唐 潔，吳海寬，李玉琴，劉智慧

(上海中冶醫(yī)院藥劑科，上海 200941)

中藥注射液是基于我國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物?；钛鲋兴幾⑸湟?TCMIA, traditional Chinese medicine injection activating blood circulation and resolving slasis)可以改善心腦血管系統(tǒng)血液循環(huán)，改善心、腦等組織血供動(dòng)，減輕再灌注損傷等藥理作用[1-3]，在中西醫(yī)結(jié)合治療多種慢性病過程中發(fā)揮獨(dú)特的作用，在臨床使用越來越廣泛[4-6]。但活血化瘀中藥注射劑功能主治范圍寬、中醫(yī)辨證施治專業(yè)性強(qiáng)，且藥品說明書中對(duì)適應(yīng)證、用藥療程、藥物相互作用、配伍禁忌、肝腎不全的特殊人群用藥等方面內(nèi)容描述簡(jiǎn)單，使得這類注射液在臨床使用中難以規(guī)范[7-8]。為此，本院臨床藥師引入PDCA循環(huán)管理方法，對(duì)活血化瘀中藥注射劑的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理，旨在為促進(jìn)活血化瘀中藥注射劑在臨床上安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量專家戴明博士提出的科學(xué)的管理模式，包括四個(gè)部分：計(jì)劃(Plan，P)、實(shí)施(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)。通過這四個(gè)步驟進(jìn)行可持續(xù)向上的螺旋循環(huán)，可達(dá)到提高管理質(zhì)量的目的[9]。在醫(yī)院管理臨床合理用藥[10]、控制藥占比方面[11]，PDCA循環(huán)的管理模式能獲得持續(xù)的成效。

1 材料與方法

1.1一般資料監(jiān)測(cè)本院活血化瘀中藥注射劑臨床使用及不良反應(yīng)上報(bào)情況，隨機(jī)抽取本院2016年1—6月(干預(yù)前)使用活血化瘀中藥注射劑病例600份作為對(duì)照組、2017年1—6月(干預(yù)后)使用活血化瘀中藥注射劑病例600份作為實(shí)驗(yàn)組，評(píng)價(jià)干預(yù)前、后，活血化瘀中藥注射劑使用的診斷、使用藥物、用法用量、選用溶媒及溶媒量、用藥療程、聯(lián)合用藥情況等評(píng)價(jià)內(nèi)容。

1.2方法：PDCA循環(huán)過程

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan) 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取2016年上半年出院患者使用活血化瘀中藥注射劑的病例600份，用藥適應(yīng)性評(píng)價(jià)后，臨床用藥主要存在以下不合理情況：用藥適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、溶媒使用不適宜、用藥療程不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等情況。

分析本院臨床應(yīng)用中存在問題的原因：①尚無活血化瘀中藥注射劑使用的規(guī)范性文件和系統(tǒng)性指南；②開具活血化瘀中藥注射劑的醫(yī)師又大都為西醫(yī)，未能很好地辨證施治；③西醫(yī)對(duì)中成藥制劑的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)于中成藥制劑的成分、療程等方面安全意識(shí)較差。多種藥物含有同一成分未能引起重視，可能導(dǎo)致重復(fù)用藥；④擴(kuò)大活血化瘀中藥注射劑的適應(yīng)證、延長(zhǎng)療程、增加劑量等；⑤對(duì)于中藥注射劑溶媒的選擇比較隨意，未能嚴(yán)格按照藥品說明書要求選擇，常常憑經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣選用；⑥部分商家過度宣傳。

1.2.2 實(shí)施階段(Do) 針對(duì)臨床使用目標(biāo)藥物的現(xiàn)狀及存在問題，2016年下半年，本院采取以下改進(jìn)措施。

① 臨床藥師處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的持續(xù)干預(yù)。重視臨床用藥監(jiān)測(cè)，加大專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)力度，監(jiān)測(cè)活血化瘀中藥注射劑用量，對(duì)異常增量的品種實(shí)施點(diǎn)評(píng)，對(duì)于活血化瘀中藥注射劑臨床使用存在的問題，反饋到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門，加強(qiáng)活血化瘀中藥注射劑的臨床應(yīng)用管理。

