楊少春

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院財務(wù)供應(yīng)科，上海 200433)

醫(yī)院全面預(yù)算管理是指以預(yù)算為抓手，按照醫(yī)院制定的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，對醫(yī)院內(nèi)部各責(zé)任單元所有相關(guān)的各種財務(wù)及非財務(wù)資源進(jìn)行分配、控制、考核，以便有效組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)活動，進(jìn)而實現(xiàn)既定運(yùn)營目標(biāo)的管理過程[1]。全面預(yù)算管理區(qū)別于傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式，主要體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)活動全部覆蓋、人員全員參與、過程全程管控的三個特點(diǎn)。

1 管理現(xiàn)狀

1.1全面預(yù)算編制缺乏有效的管理目標(biāo)預(yù)算是醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和任務(wù)編制的財務(wù)收支計劃，是對計劃年度內(nèi)醫(yī)院財務(wù)收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)和資金渠道所做的預(yù)計，是醫(yī)院財務(wù)活動的基本依據(jù)。在以往預(yù)算編制過程中，很多醫(yī)院管理層并未從醫(yī)院的戰(zhàn)略管理層面進(jìn)行關(guān)注，一般是簡單地按照醫(yī)院上一年度醫(yī)療工作量、醫(yī)療收入、醫(yī)療結(jié)余、資本性投入等現(xiàn)有指標(biāo)，結(jié)合下一年度主管部門的考核指標(biāo)、以前年度的增減幅度等編制年度業(yè)務(wù)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算及資本預(yù)算，這種邏輯思路未將醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略貫穿于醫(yī)院全面預(yù)算編制的過程。

1.2全面預(yù)算管理業(yè)務(wù)部門缺位嚴(yán)重全面預(yù)算管理不僅是財務(wù)部門的事情，醫(yī)院各部門、各科室應(yīng)積極主動參與預(yù)算編制與實施的全過程。但實際工作中多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為全面預(yù)算管理是財政或主管部門要求的一項指令性任務(wù)，屬于常規(guī)財務(wù)工作范疇，應(yīng)由財務(wù)部門獨(dú)立完成，因此，全面預(yù)算管理陷入財務(wù)部門單打獨(dú)斗的尷尬境地，業(yè)務(wù)部門在全面預(yù)算管理過程中缺位嚴(yán)重。在全面預(yù)算管理過程中，業(yè)務(wù)部門并未投入多少精力對年度預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，多是在以前年度預(yù)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上做簡單的增減變動，以 “配合”的姿態(tài)完成財務(wù)部門布置的預(yù)算編制任務(wù)。財務(wù)部門在深入科室調(diào)查研究過程中，由于與業(yè)務(wù)部門交互性較差，加上受到信息不對稱及專業(yè)領(lǐng)域不同等限制，以財務(wù)部門主導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門被動參與而形成的預(yù)算指標(biāo)很容易與實際情況脫節(jié)。

1.3全面預(yù)算管理與業(yè)務(wù)流程管理協(xié)同性較差財務(wù)是業(yè)務(wù)活動的價值反映，完美的財務(wù)管理是業(yè)務(wù)一發(fā)生，只要涉及價值和資產(chǎn)狀態(tài)的變動，就應(yīng)該及時的計量反映，財務(wù)記錄后同時對業(yè)務(wù)活動進(jìn)行反向制約。在醫(yī)院全面預(yù)算管理實務(wù)中，由于業(yè)務(wù)部門按照自身內(nèi)在需求設(shè)計開發(fā)軟件，與全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)基本上物理隔離，業(yè)務(wù)信息與財務(wù)信息的交換基本上還是停留在定期紙質(zhì)傳遞或者匯總批量傳遞，只有涉及資金支付需求時財務(wù)部門才可能掌握，而此時的信息傳遞到全面預(yù)算管理系統(tǒng)中已嚴(yán)重滯后，全面預(yù)算管理與外部業(yè)務(wù)管理無法實現(xiàn)同步協(xié)同。有時，在一些醫(yī)院財務(wù)部門內(nèi)部財務(wù)管理模塊之間也缺乏信息交互，全面預(yù)算管理系統(tǒng)與會計核算、成本管理、績效管理等業(yè)務(wù)之間相互獨(dú)立，財務(wù)內(nèi)部管理模塊之間出現(xiàn)信息孤島。

