■ 華 昊 張文硯 張 燕

床位是醫(yī)院重要的衛(wèi)生資源，是醫(yī)院收治患者的基礎(chǔ)設(shè)施，也是確定醫(yī)院人員編制、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備等的主要依據(jù)[1]。合理的床位配置能避免造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，對提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益具有促進(jìn)作用[2]。隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入，床位效率也成為了備受醫(yī)院管理者關(guān)注的核心問題[3]，床位利用效率受到國家政策、醫(yī)院管理人員行為、患者結(jié)構(gòu)等多方面因素的影響[4]。在現(xiàn)有規(guī)模、床位數(shù)固定的情況下，提高床位利用率是優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高運(yùn)行效率的重要手段，可以一定程度上緩解患者看病難、住院難的現(xiàn)狀。

北京清華長庚醫(yī)院作為北京市首家實(shí)行醫(yī)管分工合治的綜合性公立醫(yī)院，初創(chuàng)期恰逢2015-2017年改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的第一階段，醫(yī)院堅(jiān)持從自身實(shí)際出發(fā)，把“以患者為中心”作為醫(yī)院運(yùn)營模式、管理體制及制度流程設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。認(rèn)真落實(shí)改善住院服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)住院全程服務(wù)等各項(xiàng)內(nèi)容，歷經(jīng)3年的發(fā)展，現(xiàn)已初見成效。

1 全院床位統(tǒng)一運(yùn)用，提高床位使用率

床位管理應(yīng)以“以患者為中心”作為基本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，加強(qiáng)床位管理對提高診療水平、確保醫(yī)療安全、改善服務(wù)流程、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、滿足患者需求、提高整體服務(wù)質(zhì)量均至關(guān)重要[5]。北京清華長庚醫(yī)院自開業(yè)初期至今持續(xù)積極探索創(chuàng)新床位管理模式，在加強(qiáng)床位管理方面展開了大量實(shí)踐工作。

1.1 床位資源配置管理的前置條件

1.1.1 病房管理委員會(huì)設(shè)置。北京清華長庚醫(yī)院各委員會(huì)是依據(jù)醫(yī)院各類工作職能就同類型議程開展研討、協(xié)商和決議的全院性跨部門組織，是根據(jù)醫(yī)院理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，為充分發(fā)揮專業(yè)幕僚團(tuán)隊(duì)作用而設(shè)置。病房管理委員會(huì)設(shè)主席、副主席各一名，委員若干，執(zhí)行秘書一名。主席、副主席均從全院Attending醫(yī)師中遴選，委員由主席依各科部主任提名的所有住院相關(guān)科室醫(yī)師代表組成，執(zhí)行秘書由醫(yī)政組住院管理相關(guān)工作人員擔(dān)任。

病房管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，共同研擬病房管理作業(yè)制度及推動(dòng)住院相關(guān)流程及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善等工作。會(huì)議前由執(zhí)行秘書整理近期全院床位使用情況、各專科住院服務(wù)指標(biāo)等數(shù)據(jù)于委員會(huì)通報(bào)，以督促各科檢討改善。同時(shí)將近期住院相關(guān)重要工作做重點(diǎn)宣導(dǎo)，就目前運(yùn)行中需改善提升的事項(xiàng)提報(bào)以供委員討論，會(huì)上形成決議后全院公告執(zhí)行。

1.1.2 床位配置原則。醫(yī)院床位管理部門為醫(yī)政組，醫(yī)政組每年應(yīng)定期依據(jù)各專科主治醫(yī)師人數(shù)、既往床位使用情況、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、經(jīng)營損益、未來經(jīng)營目標(biāo)與外在環(huán)境預(yù)測等因素，檢討各科的合理配置病床數(shù)，并通過醫(yī)院病房管理委員會(huì)審議核準(zhǔn)后，予以配置一定的數(shù)量并核定本位區(qū)區(qū)域并錄入住出院信息系統(tǒng)建檔。

同時(shí)，醫(yī)政組每季度也會(huì)參考各科占床數(shù)、等床人數(shù)及相關(guān)信息，了解各科病床的使用情形。如發(fā)現(xiàn)重大異?；蚋骺拼参恍枨笠蚣竟?jié)性或其他短暫性因素產(chǎn)生變化時(shí)，醫(yī)政組將提出調(diào)整方案經(jīng)病房管理委員會(huì)審議核準(zhǔn)后機(jī)動(dòng)性調(diào)整各科配床數(shù)，以提高病床運(yùn)用效率。

1.1.3 床位調(diào)配原則。各?？圃诖参慌渲脮r(shí)即設(shè)定本位區(qū)及順位區(qū)。本位區(qū)是每個(gè)?？坪灤矔r(shí)的第一優(yōu)先區(qū)域，是醫(yī)院建院初期依各類醫(yī)療中心建制及?？葡嘟缘仍跇求w設(shè)計(jì)時(shí)已考量專科空間、設(shè)備、動(dòng)線等因素規(guī)劃建造的病房區(qū)。每個(gè)專科除了設(shè)定本位區(qū)外均配置順位區(qū)，順位區(qū)的設(shè)置主要考慮因素為?？谱o(hù)理照護(hù)、手術(shù)切口及病房潔凈度及距離等因素。該?？票疚粎^(qū)滿床后即可依排定的順位區(qū)在有空床的情況下簽入順位區(qū)。如耳鼻喉科順位區(qū)為眼科病區(qū)，肝膽外科的順位區(qū)為胃腸外科等。

