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直腸癌術(shù)后吻合口瘺的防治研究進(jìn)展

2018-02-13 02:04:01賈小強趙衛(wèi)兵崔春輝
結(jié)直腸肛門外科 2018年3期
關(guān)鍵詞:口瘺直腸外科

蘇 亮 賈小強 趙衛(wèi)兵 王 棟 崔春輝

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091)

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。目前,手術(shù)仍然是直腸癌治療的主要手段,而術(shù)后吻合瘺是手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)文獻(xiàn)報道[1]直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3.06%~14.8%,國外文獻(xiàn)報道[2]直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為6.3%~13.7%。直腸癌術(shù)后吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染、腸粘連、腸梗阻及吻合口狹窄等嚴(yán)重合并癥,據(jù)國外文獻(xiàn)報道[3],直腸癌術(shù)后患者由于并發(fā)吻合口瘺死亡的比率為10%~16%。同時,直腸癌術(shù)后吻合口瘺還會增加直腸癌局部復(fù)發(fā)率,降低患者長期生存率[4-5]。所以,直腸癌術(shù)后吻合口瘺的防治是直腸癌臨床治療中一個不容忽視的問題。本文就直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素、診斷、治療以及預(yù)防幾個方面的最新研究成果綜述如下。

1 發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險因素

直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因較多,通常情況下是各種因素共同作用的結(jié)果,而并非某個單一原因所造成。性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤分期、急診手術(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后引流等均被認(rèn)為是發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)危險因素。

1.1 術(shù)前相關(guān)因素

1.1.1 患者自身狀況 有研究表明[6-7],性別(男性)是直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。原因主要與男性的骨盆解剖特點有關(guān),男性的盆腔更為狹窄,手術(shù)中操作視野暴露較差,操作較困難,易損傷周圍組織及血管,影響術(shù)后吻合口血供。另外,60歲以上患者直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯增加[8],原因可能為隨著年齡的增加,患者機體的生理功能逐漸下降,機體免疫力和自我修復(fù)能力較差。國外有研究發(fā)現(xiàn)[9],BMI>35 kg/m2是發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺的一個獨立的危險因素。其可能的原因為肥胖者腹內(nèi)壓更高、對吻合的技術(shù)要求更高。因此,對于男性、年長、肥胖的患者,術(shù)者在手術(shù)操作過程中應(yīng)該保持足夠的警惕?;颊咝g(shù)后組織愈合能力與患者的營養(yǎng)代謝情況高度相關(guān),對于術(shù)前存在貧血、低蛋白血癥,或合并高血壓病、糖尿病的患者,術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率也較高[10]。所以,術(shù)前充分治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病,以及改善營養(yǎng)代謝情況對減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有積極的作用。此外,TNM (tumor node metastasis)分期Ⅲ~Ⅳ期的腫瘤患者手術(shù)難度較Ⅰ~Ⅱ期患者高,加之患者的基礎(chǔ)情況一般也較差,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險高于Ⅰ~Ⅱ期患者[11]。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和治療的影響 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為腸道手術(shù)術(shù)前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,良好的腸道準(zhǔn)備可以清除腸道糞便,減少術(shù)中腸道的污染和術(shù)后并發(fā)癥。有研究報道,術(shù)前患者出現(xiàn)腸梗阻等胃腸道癥狀時需行急診手術(shù),術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為擇期手術(shù)的5倍以上[12]。然而,近年來的快速康復(fù)外科概念建議術(shù)前簡化常規(guī)腸道準(zhǔn)備,認(rèn)為術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對減少術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生并無明顯益處。但是快速康復(fù)外科概念在臨床上并未廣泛普及,仍有待大樣本的臨床研究證實。所以,術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備仍有重要意義[13]。此外,普遍觀點認(rèn)為術(shù)前新輔助放化療能不同程度地減輕腫瘤負(fù)荷,為根治性切除創(chuàng)造更好的條件。有關(guān)新輔助放化療后直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況的系統(tǒng)回顧和Meta分析文獻(xiàn)研究結(jié)果卻未顯示新輔助治療可能增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率[14]。但放射性治療有可能會引起腸壁內(nèi)小血管損傷,組織纖維化,從而導(dǎo)致吻合口愈合不良,引發(fā)吻合口瘺[15]。因而,是否行術(shù)前新輔助放化療應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定。