② 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)活血化瘀中藥注射劑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及信息溝通。結(jié)合《處方管理辦法》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書，臨床藥師總結(jié)活血化瘀中藥注射劑的用藥注意事項(xiàng)，在臨床工作中逐個(gè)科室進(jìn)行培訓(xùn)、宣傳；將中藥注射液臨床合理使用的學(xué)習(xí)納入到低年資醫(yī)師培訓(xùn)課程中，不斷強(qiáng)化合理用藥意識(shí)；重視培訓(xùn)藥師活血化瘀中藥注射劑相關(guān)知識(shí)，統(tǒng)一臨床合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

③ 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。完善醫(yī)院藥品基本信息維護(hù)，設(shè)置藥物的溶媒及用法用量，醫(yī)師開具醫(yī)囑同時(shí)進(jìn)行用藥提示。設(shè)置藥物使用上限，對(duì)于超量使用及超療程使用情況，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)提醒，有利于合理使用藥品，節(jié)約醫(yī)療資源。

④ 發(fā)揮臨床藥師的作用。臨床藥師可以在病區(qū)查房、審核醫(yī)囑同時(shí)對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)反饋，有利于醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)電腦操作錯(cuò)誤或藥物使用不適宜之處，及時(shí)采納意見。臨床藥師結(jié)合反饋專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的同時(shí)可與醫(yī)師進(jìn)行溝通。

⑤ 改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療管理考核制度。對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行考核，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度考核，并公示考核結(jié)果及點(diǎn)評(píng)結(jié)果，建立醫(yī)務(wù)人員考核檔案，對(duì)持續(xù)出現(xiàn)用藥問題的醫(yī)師進(jìn)行約談、誡勉談話，必要時(shí)暫停處方權(quán)。

1.2.3 檢查階段(Check) 檢查階段主要開展一系列專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)反饋活血化瘀中藥注射劑在臨床使用的情況，使醫(yī)師能及時(shí)知曉用藥不合理情況，并及時(shí)調(diào)整用藥方案。為此，臨床藥師每月對(duì)使用活血化瘀中藥注射液的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；監(jiān)控活血化瘀中藥注射劑的臨床使用，對(duì)異常增量超預(yù)警的藥物實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)臨床使用合理性，并將各種點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋臨床醫(yī)師及管理部門。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、藥劑科聯(lián)合統(tǒng)計(jì)存在問題的醫(yī)師，對(duì)屢次出現(xiàn)不合理用藥的科室和個(gè)人給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，督促臨床醫(yī)師進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，采取院級(jí)、科級(jí)培訓(xùn)，在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)中加入合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)師的用藥安全、合理的意識(shí)。

1.2.4 處理階段(Action) 經(jīng)過為期半年的PDCA循環(huán)管理，通過臨床用藥監(jiān)控、點(diǎn)評(píng)、反饋、培訓(xùn)、完善獎(jiǎng)懲制度、持續(xù)改進(jìn)等措施，本院的醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)識(shí)到合理用藥的必要性，掌握活血化瘀中藥注射劑的使用注意事項(xiàng)，提高臨床合理用藥率。對(duì)一個(gè)PDCA循環(huán)尚未解決的用藥問題提出整改措施，并在下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決[12]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 判斷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1活血化瘀中藥注射劑臨床使用情況分析經(jīng)過PDCA循環(huán)管理，本院活血化瘀中藥注射劑臨床使用、金額比率有所下降，用藥療程明顯縮短，與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 干預(yù)前后本院住院患者活血化瘀中藥注射劑臨床使用情況