1.1.4 信息系統(tǒng)支持。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中設(shè)置獨(dú)立的住出院模塊，主要功能為住出院辦理、患者及床位信息查詢、各類住院相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表、床位建檔及配置等。全院醫(yī)護(hù)及行政人員均可申請不同使用權(quán)限通過該系統(tǒng)查詢患者信息及床位信息等。各科本位區(qū)床位數(shù)、當(dāng)前使用床位數(shù)、等床患者數(shù)及是否有順位區(qū)可用床位等信息均完全透明，住出院辦理人員簽床有據(jù)可循，公平公正。

1.2 床位資源動(dòng)態(tài)調(diào)配及持續(xù)改進(jìn)

全院床位由住院中心統(tǒng)一調(diào)配。

患者持入院通知單至住院中心柜臺(tái)辦理入院手續(xù)時(shí)，醫(yī)事人員依醫(yī)院住出院管理制度中的簽床原則進(jìn)行床位安排并協(xié)助辦理住院相關(guān)手續(xù)?；颊咭院炞∮谠搶？扑鶎俚谋疚粎^(qū)病房為原則，如該區(qū)病房額滿，則應(yīng)于醫(yī)院規(guī)定時(shí)間后，安排入住依本院核定的具有?？普兆o(hù)相近性的順位區(qū)病房。

1.2.1 制定簽床原則。簽床原則以臨床需求為設(shè)定依據(jù)，優(yōu)先順序依次是擬轉(zhuǎn)出加護(hù)病房患者；急診轉(zhuǎn)住院患者；日間病房術(shù)后因特殊原因無法24小時(shí)內(nèi)出院，需轉(zhuǎn)入普通病房患者；借住其他科病房擬轉(zhuǎn)回本科病房者；預(yù)約住院患者；當(dāng)日門診轉(zhuǎn)住院患者。同時(shí)，簽床順位設(shè)置要綜合考慮內(nèi)外婦兒各科系患者群體、病種的差異、各科系內(nèi)部患者病情嚴(yán)重度、手術(shù)切口及病房潔凈度需求等因素。

在全院床位統(tǒng)一調(diào)配及順位簽床的運(yùn)行過程中，也存在部分?？票疚粎^(qū)無床時(shí)簽至了其他科的順位區(qū)病房，但本位區(qū)有床時(shí)仍收新患者，而并未將借住在其他科病房的患者轉(zhuǎn)回的情況。針對上述情況，醫(yī)院也通過病房管理委員會(huì)開會(huì)討論，決議本位區(qū)有床時(shí)需優(yōu)先將借住在他科病房的患者轉(zhuǎn)回，醫(yī)政組負(fù)責(zé)完善簽床原則，修訂制度后全院遵照執(zhí)行并監(jiān)督追蹤。

1.2.2 跨科簽床限制機(jī)制。合理調(diào)配床位資源，最大限度地提升全院床位使用率，使各病區(qū)床位使用率均維持在較高的水平，同時(shí)減輕各科醫(yī)師床位安排的事務(wù)壓力。但并不意味一味追求床位使用率，醫(yī)政組每月會(huì)監(jiān)控各?？拼参恢苻D(zhuǎn)次數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo)，對于指標(biāo)異常的科室將限制該專科跨區(qū)簽床，以發(fā)揮床位管理指揮棒的作用。提升床位使用效率，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)始終是醫(yī)院管理中的重中之重。

1.3 不斷優(yōu)化住院服務(wù)流程，有效改善患者就醫(yī)體驗(yàn)

目前我國各大知名醫(yī)院床位供求矛盾較大，患者入院難、候床時(shí)間過長、入院手續(xù)繁瑣等問題尤其突出，在一定程度上影響了對患者所患疾病的治療[6]。北京清華長庚醫(yī)院借鑒我國臺(tái)灣長庚醫(yī)院住院特色服務(wù)模式，同時(shí)不斷致力于將臺(tái)灣地區(qū)特色在地化，努力提升北京地區(qū)患者就醫(yī)感受。

1.3.1 入院手續(xù)預(yù)約辦理?；颊叱轴t(yī)師在門診開立的入院通知單至住院中心辦理入院手續(xù)。因床位資源由住院中心統(tǒng)一調(diào)配、彈性調(diào)度，床位信息公開透明、信息系統(tǒng)可實(shí)時(shí)查詢，為患者提供更加安心、有計(jì)劃的住院服務(wù)。

