疾病提供新途徑。

3 內(nèi)分泌系統(tǒng)

由于足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，根據(jù)“經(jīng)脈所過主治所及”，肝經(jīng)所含疾病包括生殖、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等；肝主疏泄，肝氣郁結(jié)或肝郁脾虛又可造成情緒抑郁焦慮、影響乳腺、甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌器官功能，總之肝失疏瀉與多種內(nèi)分泌疾病密切相關(guān)。在人體內(nèi)，肝郁脾虛證與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間主要涉及3條軸，亢進(jìn)的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，功能低下的下丘腦-垂體-甲狀腺軸和功能紊亂的下丘腦-垂體-性腺軸[38]，此外還與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸相關(guān)，腸道菌群也可影響一部分內(nèi)分泌功能[39]。

關(guān)于HPA軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸，在肝郁脾虛證動(dòng)物模型或患者中促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（CORT）均升高[40]，血清三碘甲狀腺氨酸（T3）、血清甲狀腺素（T4）顯著降低[41]，應(yīng)用乳酸桿菌可降低應(yīng)激新生大鼠血漿CORT[42]，但在無菌小鼠中其水平升高[43]；還有研究發(fā)現(xiàn)無菌小鼠下丘腦中促腎上腺皮質(zhì)釋放因子的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物濃度明顯升高[44]。在腎陰虛甲亢大鼠模型，T3、T4水平升高，伴隨腸道菌群紊亂，應(yīng)用六味地黃丸可以改善腸道細(xì)菌的代謝異常、平衡結(jié)構(gòu)和數(shù)量，并調(diào)整腸道菌群的多樣性[45]。白細(xì)胞介素IL-13、IL-17水平升高[46]。關(guān)于下丘腦-垂體-性腺軸，研究證明，腸道菌群可能改善雌激素代謝紊亂，能夠?qū)χ委熁蝾A(yù)防因雌激素紊亂引發(fā)的相關(guān)性疾病，影響宿主的生殖功能[47]，可能與下丘腦-垂體-性腺軸的功能有關(guān)，在懷孕期間使用抗生素，可對(duì)新生兒正常腸道菌群的建立產(chǎn)生不良影響，且使用時(shí)間越長(zhǎng)危害越大[48]。此外在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫方面，腸道菌群能夠調(diào)控內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)[49]，當(dāng)增加腸道益生菌后，其腸道的淋巴細(xì)胞等增多，可增強(qiáng)腸道對(duì)病原體的抵抗和識(shí)別清除能力[50,51]。腸道菌體成分如脂多糖、脂磷壁酸、肽聚糖和代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸、細(xì)菌多糖等可刺激機(jī)體免疫應(yīng)答，增強(qiáng)免疫力[52]。通過3條內(nèi)分泌軸及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，腸道菌群可與內(nèi)分泌系統(tǒng)互相影響，肝郁脾虛證不僅可能引發(fā)內(nèi)分泌病變，也可改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)、組成、數(shù)量等；腸道菌群的紊亂反過來也可能會(huì)干擾內(nèi)分泌，引發(fā)肝郁脾虛證證候及其他證候，所以調(diào)整腸道菌群的穩(wěn)態(tài)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定起著重要作用。

4 代謝系統(tǒng)

