彭晨習，陳家旭＊＊，宋美芳，孫雪彬，張 曼，閆秋瑩，薛飛飛

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 北京 100029；2.暨南大學中醫(yī)學院 廣州 510632）

1 前言

凡器質性病變，如水飲、瘀血、結石等有形病理產(chǎn)物，我們都能通過西醫(yī)手段檢測出來。證候客觀指標的研究也日漸豐富，取得很大進展。雒歲芳等[1]將蛋白質組學技術應用于中醫(yī)氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證的研究，分析各證候蛋白質差異性表達，探尋了相應的生物標志物。Conlon N等[2]提出SMARCA4表達缺失是診斷卵巢高鈣血癥型小細胞癌既敏感又特異性的指標等。

疾病證候的診斷依靠現(xiàn)代技術都可以提供客觀指標。那功能性病變，以虛證為主，在不依賴西醫(yī)的情況下，又是如何體現(xiàn)的呢。

2 概念

證首先分虛實。虛特癥，當機體出現(xiàn)特定的癥狀，而它可以直接指向某一臟腑或者經(jīng)絡的虧損，可以斷定其為虛特癥。虛證必然包含虛癥，虛癥屬于點，而虛證屬于面的范疇，或者可以理解為虛癥是證-癥對應的主要矛盾方面。同時為了讓其更有價值，我們規(guī)定能對應出方的虛癥才為虛特癥。喜溫喜按是一個癥狀，也多屬于虛證，但并不知其為脾虛寒還是血虛寒，無法對應出開附子理中丸還是溫經(jīng)湯。即，虛特癥是高度指向性的一種癥狀，它很少和其他疾病的癥狀重合。

國內(nèi)也有學者提出相關概念，但是其涉及的“主癥”范圍相對更大。劉保和之“談用經(jīng)方如何‘抓主癥’”一文中說同時他還認為方證中的主癥是“秘訣”，是疾病的本質，不能太多?！坝捎谒欢啵运钪饕?。不多是多少呢？一到三個，絕對不能超過三個！”它通常是組合的，更換其一則方也隨之而換。而“虛特癥”有且僅有一個，是更精粹更單一的存在。

之所以不直接用虛證，因為虛證涉及的內(nèi)容較多，如脾虛證、腎虛證除均有四肢、頭面、大便等癥狀的不同改變，是一對多的一個過程。常言道：“診法愈疏，治法愈亂。”而提出虛特癥，是希望簡化辨證過程，讓辨證更加精確，方便臨床。

3 理論依據(jù)

3.1 有諸內(nèi)必行之于外

《靈樞·本臟》日：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所疾矣?！薄鹅`樞·官能》說：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在?！鼻宕艉辍锻\遵經(jīng)·五色相應提綱》有言：“有病必有色，內(nèi)外相襲，如影隨形，如鼓應桴?！盵3]《靈樞·五色篇》與《素問·刺熱篇》均有將面部分屬不同臟腑的記載，《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎?！薄端貑枴そ?jīng)絡論》系統(tǒng)的記載了通過觀察體表的特異反應點可得知五臟生理。后世醫(yī)家對器官的五臟投射區(qū)域進行研究，建立了經(jīng)脈定位診斷的框架，并通過觀察經(jīng)絡、皮部的色變特征，可診斷臟腑病癥。

人體有大量反射穴，根據(jù)“體表經(jīng)絡-臟腑相關”理論，即臟腑的精氣通過十二經(jīng)脈連屬的絡脈、皮部投射于體表的特定區(qū)域。《靈樞·九針十二原》所云：“節(jié)之交，三百六十五會，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。”可見對“節(jié)”的診察，是了解病機的關鍵所在，這是一個點，也是虛特癥理論的主要骨架。

以上是對病位的診斷，明確了部位，接下來就要明確虛的病性。《標幽賦》中記載：“觀部分而知經(jīng)絡之虛實，視浮沉而辨臟腑之寒溫?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》按經(jīng)脈應指溫度的變化診斷臟腑病：“大腸手陽明之脈……是主津液所生病……氣有余則當脈所過者熱腫，虛則寒栗不復?！薄锻\遵經(jīng)》載：“參以甚微之法，則知病知虛實?！蓖ㄟ^觀氣分辨虛實，總體以淺淡為實，深濃為虛。近《診病奇侅》中有：“脾胃虛實可由候診中脘及上、下脘得知；以手指撫摸臍周，堅硬者為積聚食滯，按之如泥虛陷者為中氣不足。”

見微知著、司外揣內(nèi)，虛特癥的辨證是在中醫(yī)經(jīng)典古籍指導下的新的辨證思路，且以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為主。由具體位置定臟腑經(jīng)絡病位，由局部反應定病性，隨即便可選取相對應的首選方劑。