2 對 策

2.1全面預(yù)算管理應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相融合沒有戰(zhàn)略引導(dǎo)為基礎(chǔ)的預(yù)算是沒有目標(biāo)的預(yù)算，沒有預(yù)算支撐的戰(zhàn)略是不具有操作性的、空洞的戰(zhàn)略。戰(zhàn)略管理是醫(yī)院根據(jù)自身地理位置、性質(zhì)、類型、功能、規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)價格等因素進(jìn)行定位后，在分析內(nèi)外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，確定和選擇以實現(xiàn)長期競爭優(yōu)勢為目標(biāo)的有效戰(zhàn)略，并付諸實施、控制和評價的管理過程[2]。戰(zhàn)略目標(biāo)是醫(yī)院全面預(yù)算管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，全面預(yù)算管理是醫(yī)院實施戰(zhàn)略目標(biāo)的有效量化管理工具。醫(yī)院將長期發(fā)展戰(zhàn)略細(xì)化到年度戰(zhàn)略目標(biāo)并按照治理結(jié)構(gòu)分解到部門、科室等不同責(zé)任單元后，按照目標(biāo)層級科學(xué)配置人、財、物等各類資源，將各業(yè)務(wù)單元戰(zhàn)略目標(biāo)通過全面預(yù)算加以固化與量化，通過監(jiān)督、評價、獎懲等機(jī)制，從而實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行與戰(zhàn)略目標(biāo)歸并為同一過程。由于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略既包括人才建設(shè)、創(chuàng)新能力、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、資產(chǎn)利用等各項內(nèi)部指標(biāo)，也包括患者滿意度、與政府之間關(guān)系等外部指標(biāo)，應(yīng)從患者、內(nèi)部業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長、財務(wù)層面四個維度，實現(xiàn)全面預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標(biāo)的有效銜接。

2.2全面預(yù)算管理應(yīng)與醫(yī)院全員參與相融合全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院運(yùn)營管理的方方面面，所有職能部門和全體員工都應(yīng)當(dāng)參與預(yù)算的編制和實施。全體員工是全面預(yù)算管理的具體執(zhí)行者，只有全體員工牢固樹立預(yù)算理念，強(qiáng)化成本效益意識，全面預(yù)算管理才能真正落地。全面預(yù)算管理是典型的“一把手”工程，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視并積極支持全面預(yù)算管理工作，帶頭維護(hù)預(yù)算權(quán)威，在整個醫(yī)院層面帶頭倡導(dǎo)全面預(yù)算管理的文化和理念[3]。財務(wù)部門在全面預(yù)算管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，既要通過各項指標(biāo)將全面預(yù)算與戰(zhàn)略目標(biāo)有效銜接，也要通過“二上二下”或“多上多下”環(huán)節(jié)將戰(zhàn)略目標(biāo)傳導(dǎo)到每一個相關(guān)責(zé)任主體，又要通過廣泛的宣傳教育將全面預(yù)算管理思想傳遞到每一位員工。業(yè)務(wù)部門要按照價值創(chuàng)造與資源分配相對等的原則，在發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)框架下提出各項業(yè)務(wù)指標(biāo)，如設(shè)備管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向，在收集匯總各科室設(shè)備需求的基礎(chǔ)上，科學(xué)評估各科室資產(chǎn)使用的效率和效益后，在預(yù)算總盤子內(nèi)按照輕重緩急提出年度設(shè)備采購計劃。臨床科室要充分吸取本科室所有人員的意見和建議，根據(jù)科室的戰(zhàn)略發(fā)展方向制定年度計劃，提出門急診人次、出院患者數(shù)量、手術(shù)例次、平均住院天數(shù)、均次費(fèi)用、藥/耗材占比等醫(yī)療指標(biāo)，以及增加人員、添置設(shè)備、科研成果、學(xué)科布局調(diào)整等其他指標(biāo)。