肝郁脾虛證可影響機(jī)體的脂類、糖類等代謝功能，已發(fā)現(xiàn)多種與肝郁脾虛證相關(guān)的代謝物質(zhì)，其中某些物質(zhì)與腸道菌群亦具有相關(guān)性，主要包括以下三點(diǎn)：①影響脂代謝如總膽固醇及高低密度脂蛋白[53]。研究發(fā)現(xiàn)給予動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物喂一種乳酸菌菌株，可降低血液膽固醇水平[54]。在90年代，就已探索菌群與膽固醇的關(guān)系，腸道細(xì)菌可產(chǎn)生膽鹽水解酶，此酶分解的去結(jié)合型膽酸鹽，與膽固醇發(fā)生共沉淀，從而減少膽固醇進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)[55]，還可通過細(xì)菌如雙歧桿菌對(duì)膽固醇的吸收作用來降低膽固醇[56]。有研究發(fā)現(xiàn)，將肥胖病人腸道的陰溝腸桿菌轉(zhuǎn)移到正常小鼠體內(nèi)，可引起小鼠肥胖等炎癥性反應(yīng)[57]；②影響水鹽代謝、血管和激素調(diào)節(jié)，在肝郁脾虛證大鼠中其腎素（PRL2）、血管緊張素（AII）、醛固酮（ALD）升高，心鈉素（ANP）降低，抗利尿激素（AVP）升高[58]；腸道菌群如益生菌通過代謝物如降血壓肽和γ-氨基丁酸（GABA）調(diào)節(jié)血管緊張素（AII），從而起到降血壓的作用[59]；還可通過調(diào)節(jié)微量元素如硒影響甲狀腺激素的調(diào)節(jié)[60]；③在肝郁脾虛證動(dòng)物模型中代謝標(biāo)志物如血糖、不飽和脂肪酸、高密度脂蛋白（HDL）等含量降低，膽堿、乳酸、飽和脂肪酸含量上升[61]，腸道菌群可參與以上某些物質(zhì)的代謝過程。腸道菌群代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸是能促進(jìn)后腸中鈣、鐵、鎂、鋅等礦物質(zhì)的吸收，機(jī)體吸收這些短鏈脂肪酸能增強(qiáng)對(duì)口服葡萄糖的耐受，也能降低血清膽固醇和甘油三酯[62]；張欣等[63]發(fā)現(xiàn)腸道菌群組成結(jié)構(gòu)的失衡與膳食中高n-6/n-3多不飽和脂肪酸比值有關(guān)，導(dǎo)致變形菌門及厚壁菌門含量上升；反復(fù)肺炎患兒的雙歧桿菌和大腸桿菌數(shù)量對(duì)數(shù)值的比值（B/E值）與D-乳酸呈直線負(fù)相關(guān)（r=-0.539,P＜ 0.05）[64]；經(jīng)歷過空腸膽管胃旁路減肥手術(shù)的病人，可在其尿液中檢測(cè)到膽堿的降解產(chǎn)物[65]。所以腸道菌群參與調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)與肝郁脾虛證證候疾病有共同之處，重點(diǎn)還是在于找到菌群參與代謝與證候的連接機(jī)制，目前關(guān)于肝郁脾虛證證候與菌群之間的發(fā)生機(jī)制不甚明確，需要更深入探究。

5 總結(jié)

綜上所述，在神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)，肝郁脾虛證與腸道菌群存在著一些相同的分子生物學(xué)上的變化，針對(duì)此，有利于尋找二者之間治療疾病的新的切合點(diǎn)，擴(kuò)大證候生物學(xué)的治療范圍。近年來肝郁脾虛證的證候生物學(xué)診斷越來越精準(zhǔn)化，從指標(biāo)到指標(biāo)群，但由于證候的復(fù)雜性，還需要更深入更系統(tǒng)的探究證候變化的生物學(xué)基礎(chǔ)。中醫(yī)證候是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)有機(jī)聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，臨床上一病多證，一證也可存在于多病，腸道菌群是一個(gè)龐大的、動(dòng)態(tài)的微生態(tài)系統(tǒng)，根據(jù)“同病異治”“異病同治”原理，在疾病發(fā)展的不同階段，或同一證候的不同疾病中，更加精確地檢測(cè)腸道菌群的分子生物上變化，針對(duì)性治療。目前利用腸道菌群治療疾病尚處于探索階段，但菌群與宿主之間的動(dòng)態(tài)整體性和多變性，與中醫(yī)學(xué)上的“整體觀念”“辨證論治”具有相通之處，所以應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)及宏基因測(cè)序等新興技術(shù)尋找更加精確的證候代表性分子指標(biāo)群，為更精準(zhǔn)化治療疾病提供新靶點(diǎn)，推動(dòng)中醫(yī)證候?qū)W的新發(fā)展。