3.2 抓主癥是辨證的最高水平

《傷寒論》第101條明確指出：“傷寒中風，有柴胡證。但見一證便是，不必悉具?！辈窈鷾C有往來寒熱。胸脅苦滿，心煩喜嘔，不欲飲食等主癥，凡見其中一癥，就可投小柴胡湯。劉渡舟認為：“認識疾病在于證，治療疾病則在于方?！薄白ブ靼Y是辨證的最高水平?！弊ブ靼Y的思想和方證辨證如出一轍，二者都強調湯證與病證的對應，即“有是證，用是方”，方證辨證屬于辨證論治各法中最直接的思維形式。經(jīng)方大家胡希恕認為：“方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨的正確?！盵4]虛特癥就是能反應疾病病機的單一主癥，它體現(xiàn)的正是方證辨證的思想，這種特殊主癥即可直接對應出相應方劑，達到辨證論治的目的。

4 數(shù)據(jù)挖掘

《甲乙經(jīng)·卷四·病形脈診第二上》：“魚際白肉有青血脈者，胃中有寒也?！薄锻\遵經(jīng)》：“舌紅而萎軟難言者，心脾虛也?！薄吧酂o苔而黑瘦者，津枯血燥也?！薄吧喑霾荒苁?，及不能語者，心絕也。”“小兒流涎不已者，脾氣虛也?！薄端脑\抉微》中錄有經(jīng)證，論述十二經(jīng)脈常見主病，如足太陽膀胱經(jīng)：“病后溲短者，氣虛……溺血者，血虛。”足厥陰肝經(jīng)：“血枯發(fā)豎者，肝虛?！弊闵訇柲懡?jīng)：“怔忡者，血虛?！薄白隳[至踝曰陽虛氣結。”

《中醫(yī)診斷十四法》中記載了大量“虛特癥”，如面色?白、虛浮，多屬于陽虛，出現(xiàn)“筒狀甲”多提示氣血兩虛，耳輪焦黑為腎精虧極，唇翻為脾陽已絕征象，婦人人中晦滯和枯夭或見色素沉著提示腎虛不孕，小兒山根青灰表示心陽不足；鼻色發(fā)白，多見氣血素虛；解顱多為腎氣不足；囟門冷預示陽虛；小腹不仁為腎虛元氣不足征兆等。

《診病奇侅》一書中記錄了腹部反射穴的位置與虛實，提出一般反射穴為虛時，局部可能出現(xiàn)以下情況：皮膚出現(xiàn)肝斑、濕疹或皰疹，并見動悸、水腫、脹滿、知覺麻痹，腹壁凹陷、異常軟弱或僵硬，腹肌強直或痙攣，皮下有“正中芯”，不喜按，以上各種情況伴壓痛、或輕按即有壓痛、或壓痛向四周或某一方向放射，陰經(jīng)反射穴部位發(fā)熱及陽經(jīng)反射穴部位有冷感等[5]?！秱s病論》更是繼承及發(fā)揚了腹診，在《傷寒論雜病論》中的腹診十分豐富，分為診胸脅、心下、腹、腹水、積聚、少腹、臍等。稻葉克文禮的《腹證奇覽》和久田寅叔虎的《腹證奇覽翼》兩書皆以仲景經(jīng)方為主體，以腹證為中心，說明其適應證，并附腹證圖以示意，所舉腹證大多直接引自仲景之論[6]。

明代傅仁宇《審視瑤函》記載了眼部絡脈的望診，依據(jù)絡脈鑒別所病臟腑及虛實?！锻\遵經(jīng)·望診下》中記載：“目凹陷下者為虛，上視者太陽不足，下視者宗氣虧虛，斜視者，少陽已絕……”《脈經(jīng)》云：“尺脈上不至關，為陰絕。寸脈下不至關為陽絕。”《中藏經(jīng)》曰：“唇色紫者，衛(wèi)氣虛寒也。”《玄珠》曰：“上唇赤下唇白者，腎虛而心火不降也。”

虛特癥涉及腹診、面診、眼診、手診等各個方面，不僅可以從古籍文獻中大量找到，亦有不少名老專家經(jīng)驗，如足跟痛，越走越痛，休息后減輕為腎虛[7]。章次公認為泛吐清水微中寒之象；經(jīng)血色黑為下焦虛寒；經(jīng)事凌亂，將行先淋瀝數(shù)日，為肝腎虧虛；上膈隱痛，入夜驚惕，為心血失養(yǎng)；午后發(fā)熱為陰虛火旺[8]。胃部隱痛即為胃陰虛[9]；脅腹部外側可反映中焦膽經(jīng)之虛實，腹壁軟弱為虛的表現(xiàn)；此外還有章門穴周圍軟弱或無力者提示中焦脾氣亦虛[5]。臍旁或少腹按痛為桂枝茯苓丸腹象[10]。

