■ 陳立萍 戴真煜 滕錦楠 趙秋嫻 仇愛峰

綜合目標管理是加強醫(yī)院內(nèi)部管理的重要方式，越來越受到醫(yī)院管理者的重視[1]。內(nèi)部審核（以下簡稱“內(nèi)審”）是醫(yī)院管理者開展質(zhì)量管理的一個重要工具，通過模擬第三方檢查進行“過程質(zhì)控”，不斷促進醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進[2]。醫(yī)改背景下，醫(yī)院要從提高醫(yī)療服務質(zhì)量、加強成本管理、減輕患者負擔等角度出發(fā)，優(yōu)化綜合目標管理方案，從而推動醫(yī)院管理工作良性運行[3]。自2017年1月起，東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在以內(nèi)審機制為載體的綜合目標管理方案實施方面進行了有益嘗試，取得一定成效。

1 初始綜合目標管理方案

在醫(yī)院綜合目標管理模式逐步變革的今天，一套可持續(xù)、科學的綜合目標管理方案是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的強大動力[4]。我院于2008年1月將全院各臨床醫(yī)技科室、行政職能部門劃分為88個考核單元，開始啟動醫(yī)院綜合目標管理方案：（1）臨床醫(yī)技科室。將醫(yī)院的運行指標，如抗菌藥物使用率、基本藥物使用比例、平均住院日、藥占比、醫(yī)務性收入占比等，分解到各臨床醫(yī)技科室實施目標管理；成立行政、醫(yī)療、護理、財務、科教等考核小組，按照考核細則采取百分制計分方式對各臨床醫(yī)技科室進行月度及年度考核。（2）行政職能部門。由院級考核和臨床醫(yī)技科室評價兩方面內(nèi)容組成，采用百分制計分方式。院級考核方面，由考核辦制定各行政職能部門的工作質(zhì)量考核標準，每月由院辦公室對照標準進行實地考核。臨床醫(yī)技科室評價方面，利用院周會給臨床、醫(yī)技科室主任、護士長發(fā)放調(diào)查問卷，對各行政職能部門的工作情況評價打分。考核辦每月根據(jù)以上兩方面的成績，按照院級考核占70%、臨床醫(yī)技科室評價占30%的權(quán)重計算出各行政職能部門分值。該綜合目標考核方式缺乏對職能科室監(jiān)管效果的考核，但其系統(tǒng)化、標準化的設計為建立科學的管理機制奠定了基礎。

2 以內(nèi)審機制為載體的綜合目標管理方案

2016年5月，為了迎接江蘇省衛(wèi)生計生委進行的三甲醫(yī)院評審，我院建立了內(nèi)審機制。通過自愿報名與科室推薦相結(jié)合的方式在全院醫(yī)技、后勤、行政職能等部門遴選出職業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務水平、溝通能力較好的22名人員，組建了一支內(nèi)審員隊伍；7名管理經(jīng)驗相對豐富的內(nèi)審員參加國家級內(nèi)審員培訓后擔任內(nèi)審小組組長，制訂《內(nèi)審員管理制度》。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委專家組調(diào)研初評情況的反饋及醫(yī)院的實際情況制定內(nèi)審方案，以追蹤方法學模擬第三方評審，共進行了6次內(nèi)審，使醫(yī)院的核心質(zhì)量得到了明顯改善。2017年1月20日，我院被江蘇省衛(wèi)生計生委確認為三級甲等綜合醫(yī)院。為了鞏固創(chuàng)建成果、保證常態(tài)化管理、使內(nèi)審工作進一步推動醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進，我院嘗試將內(nèi)審機制融入到綜合目標管理中。根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱《標準細則》）的要求，修訂了職能部門及臨床醫(yī)技科室的綜合目標考核細則。

《職能部門綜合目標考核細則》分為3部分：A部分通過考核辦采用既有考核方法計分，分值為70分；B、C部分通過月度內(nèi)審檢查計分，根據(jù)各職能部門承擔的《標準細則》條款數(shù)量的多少，分為5個檔次，分別計55分、45分、40分、35分、30分。B部分主要由內(nèi)審員通過現(xiàn)場查看臺賬資料等方式檢查各行政職能科室日常工作的完成情況；C部分由內(nèi)審組根據(jù)《標準細則》的要求設計案例，隨機抽取部分臨床、醫(yī)技科室，通過追蹤法檢查各行政職能科室的督導效果。每項只要有一個科室在考核中不達標，承擔該項目督導責任的職能科室就不得分。

《臨床醫(yī)技科室綜合目標考核細則》則是在既有考核細則的基礎上，納入我院創(chuàng)三甲時上報至江蘇省衛(wèi)生計生委的自評報告中各條款的等級來設計，包含了《標準細則》中除自評報告中D條款和E條款以外的全部條款，仍采用百分制。職能部門運用該細則對臨床醫(yī)技科室進行月度考核。