1.2 手術(shù)相關(guān)因素

1.2.1 手術(shù)方式的影響 1982年英國學(xué)者Heald等提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME),經(jīng)過實踐和發(fā)展,TME術(shù)已成為中低位直腸癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,而有研究提出TME術(shù)后患者吻合口瘺發(fā)生率較非TME手術(shù)者高[16]。近年來,經(jīng)肛門全直腸系膜切除 (transanal total mesorectal excision,taTME)手術(shù)是結(jié)直腸外科醫(yī)生關(guān)注的熱點。與傳統(tǒng)TME手術(shù)相比,taTME手術(shù)能提高手術(shù)質(zhì)量和降低手術(shù)副損傷[17]。有學(xué)者研究表明[18],taTME手術(shù)可能降低TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。但taTME手術(shù)開展時間尚短,有待進(jìn)一步多中心隨機對照研究進(jìn)行證實。

此外,開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),對直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生也有一定的影響。目前,腹腔鏡手術(shù)在臨床得到廣泛的推廣。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少、腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低等特點,其安全性和有效性也逐漸被認(rèn)可[19]。有研究報道[20],腹腔鏡初學(xué)者行腹腔鏡直腸癌手術(shù),術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于開放經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)(Dixon術(shù))及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟者;開放Dixon術(shù)、腹腔鏡成熟者之間術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,建議腹腔鏡初學(xué)團(tuán)隊,謹(jǐn)慎選擇基礎(chǔ)狀態(tài)良好、無吻合口瘺高危因素的患者進(jìn)行手術(shù),避免術(shù)后并發(fā)吻合口瘺。1.2.2 吻合情況 根據(jù)直腸解剖生理特點,直腸下段血供較少,手術(shù)操作空間也較小,難度較大,所以低位吻合更容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺[21]。國外亦有系統(tǒng)評價文獻(xiàn)研究[22]提示吻合口位置越低,發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險越高。因此,保肛手術(shù)時,要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。傳統(tǒng)的手工吻合與吻合器吻合誰更具有優(yōu)勢的問題一直有爭論。吻合器吻合降低了吻合的難度,簡化了手術(shù)操作,特別是在低位吻合時比手工縫合更為便捷。有學(xué)者研究顯示[23],手工吻合和吻合器吻合對術(shù)后吻合口瘺的形成影響無差異。隨著吻合技術(shù)的發(fā)展,有研究表明[24],雙吻合器技術(shù)能降低TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。但如果吻合器使用不當(dāng),出現(xiàn)組織撕裂、釘合不全等情況時,術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險會增加[25]。所以,使用吻合器吻合時操作更應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎。此外,良好的血運及吻合口無張力狀態(tài)是術(shù)后吻合口恢復(fù)的關(guān)鍵,這也是在吻合過程中必須重點關(guān)注的問題。

1.2.3 術(shù)中引流管放置因素 有研究報道[26],直腸癌術(shù)后放置肛門減壓管或骶前放置引流管,能有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。引流管不僅可以及時引流盆腔積液,促進(jìn)吻合口的愈合。而且,通過觀察引流液還可以判斷術(shù)后吻合口瘺是否發(fā)生。肛門減壓管則可以從手術(shù)部位及時引流腸分泌物及肛管直腸的粘液,降低吻合口壓力,從而降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。

1.3 術(shù)后相關(guān)因素 術(shù)后引流管引流不通暢,吻合口周圍的分泌物不能及時引出,會增加細(xì)菌感染的機會,易導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。所以,術(shù)后要加強護(hù)理,保持引流通暢。此外,有研究報道[27],術(shù)后使用非甾體抗炎藥時,術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險會增加,雖然此類結(jié)論尚缺乏大型多中心隨機臨床實驗驗證,對于有吻合口瘺高危因素的患者,臨床運用此類藥物仍需合理規(guī)避發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險。有文獻(xiàn)研究提示[28],早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動并不增加直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。此外,早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況,從而促進(jìn)患者康復(fù)。因此,可根據(jù)患者術(shù)后具體情況,早期、逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動。

2 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診斷

早期診斷是控制直腸癌術(shù)后吻合口瘺病情發(fā)展、降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺死亡率的關(guān)鍵。目前直腸癌術(shù)后吻合口瘺無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為[29-30],診斷直腸癌術(shù)后吻合口瘺需結(jié)合患者癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。診斷要點如下:(1)下腹部或會陰部或骶前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛或肛門墜脹感;(2)出現(xiàn)局限性腹膜刺激征,甚至可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀及感染性休克;(3)間歇性或持續(xù)性發(fā)熱,伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高,需排除手術(shù)后切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染等可能;(4)腹腔或盆腔引流管中出現(xiàn)糞渣樣物質(zhì);(5)直腸指診可觸及吻合口瘺口;(6)CT影像學(xué)檢查可見吻合口周圍積氣或氣液平面,吻合口不連續(xù)。當(dāng)出現(xiàn)(1)~(3)情況時應(yīng)高度懷疑直腸癌術(shù)后吻合口瘺,如出現(xiàn)(4)~(6)情況時可確診直腸癌術(shù)后吻合口瘺。

