孫雪彬，陳家旭，宋美芳，彭晨習(xí)，劉玥蕓

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

肝郁脾虛證是臨床上常見的一種證候，在很多疾病中都存在著這一證型，如：抑郁癥、腸易激綜合征、功能性消化不良等疾病。中醫(yī)學(xué)認為，肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)氣機，調(diào)暢情志的功能，情志不暢則傷肝，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄，乘脾犯胃，除有精神情志異常外，常出現(xiàn)納呆、噯氣、脘腹疼痛、腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀。因此脾胃的運化功能與肝的疏泄功能存在著密切的聯(lián)系。腦-腸軸是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）與胃腸道的神經(jīng)-內(nèi)分泌雙向通路。一方面，在接受各種社會應(yīng)激、情緒變化等后作用于高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再通過腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸激素的分泌，從而起到調(diào)控胃腸感覺和運動作用；另一方面，胃腸道接收的各種刺激也會通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)反作用于中樞來調(diào)控中樞活動[1]。因此，腦-腸軸實際上是一種腦-腸互動。有人認為[2]肝郁脾虛這一病理機制與腦-腸軸有異曲同工之妙。而腦-腸肽作為腦-腸軸的分子基礎(chǔ)，能夠溝通和調(diào)控腦-腸軸交互作用的各個環(huán)節(jié)，主要通過體液途徑或作為胃腸激素調(diào)節(jié)胃腸道的運動，在參與調(diào)節(jié)胃腸道的運動、分泌、感覺的同時，也參與情緒、精神的調(diào)控[3]因此本文將對肝郁脾虛證相關(guān)的一些腦-腸肽的研究作一綜述，以期為肝郁脾虛證的治療提供理論依據(jù)。

1 與肝郁脾虛證相關(guān)的腦-腸肽

目前發(fā)現(xiàn)與肝郁脾虛證相關(guān)的腦-腸肽有10多種，主要有胃動素（Motilin，MTL）、胃泌素（Gastrin，GAS）、膽囊收縮素（chokcystokinin，CCK）、胃饑餓素（Ghrelin）、神經(jīng)肽 Y（Neuropeptide Y，NPY）、瘦素（Leptin，LP）、生長抑素（Somatostatin，SST）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（Corticotropin releasing hormone，CRH）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、血管活性腸肽（Vasoactive intestinal peptide，VIP）、降鈣素相關(guān)肽（Calcitonin-related peptide，CGRP）、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）等。這些腦-腸肽不僅存在于胃腸道內(nèi)，也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，它們一方面作為激素調(diào)節(jié)和影響著外周器官，另一方面作為神經(jīng)遞質(zhì)與胃腸道感覺神經(jīng)末梢或平滑肌細胞的相應(yīng)受體結(jié)合，從而發(fā)揮對胃腸功能的調(diào)控作用。

2 腦-腸肽與肝郁脾虛證

2.1 胃動素（MTL）與肝郁脾虛證

MTL是一種直鏈多肽，主要由十二指腸和近端空腸黏膜隱窩中Mo細胞釋放，除胃腸黏膜外，MTL也存在于神經(jīng)系統(tǒng)，包括大腦、外周神經(jīng)和腸壁內(nèi)神經(jīng)。在外周神經(jīng)中，MTL的主要分布區(qū)域在膽道和消化道粘膜下層與肌層，其主要生理作用是提高膽道、胃腸道和oddis括約肌的張力和收縮力，增強胃腸道的蠕動，一般認為MTL主要作用器官是胃，主要通過調(diào)控消化間期復(fù)合肌電（IMC）影響胃腸在消化期間的運動，協(xié)調(diào)胃竇和十二指腸的運動，清除胃腸內(nèi)食物殘留，抑制胃-十二指腸的逆流[4]。有研究發(fā)現(xiàn)MTL在消化期綜合基電Ⅲ相中發(fā)揮其作用，能夠長時間顯著增加胃電活動與胃運動，引發(fā)胃腸在消化間期移行性復(fù)合運動，血漿MTL水平與胃的運動、排空密切相關(guān)[5,6]。龍曉芝[7]發(fā)現(xiàn)在肝郁脾虛功能性消化不良大鼠模型中，模型組血清中MTL水平顯著降低，采用疏肝和胃法治療后可以提高MTL水平。