新方案堅持以三級甲等綜合醫(yī)院的標準對全院職能及醫(yī)技臨床科室共88個考核單元進行綜合目標考核。對考核的頻次進行了調(diào)整，在原有月度＋年度考核的基礎上增加了季度考核；考核主體不僅僅是院部和行政職能部門，醫(yī)院內(nèi)審團隊以第三方的視角對職能部門和臨床醫(yī)技科室的各項工作指標進行督查，通過倒逼機制完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

3 以內(nèi)審機制為載體的綜合目標管理方案實施

方案建立后，我院內(nèi)審組以新修訂的醫(yī)院職能部門和臨床醫(yī)技科室的綜合目標考核細則為藍本，設計內(nèi)審追蹤案例，設定相應分值，對行政職能部門進行月度內(nèi)審，對全院88個考核單元進行季度內(nèi)審。

內(nèi)審員以患者的視角采用追蹤方法學進行內(nèi)審，通過訪談及查閱材料等方式了解職能部門是否完成對臨床醫(yī)技科室的督查計劃以及如何開展系統(tǒng)風險管理；以個案追蹤方式，實地查看一線工作人員以及各部門（科室）對標準要求的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；在追蹤過程中，內(nèi)審員實行交叉檢查，避免在本部門（科室）檢查，以討論形式與被查部門（科室）交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。

現(xiàn)場審核結(jié)束后，各內(nèi)審小組組長參加溝通會，找出共性問題，并對現(xiàn)場檢查不確定項進行集體討論，判定不合格項，并與被檢查科室負責人溝通、確認。內(nèi)審組完成內(nèi)審報告，內(nèi)容包括內(nèi)審范圍、不合格項及扣分依據(jù)、審核結(jié)論等，將內(nèi)審成績交至考核辦，同時將內(nèi)審報告反饋給被審核部門，督促相關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室進行原因分析，改進或完善相關(guān)管理體系。

4 成效與分析

4.1 行政職能部門實施成效與分析

我院建立以內(nèi)審機制為載體的綜合目標管理方案，安排臨床管理骨干檢查、評判職能部門的工作，不斷強化全員按規(guī)范做事的習慣，自覺進行自我質(zhì)控和相互質(zhì)控。此外，通過對臨床醫(yī)技科室的內(nèi)審檢查可以看出職能部門監(jiān)管的痕跡與成效，便于監(jiān)管模式的構(gòu)建[5-6]。2017年下半年，我院行政職能部門月度考核平均成績比上半年提高了3.00%，醫(yī)院第三方滿意度測評指標提高了1.21%，醫(yī)患糾紛與投訴發(fā)生率分別下降了0.04%和0.08%。以內(nèi)審機制為載體的行政職能部門綜合目標管理方案促進我院形成了良好的質(zhì)量管理文化。

4.2 臨床醫(yī)技科室實施成效與分析

以往臨床醫(yī)技科室的考核主要由職能部門按常規(guī)月度考核計分，由于督查部門與被查科室長期固定，可能存在偏袒及送“人情分”現(xiàn)象。而內(nèi)審是模擬第三方檢查，采用交叉檢查策略，公平公正、實事求是地幫助科室發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題?？己宿k將內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定扣分，科室負責人及員工也會意識到自身肩負的責任，能夠高度重視月度考核及內(nèi)審工作，從而推動自身加強科室管理工作，有效提升了部分醫(yī)療質(zhì)量核心指標。與2017年上半年相比，2017年下半年臨床科室的藥占比下降了0.32%，抗菌藥使用率下降了0.96%，醫(yī)務性收入占比提高了0.07%，但平均住院日和醫(yī)用耗材占比的改善幅度不明顯。因此，內(nèi)審組將督促相應職能部門加強該2項指標的監(jiān)管。

5 思考與建議

我院以內(nèi)審機制為載體的綜合目標管理方案仍有不完善的地方，比如職能部門和臨床醫(yī)技科室的綜合目標管理考核細則中存在欠合理的審核項；內(nèi)審是模擬第三方檢查，客觀上存在外行查內(nèi)行的現(xiàn)象，而且內(nèi)審員隊伍也比較年輕，未完全掌握質(zhì)量管理體系的審核程序、技巧和方法，導致檢查的結(jié)果有時發(fā)生偏差。針對上述問題，我院將持續(xù)改進，收集建議，每年修訂職能部門和臨床醫(yī)技科室的綜合目標管理考核細則；強化內(nèi)審員管理與培訓，對內(nèi)審工作缺乏積極性且不負責的內(nèi)審員，取消其資格；對有積極性但能力需提高的內(nèi)審員，給予更多的培訓機會。內(nèi)審員除本專業(yè)外，還要選擇第二專業(yè)，能夠進行跨專業(yè)審核，不斷滿足新形勢下質(zhì)量考評工作的要求。