2.3全面預(yù)算管理應(yīng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)流程相融合全面預(yù)算管理涉及戰(zhàn)略目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、績效管理、內(nèi)控系統(tǒng)等各項業(yè)務(wù)，只有與業(yè)務(wù)模塊高度融合，信息流上下互動、左右聯(lián)動，才能實現(xiàn)預(yù)期的管理效果。全面預(yù)算管理要得到深層次的控制與融合，與現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)發(fā)展密切相關(guān)[4]。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的普及，業(yè)務(wù)模塊和責(zé)任單元被細(xì)化為基礎(chǔ)核算單元，經(jīng)濟(jì)活動產(chǎn)生的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯聚成為大數(shù)據(jù)中心，全面預(yù)算管理可以數(shù)據(jù)接口或直聯(lián)的方式，采集、挖掘、匯總相關(guān)有用數(shù)據(jù)，這些都為全面預(yù)算管理的精準(zhǔn)控制奠定基礎(chǔ)。全面預(yù)算管理與業(yè)務(wù)流程的融合應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下三個方面。

一是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一規(guī)范為融合奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)至少建立組織機(jī)構(gòu)、人員信息、資產(chǎn)信息、物資信息、房屋信息、患者信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，基礎(chǔ)字典要注重信息的顆粒度程度，每一條信息應(yīng)至少有兩個不同維度的描述，不同基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫之間應(yīng)通過關(guān)聯(lián)字段進(jìn)行有效串聯(lián)。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺必須確保數(shù)據(jù)源頭的唯一性，任何一項數(shù)據(jù)或信息都按照職責(zé)分工，由專職員工負(fù)責(zé)在規(guī)定的時間內(nèi)錄入到系統(tǒng)或自動采集進(jìn)入系統(tǒng)，存儲在指定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中。全面預(yù)算管理和其他業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)通過以上基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺直接獲取數(shù)據(jù)，根據(jù)業(yè)務(wù)流程和管理流程需要，按照統(tǒng)一口徑、規(guī)范流程進(jìn)行加工處理。

二是管理流程高度協(xié)同為融合疏通路徑。醫(yī)院應(yīng)改變原有以部門為單位建立運(yùn)行流程的管理思維，應(yīng)站在全局的高度重新梳理人、財、物運(yùn)行流程，以業(yè)務(wù)流程為單元進(jìn)行分解細(xì)化，每個部門、崗位是流程上的一個節(jié)點(diǎn)，按照明確的工作依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)限進(jìn)行業(yè)務(wù)操作，實現(xiàn)業(yè)務(wù)模塊的“流水線”管理路徑。在此基礎(chǔ)上，引入事件驅(qū)動思路，按照資源動因和作業(yè)動因?qū)ω攧?wù)流程和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行關(guān)聯(lián)，業(yè)務(wù)動作按照規(guī)范操作后直接觸發(fā)財務(wù)信息，財務(wù)信息形成后反向?qū)I(yè)務(wù)進(jìn)行制約和限制，從而實現(xiàn)財務(wù)、業(yè)務(wù)和管理的有效協(xié)同和有機(jī)融合[5]。

三是風(fēng)險管理貫穿始終為融合提供保障。醫(yī)院在全面預(yù)算管理與業(yè)務(wù)融合過程中必須要牢固樹立風(fēng)險意識，按照風(fēng)險管理的要求，將內(nèi)部控制流程、關(guān)鍵控制點(diǎn)等固化在信息系統(tǒng)中，使得原來基于權(quán)利制約和崗位分置的內(nèi)部控制逐步發(fā)展為以信息流、業(yè)務(wù)流、控制流等為基礎(chǔ)的控制，確保各業(yè)務(wù)部門、上下游流程之間權(quán)利與義務(wù)邊界清晰、責(zé)任明確，規(guī)范操作，防患于未然。