2.2 膽囊收縮素（CCK）與肝郁脾虛證

CCK是經(jīng)典腦-腸肽中的一員，分布非常廣泛，在胃腸道和中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中都有分布，并以神經(jīng)遞質(zhì)的形式發(fā)揮重要的生理作用，可調(diào)節(jié)機體產(chǎn)生飽感信號，減少機體的攝食量，從而達到抑制食欲的目的。CCK的這種抑制胃動力，產(chǎn)生飽感，減少攝食作用一部分是通過對胃腸道的直接作用，一部分是通過它對中樞的作用實現(xiàn)的[8]。在胃腸道中CCK主要通過作用于幽門及胃平滑肌上CCK-A受體，在中樞調(diào)節(jié)方面，通過迷走-迷走反射以及中樞邊緣系統(tǒng)海馬和杏仁核來舒張近端胃、提高幽門括約肌張力，從而延緩胃排空[9]迷走傳入神經(jīng)途徑是介導(dǎo)CCK抑制攝食活動的主要途徑[10]其中CCK-8是一種飽激素，它可以作用于下丘腦食欲中樞從而產(chǎn)生明顯的致飽效應(yīng)[11]。此外CCK還可以抑制胃酸分泌、通過腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)食物的攝入量。其中一部分CCK通過組織液的擴散作用進入機體微循環(huán)；另一部分則與迷走神經(jīng)傳入末梢的CCK1R結(jié)合后，影響了后腦中神經(jīng)元產(chǎn)生飽感信號[12]。CCK通過調(diào)節(jié)機體功能，減少機體攝食量，抑制食欲與肝郁脾虛證有很強的關(guān)聯(lián)性，都會出現(xiàn)腸胃運動障礙，有研究[13]顯示通過“慢性束縛+過度疲勞+飲食失節(jié)”復(fù)合因素法成功造成對肝郁脾虛證功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）大鼠模型，并檢測血漿中CCK的含量，通過對比發(fā)現(xiàn)模型組CCK含量顯著升高，而疏肝健脾活血方組CCK含量顯著降低，說明疏肝健脾方對肝郁脾虛證FD大鼠的CCK具有調(diào)節(jié)作用。另外本課題[14]組通過慢性束縛應(yīng)激的方式成功造成肝郁模型，血漿ELISA分析發(fā)現(xiàn)模型組中CCK在外周血漿中的濃度顯著性降低，治療組用疏肝解郁名方逍遙散進行干預(yù)，結(jié)果顯示逍遙散組中的CCK血漿濃度與模型組相比有所升高，說明了逍遙散方劑有促進應(yīng)激復(fù)原的作用，對CCK有很好的調(diào)節(jié)作用。

2.3 瘦素（LP）與肝郁脾虛證

LP是由肥胖基因編碼的一種腦-腸肽，由機體脂肪細胞、下丘腦和胃腸黏膜的主細胞分泌，其作用的部位在下丘腦，具有調(diào)節(jié)攝食行為、減少能量消耗以及下調(diào)動物進食量的作用。LP與胃腸道功能的關(guān)系也很密切，它的生物學(xué)功能廣泛，主要是與功能性受體Ob-Rb結(jié)合，可參與抑制胃排空，產(chǎn)生飽腹感，而這一作用既受中樞的影響，同時也受外周的調(diào)控。在中樞調(diào)節(jié)中，Cakir等[15]發(fā)現(xiàn)下丘腦分泌的LP可以通過迷走-膽堿能神經(jīng)及由CCK-A介導(dǎo)，進而控制攝食、抑制胃運動。在外周調(diào)節(jié)過程中，當(dāng)我們進食或胃擴張時，刺激胃黏膜主細胞后迅速分泌LP至胃液和血液中，產(chǎn)生短效的早飽信號[16]。此外，瘦素還能激活中樞邊緣系統(tǒng)的受體使胃腸道的活動減弱[17]。瘦素本身也能激活迷走神經(jīng)發(fā)揮抑制攝食和延遲胃排空的作用。研究發(fā)現(xiàn)瘦素與CCK還具有協(xié)同作用，其協(xié)同作用主要通過PI3K和STAT3信號通路來調(diào)節(jié)機體在短期內(nèi)的飽腹感，同時也有可能產(chǎn)生食欲不振的癥狀[18]。王磊[19]在探討抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素與2型糖尿病患者肝郁脾虛證的相關(guān)性的實驗中，將2型糖尿病患者59例按中醫(yī)辨證標(biāo)準分為肝郁脾虛組（29例）、非肝郁脾虛組（30例），另設(shè)正常對照組28例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛組患者瘦素水平高于非肝郁脾虛組，另外曠湘楠[20]。在慢性應(yīng)激肝郁致脾虛模型大鼠模型中發(fā)現(xiàn)模型組大鼠下丘腦ARC中瘦素受體ob-R基因和蛋白水平較正常組明顯升高。由此可見在肝郁脾虛證中，無論是瘦素的含量還是其受體的含量都有顯著的變化。