5 實踐證明

早在70年代初，有人對病體阿是穴、壓診點、陽性物、敏感點進行了大量調查，觀察疾病的變化與敏感點的聯(lián)系規(guī)律，認為“有病必有點，這是規(guī)律”，將人體分為35個穴區(qū)，并在穴區(qū)內(nèi)尋找反應點，指導治療，有較好的治療效用[11]。虞海虹等基于權威中醫(yī)臨床各科教材，挖掘中醫(yī)證素診斷規(guī)則，發(fā)現(xiàn)脈澀或舌紫黯對診斷血瘀意義明確，可認為但見一癥便是，見盜汗即可明確診斷陰虛[12]。

齊放對對補益方主治疾病與主要證候類型的關聯(lián)性分析顯示：咳嗽與氣虛、陰虛；陽痿與腎陽虛、氣虛；月經(jīng)不調/不孕與氣血兩虛；腹瀉與腎陽虛、脾虛；發(fā)熱與血虛、氣虛；腹痛/痘瘡與氣血兩虛；耳聾與腎虛等密切相關[13]。

賈孟輝等[14]通過臨床481例胃病患者的耳穴胃區(qū)望診指征模擬病理性診斷，認為慢性萎縮性胃炎耳穴胃區(qū)特異性指征為紫暗斑、粟樣丘疹；淺表性胃炎單純型指征為黃褐；十二指腸球部潰瘍活動期指征為充血、灰白斑；十二指腸球部潰瘍靜止期指征為紫暗斑、灰白斑；淺表性胃炎單純型指征為出現(xiàn)黃褐。

何軍鋒等[15]運用流行病學、文獻資料調查和頻權剪叉數(shù)據(jù)處理，準確提取出氣虛、血虛、陽虛、陰虛等常見虛性證素的特征性證候，并判斷其權值。如氣虛證素權值最高的是“倦怠乏力”，血虛證權值最高的是“月經(jīng)稀淡”，陽虛證為“經(jīng)常畏冷”，陰虛證為“五心煩熱”。

另外，這種局部望診不僅方便，有學者[16]經(jīng)過二十年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)在歐洲、亞洲、非洲美洲等地患者耳穴反應點基本一致，并且具有遺傳性。

6 虛特癥特點

首先，從篩選方法來說：多主觀篩選，即多專家臨床經(jīng)驗總結；少客觀篩選法，即是運用統(tǒng)計學的方法對臨床數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律進行提取和分析。

其次，它有方證辨證的優(yōu)勢，“于千軍萬馬中取上將之首”，從本論治；與首選方劑聯(lián)系在一起，具有“湯證辨證”的特點[17]。

再次，虛特癥具有整體性、廣泛性，不僅僅是舌脈的表現(xiàn)，人體每一部位都可以相對應到其五臟六腑，這一點上和生物全息律相似。

最后，從證候診斷量表的角度來說，表面上看虛特證傾向于診斷量表，即說明有沒有的問題，屬于定性的范疇。但許多虛特證也可直接判斷輕重，從疼痛的程度，色澤的深淺等。有學者[18]總結了穴位檢查記錄法：從色澤、皮損、皮形、壓痛和陽性反應物等分級記錄，可操作性強。也逐漸有學者從物理角度利用電、熱、光、聲等進行研究。當然，后期可整理評價量表，如在臨床過程中采用口述描繪評分法[19]，規(guī)范其有了之后“有多少”的問題。

虛特癥雖然定位到點，但是點也是可以流動的，并非固定不變。它的變化因人而異，但以病機貫穿始終。

7 總結

不抓主癥則治療無功，若抓住了主癥則效如桴鼓。虛特癥擁有范圍廣闊的支撐證據(jù)，將其運用到診斷，可以達到中醫(yī)辨證執(zhí)簡馭繁的目的，為豐富中醫(yī)辨證體系進行新的探索。同時，為補充證候生物學研究，發(fā)展中西醫(yī)結合診斷提供的新的思路。

需要注意的是，有虛特癥，則對應的有實特癥，本文只探討虛特癥部分內(nèi)容?！凹纫炎R其大綱，尤當考其細目?！逼涓骺票憩F(xiàn)筆者后續(xù)將進一步整理。這是一種辨證思路，整理出典型常用的辨證的癥狀，但并不包含所有虛特證。虛特征僅僅是這一證的體現(xiàn)，當復雜證狀同時出現(xiàn)在人體，運用時仍需要考慮先后緩急、標本虛實靈活論治。