3 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療

術(shù)后一旦確診出現(xiàn)吻合口瘺,需立即處理,避免發(fā)生彌漫性腹膜炎及敗血癥的等嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,評估病情的嚴(yán)重程度,從而選擇最佳的治療策略。目前直腸癌術(shù)后吻合瘺尚無統(tǒng)一的治療方法,治療方式主要分為保守治療和手術(shù)治療。

3.1 保守治療 保守治療適用于瘺口較小、臨床癥狀輕微、腹膜炎局限、不伴有敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。其治療方法首先是早期、充足的靜脈營養(yǎng),改善患者營養(yǎng)狀態(tài),增強機體的抵抗力,同時減少腸液分泌,此為治療的基礎(chǔ)手段。其次是保持引流通暢、定時沖洗引流管,此為控制感染、決定保守治療療效的關(guān)鍵。再者是早期給予抗炎治療,根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素,待患者感染癥狀控制后及時停用抗生素,避免耐藥菌的產(chǎn)生。此外要控制大便,鼓勵患者多活動。有研究提示[31],預(yù)防性應(yīng)用止瀉藥物可降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,減輕吻合口瘺的癥狀,縮短吻合瘺口的愈合時間。保守治療避免了手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷和痛苦,大多數(shù)的患者在經(jīng)過適當(dāng)?shù)谋J刂委熀竽苋?2],但保守治療需要較長時間,亦可增加患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.2 手術(shù)治療 對于老年、全身狀況較差、早期出現(xiàn)腹膜炎體征或敗血癥等并發(fā)癥且經(jīng)積極的非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)的患者,應(yīng)充分評估病情,及時行二次手術(shù),避免感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。手術(shù)方式一般為腹腔沖洗引流加回腸末端或橫結(jié)腸造口。有研究顯示[33],回腸末端造口術(shù)雖然操作簡單,容易還納,吻合成功率高,但是造口高排便量、術(shù)后脫水及腸梗阻的風(fēng)險較高。橫結(jié)腸造口也存在術(shù)后發(fā)生感染、并發(fā)癥的概率相對較高的問題。對于全身狀態(tài)較差、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔感染較重的直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者,則建議行經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))。具體手術(shù)方式的選擇,應(yīng)根據(jù)患者具體的病情決定。

4 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防

首先,完善術(shù)前檢查、積極治療患者基礎(chǔ)疾病及充分的腸道準(zhǔn)備對降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率有重要的意義。再者,手術(shù)時操作要認(rèn)真、細(xì)致,盡量保證吻合口良好的血運及吻合口無張力狀態(tài)。對于有吻合口瘺高危因素的患者,普遍觀點是直腸癌切除術(shù)后附加預(yù)防性腸造瘺,根據(jù)患者恢復(fù)情況擇期再次手術(shù)回納造瘺。有研究表明[34],預(yù)防性腸造瘺能降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。但是,造瘺口會對患者的生活質(zhì)量造成較大影響。加上二期造口還納手術(shù),增加了患者的治療費用。同時,預(yù)防性腸造瘺本身可伴有造瘺口狹窄或回縮、水電解質(zhì)紊亂、造口周圍皮膚炎等并發(fā)癥。因此,也有研究[35]質(zhì)疑預(yù)防性腸造瘺的療效,認(rèn)為需要謹(jǐn)慎采用預(yù)防性造瘺。另外,美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會在《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》中強烈推薦術(shù)中行吻合口瘺測試,通過對檢測陽性的病人采用縫合修補、重新吻合、近端造口并修補吻合口等補救措施降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[36]。

5 結(jié) 語

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),直腸癌術(shù)后吻合口瘺目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)危險因素也需要進(jìn)一步明確。直腸癌手術(shù)方式的更新與發(fā)展,也給術(shù)后吻合口瘺的研究帶來了新的問題。現(xiàn)有的治療及預(yù)防方法雖然取得了一定療效,但療效的評估仍需大樣本的臨床實驗評估。同時,如何減少現(xiàn)已有治療及預(yù)防措施的并發(fā)癥也需要進(jìn)一步的臨床研究驗證。伴有高危因素的患者,應(yīng)密切關(guān)注患者病情,警惕術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。雖然大多數(shù)的直腸癌術(shù)后吻合口瘺在經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀竽軌蛉幚碇蹦c癌術(shù)后吻合口瘺時仍不能掉以輕心。對發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的患者要采取個體化治療的方案。保守治療無好轉(zhuǎn)或者有明確手術(shù)指征的患者,應(yīng)盡早手術(shù)治療以盡可能減少術(shù)后吻合口瘺對患者生命安全的威脅。

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