2.4 胃泌素(GAS)與肝郁脾虛證

GAS目前發(fā)現(xiàn)的唯一在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)3個系統(tǒng)中對胃運動都具有興奮作用的胃腸激素。主要由胃竇及十二指腸黏膜的G細胞分泌的一種多肽類激素，主要作用是促進胃酸、胃蛋白酶分泌，促進胃腸道黏膜生長，使胃竇和幽門括約肌收縮，延緩胃排空。GAS的分泌受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，在情緒緊張、焦慮、恐懼等影響下產(chǎn)生的沖動可經(jīng)過迷走神經(jīng)的纖維下傳，使胃的分泌功能和運動功能增強。另外Singh等[21]發(fā)現(xiàn)正常水平的GAS可能在調(diào)節(jié)自發(fā)活動和焦慮樣行為中發(fā)揮直接或間接的作用。唐智敏[22]以15例肝郁脾虛型慢性肝炎作為觀察對象，并以8例單純肝氣郁結(jié)型慢性肝炎作對照，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛組血清胃泌素、胃動素異常率均明顯高于對照組，認為血清胃泌素及胃動素可能介入了肝氣橫逆犯脾的機理。本課題組[23]在動物實驗方面利用慢性束縛方法成功復(fù)制出肝郁脾虛證模型大鼠，并測得模型組大鼠血液及胃竇部組織中MTL、GAS含量下降.這與前邊的結(jié)果是一致的，因此可以看出或許胃泌素可以作為評價肝郁脾虛證的一個可靠指標(biāo)。

2.5 胃饑餓素(ghrelin)與肝郁脾虛證

Ghrelin中文名為胃饑餓素，也叫胃促生長素，1999年日本學(xué)者Kojima首先在大鼠胃中發(fā)現(xiàn)，是第一個被確認的能促進攝食的胃激素，也是唯一可以在外周刺激食欲的激素。最主要的分泌部位是胃底和下丘腦弓狀核分泌的一種腦-腸肽、此外在垂體、腦干都有分泌。饑餓素在胃底合成后，跟隨血液穿過血腦屏障，特異性地結(jié)合下丘腦弓狀核上的Ghrelin受體GHSR，從而激活饑餓素通路來促進攝食，因而它被認為是飯前饑餓及啟動進食的信號。此外ghrelin還有有調(diào)節(jié)胃腸動力、保護胃腸黏膜、改善胃腸功能障礙等作用。有研究顯[24]Ghrelin受體激動劑能顯著的增加小鼠的食物攝入量及增強有促進食欲作用的神經(jīng)肽Y的mRNA表達。而餐后ghrelin被抑制可能是攝入營養(yǎng)物質(zhì)后所產(chǎn)生飽感效應(yīng)，此餐后抑制和飽感信號CCK有協(xié)同作用，從而終止進食，營養(yǎng)物質(zhì)進入十二指腸或小腸產(chǎn)生餐后抑制的效應(yīng)[25]。Ghrelin還能促進胃酸、胰液等消化液的分泌，對消化道粘膜起到保護作用，這些因素同樣也與肝郁脾虛證的產(chǎn)生有著密切的聯(lián)系[26]。本課題組[27]通過實驗結(jié)果初步證實，在慢性束縛應(yīng)激肝郁脾虛證大鼠血漿中Ghrelin水平顯著低于正常組，認為肝郁脾虛證大鼠生物學(xué)基礎(chǔ)可能是因為Ghrelin濃度低，使促食欲因子NPY、AgRP的作用被抑制，抑食欲因子α-MSH、CART發(fā)揮抑制食欲的作用導(dǎo)致食欲不振、體質(zhì)量減輕。

2.6 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH)）與肝郁脾虛證

CRH是一種在肥大細胞中表達，參與炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的腦-腸肽。CRH主要在下丘腦的室旁核（paraventricular nucleus of hypothalamus，PVN）、胃腸、胰腺中分泌，在腎上腺、肝臟中也有分布，CRH及其相關(guān)肽發(fā)揮作用最主要通過激活G-蛋白偶聯(lián)的CRH受體，促進促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的分泌及釋放，從而調(diào)節(jié)胃腸功能抑制胃排空，促進結(jié)腸運動。CRH還可以通過迷走中樞及外周途徑參與胃腸道應(yīng)激反應(yīng)過程[28]肝郁脾虛證與精神心理應(yīng)激有著密切的關(guān)系，CNS釋放的CRH也是情緒刺激對胃腸作用的主要介質(zhì)，并通過情緒應(yīng)激神經(jīng)通路及自主神經(jīng)活動發(fā)揮作用[29]下丘腦的室旁核（PVN）及迷走神經(jīng)背側(cè)核群是中樞CRH調(diào)節(jié)胃腸功能的主要作用部位。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[30]在慢性應(yīng)激模型小鼠中CRH含量增高。趙榮華用慢性束縛、過度疲勞加飲食失節(jié)、慢性束縛加過度疲勞加飲食失節(jié)法制造的肝郁脾虛證大鼠血漿及下丘腦CRH含量均升高，證明肝郁脾虛證HPA軸呈功能亢進狀態(tài)。周魁明[31]對功能性消化不良(FD)肝郁脾虛模型大鼠血清CRH進行檢測，結(jié)果與對照空白組比較，模型組大鼠的血清中CRH升高，兩者結(jié)果的一致性說明CRH無論是在精神心理應(yīng)激還是胃腸道的調(diào)節(jié)作用都有非常大的相關(guān)性。