注：與干預(yù)前比較，1P<0.05

2.2干預(yù)前后住院患者住院費(fèi)用及藥占比分析干預(yù)前后出院患者活血化瘀中藥注射劑使用金額占治療藥物費(fèi)用的34.41%，PDCA管理干預(yù)后，本院住院患者藥物治療費(fèi)用中活血化瘀中藥注射劑使用金額顯著降低，平均占比為 25.37%，與干預(yù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3活血化瘀中藥注射劑干預(yù)效果分析PDCA循環(huán)干預(yù)管理前后均進(jìn)行活血化瘀中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，用藥適應(yīng)證、用法用量、溶媒選用、用藥療程、聯(lián)合用藥情況均有所好轉(zhuǎn)。干預(yù)前，活血化瘀中藥注射劑使用合理率為55.17%，PDCA管理干預(yù)后，活血化瘀中藥注射劑使用合理率達(dá)到88.67%，與干預(yù)前相比，臨床用藥合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4活血化瘀中藥注射劑不良反應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)2015年1—6月(干預(yù)前)、2017年1—6月(干預(yù)后)本院不良反應(yīng)情況(表2)。經(jīng)過PDCA循環(huán)干預(yù)，本院活血化瘀中藥注射劑所致ADR數(shù)量有所減少，在觀察期間內(nèi)上報(bào)ADR的藥物中，活血化瘀中藥注射劑占所有上報(bào)藥物的比例明顯降低，與干預(yù)前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表2 不良反應(yīng)上報(bào)情況(例)

注：與干預(yù)前比較，1P<0.05

3 討 論

活血化瘀中藥注射劑，是中藥現(xiàn)代化發(fā)展的結(jié)果，其具有生物利用度高、療效確切、作用迅速的特點(diǎn)，在老年患者中應(yīng)用廣泛。但老年患者常常伴隨多種慢性病，服用藥物品種過多，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、活血化瘀中藥口服劑型的患者比例較高，在住院治療過程中，使用活血化瘀中藥注射劑時(shí)應(yīng)充分考慮患者基礎(chǔ)用藥的品種及成分，避免同一味中藥的重復(fù)使用，并加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)活血過度而致出血傾向。臨床藥師通過處方點(diǎn)評(píng)了解活血化瘀中藥注射劑臨床使用存在不合理情況，采用PDCA管理方法對(duì)本院活血化瘀中藥注射劑進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

通過PDCA循環(huán)，加大藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)力度，提高臨床醫(yī)師合理用藥的意識(shí)。通過PDCA管理措施，體現(xiàn)臨床藥師的作用，對(duì)藥學(xué)知識(shí)的總結(jié)及培訓(xùn)，指定活血化瘀中藥注射劑臨床用藥手冊(cè)，大幅度減少不合理用藥現(xiàn)象。

通過PDCA循環(huán)，完善處方點(diǎn)評(píng)、干預(yù)、考核制度。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)公示，反饋到臨床，點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入臨床醫(yī)療質(zhì)量考核中，對(duì)醫(yī)師的警示談話及適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰等措施，有助于臨床合理用藥的管理，有助于強(qiáng)化臨床藥師實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)的工作效果，使處方點(diǎn)評(píng)不僅僅是停留在表面，而是連續(xù)的、有目的有重點(diǎn)的點(diǎn)評(píng)，監(jiān)測(cè)臨床用藥情況及持續(xù)改進(jìn)效果。

通過PDCA循環(huán)，能促進(jìn)臨床合理用藥。在臨床合理用藥管理方面，臨床藥師采用PDCA循環(huán)進(jìn)行用藥干預(yù)，在一定程度上降低住院患者藥物治療費(fèi)用，降低藥占比，減少相同成分的重復(fù)用藥、超說明書適應(yīng)證用藥、給藥劑量過大、療程過長(zhǎng)等不合理用藥情況，降低患者活血化瘀中藥注射劑使用費(fèi)用，減少該類藥物所致不良反應(yīng)的發(fā)生，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源不必要的浪費(fèi)。

綜上所述，活血化瘀中藥注射劑使用應(yīng)遵循中醫(yī)“辨證施治”的理論，應(yīng)盡量由中醫(yī)會(huì)診后使用，可避免這類藥物的濫用及不合理的聯(lián)合用藥。實(shí)施PDCA循環(huán)持續(xù)管理活血化瘀中藥注射劑在臨床的應(yīng)用，可提高臨床醫(yī)師對(duì)中成藥合理使用的意識(shí)，降低活血化瘀中藥注射劑的使用率。對(duì)仍然存在的不合理的用藥現(xiàn)象，將在后續(xù)的PDCA循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。