2.7 5-羥色胺(5-HT)與肝郁脾虛證

5-HT是一種具有多重生物學(xué)效應(yīng)的腦-腸肽主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)中，以腸嗜鉻細胞的分泌最多，具有促進胃腸道運動、調(diào)節(jié)十二指腸胃反射、調(diào)控胃蛋白酶、胃酸的分泌等作用，并參與調(diào)節(jié)情感、認知、情緒、睡眠等生理活動。5-HT可以發(fā)揮感覺換能器的作用，刺激胃腸蠕動和分泌反射，并將信息傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此在一些情志疾病相關(guān)的胃腸道癥狀中起著重要作用。比如李玉波[32]采用慢性不可預(yù)知溫和應(yīng)激（CUMS）建立大鼠抑郁癥模型，應(yīng)激6-8周后抑郁癥大鼠出現(xiàn)穩(wěn)定的肝郁脾虛證，測得大鼠中樞和外周5-HT含量，與正常組相比，CUMS組大鼠海馬5-HT含量持續(xù)降低，血清和小腸組織中5-HT含量持續(xù)升高。陳建林[33]將60例肝郁脾虛證腸易激綜合征（IBS）患者隨機分為治療組、對照組各30例，治療組予加味痛瀉要方湯劑口服治療，對照組給予匹維溴銨片并觀察2組患者治療前后小腸黏膜5-HT含量及其受體mRNA表達水平的變化。發(fā)現(xiàn)治療組在食欲不振、倦怠乏力等方面改善更為顯著，而且治療后結(jié)腸黏膜5-HT含量及5-HT3、5-HT4受體mRNA的表達與治療前比較均明顯降低，認為味痛瀉要方能顯著改善肝郁脾虛腹瀉型腸易激綜合征（IBS）患者的的臨床癥狀，其作用機制可能通過降低血清小腸黏膜5-HT含量及降低5-HT受體mRNA表達降低而實現(xiàn)。

2.8 神經(jīng)肽Y(NPY)與肝郁脾虛證

NPY是一種含有36個氨基酸殘基的腦-腸肽，主要存在于大腦基底神經(jīng)節(jié)，在下丘腦弓狀核、胃腸道、胰腺中也有表達，具有減弱胃腸運動，減少胃酸分泌，抑制胃蠕動，促進十二指腸、空腸和結(jié)腸的逆蠕動的功能[34]，NPY通過與受體結(jié)合還可以調(diào)控記憶、情緒及調(diào)節(jié)食物的攝入量[35]目前研究發(fā)現(xiàn)哺乳動物體內(nèi)NPY有5種不同的受體亞型，其中只有Y1和Y5參與對動物食物攝取的調(diào)節(jié)[36]，NPY與Y1或Y5受體結(jié)合后產(chǎn)生的信號抑制交感神經(jīng)興奮，從而提高食欲，增加采食量。臧知明[37]等人測得束縛應(yīng)激肝郁脾虛證模型大鼠中樞海馬、杏仁核和外周胃、結(jié)腸組織腦-腸肽NPY mRNA表達情況，模型組大鼠NPY mRNA表達在海馬顯著降低，結(jié)腸組織顯著升高;提示腦腸肽NPY可能參與了肝郁脾虛證的腦腸互動機制，馬金生[38]也采用慢性應(yīng)激的方法得到肝郁脾虛模型，測得下丘腦弓狀核ARC中NPY也是明顯下降，另外其受體Y1的表達較正常組也呈現(xiàn)降低的趨勢。

3 討論

綜上所述，腦-腸肽在肝郁脾虛證的發(fā)病機制中起著非常重要的作用，腦-腸肽維持著消化道的生理功能。而其分泌過程也受各種精神因素的影響，尤其是長期刺激影響高級神經(jīng)中樞的正?；顒?，導(dǎo)致腦-腸肽的分泌失調(diào)，進而引起胃腸道功能失調(diào)，這一病理過程與肝郁脾虛證的發(fā)病機制是相一致的。并且各個腦-腸肽之間也會相互影響，相互作用，或許肝郁脾虛證的發(fā)生也可能是這些腦-腸肽相互作用的結(jié)果，所以對腦-腸肽進行深入研究，可以更好地理解肝郁脾虛證，對臨床各種疾病出現(xiàn)的肝郁脾虛證有更好的指導(dǎo)意義。