1.3.2 住院中心一站式服務(wù)。本院在樓體設(shè)計(jì)階段即規(guī)劃設(shè)置了住院中心，工作人員包含醫(yī)事人員、護(hù)理人員及轉(zhuǎn)運(yùn)人員，主要協(xié)助患者完成住院手續(xù)辦理、入院常規(guī)檢查，住院中費(fèi)用暫繳，出院費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)。醫(yī)師為患者開立入院通知單的同時(shí)，為患者開立相應(yīng)的入院常規(guī)檢查，患者至住院中心辦理入院手續(xù)后，接續(xù)于住院中心一站式完成采血、留尿、量血壓和心電圖等常規(guī)檢查，并由轉(zhuǎn)運(yùn)人員引導(dǎo)至病房，免除患者來回奔波之苦，計(jì)劃性安排診療，縮短住院時(shí)間。

1.3.3 住院中病房特色服務(wù)。在醫(yī)管分工合作模式下，醫(yī)生只負(fù)責(zé)病患的診療，而全責(zé)照護(hù)的護(hù)理作業(yè)模式下，護(hù)理人員僅需專心照護(hù)病患，故北京清華長庚醫(yī)院設(shè)置了病房醫(yī)事管理員這一崗位，分布在各個(gè)病區(qū)，全面負(fù)責(zé)患者賬項(xiàng)管理、會(huì)診聯(lián)絡(luò)、檢查排程、醫(yī)保審核、出院結(jié)算等住院全流程中的行政事務(wù)。病房醫(yī)事管理員的崗位職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師及護(hù)理人員完成大部分日常行政作業(yè)，將醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間還給患者，緩解其行政事務(wù)壓力，將更多的精力投放至臨床工作中，同時(shí)為患者提供住院中所有力所能及的溫馨服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，體現(xiàn)了“醫(yī)管分工合治”運(yùn)行模式的優(yōu)勢。

在當(dāng)前各醫(yī)院不斷應(yīng)用自助化服務(wù)來提高作業(yè)效率、減少作業(yè)人力成本的趨勢下，北京清華長庚醫(yī)院也大力推行住院相關(guān)作業(yè)的自助化服務(wù)，于每個(gè)病房區(qū)設(shè)立一臺(tái)自助服務(wù)機(jī)，實(shí)現(xiàn)病患查詢門診出診信息、本次住院每日費(fèi)用信息、住院押金繳款等自助化服務(wù)。2018年度醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)住院全流程自助化服務(wù)的程度，通過微信公眾號實(shí)現(xiàn)病患住院登記、通知住院、繳納押金、住院費(fèi)用明細(xì)查詢等住院作業(yè)自助化。

1.3.4 出院手續(xù)多渠道辦理。為切實(shí)落實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃中提出的“做好入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時(shí)間預(yù)約安排，減少患者等候?！贬t(yī)院在住院患者不斷增長的情況下持續(xù)改進(jìn)出院流程，縮短患者出院辦理時(shí)間。

2017年8月，為緩解出院辦理過程中患者需兩次臨柜排隊(duì)，高峰時(shí)段患者在住院中心的等候時(shí)間較長的情況，醫(yī)院再次改進(jìn)出院手續(xù)辦理流程。經(jīng)過多次討論及長期籌備，形成自費(fèi)患者病房區(qū)一站式出院結(jié)算的工作流程，由病房醫(yī)事管理員在各病區(qū)辦理完病歷復(fù)印郵寄等出院手續(xù)后，一并結(jié)算打印住院發(fā)票，減少患者至少一次的排隊(duì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，自病房區(qū)一站式結(jié)算業(yè)務(wù)上線以來，已實(shí)現(xiàn)所有非醫(yī)保患者出院一站式結(jié)算，合計(jì)約7 969人次，占所有出院病患的50%。

目前，北京市各大醫(yī)院醫(yī)保患者出院后均需押卡3個(gè)工作日用于住院費(fèi)用的審核，導(dǎo)致患者出院后需再次返院才能結(jié)算住院費(fèi)用取回醫(yī)?？āａ槍υ摤F(xiàn)狀，北京清華長庚醫(yī)院積極探索住院中由病房醫(yī)事管理員實(shí)時(shí)審核醫(yī)保患者住院費(fèi)用的服務(wù)模式，患者出院時(shí)即可在護(hù)理站實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，無需等待3個(gè)工作日后再次返院結(jié)算取卡。目前北京清華長庚醫(yī)院正以部分?？茷樵圏c(diǎn)實(shí)行住院中審核實(shí)時(shí)結(jié)算，已有2 000余名患者實(shí)現(xiàn)出院費(fèi)用一站式結(jié)算。此項(xiàng)流程改善極大地提升了醫(yī)院住院患者的就醫(yī)滿意度，預(yù)計(jì)2018年內(nèi)將在全院推行此項(xiàng)舉措，為全院住院患者帶來更多便利。

2 討論

北京清華長庚醫(yī)院作為北京市率先推行全院床位資源統(tǒng)一調(diào)配管理的醫(yī)院，運(yùn)行3年來，醫(yī)院流程優(yōu)化的同時(shí)仍存在諸多待完善之處，需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。

2.1 傳統(tǒng)床位管理模式存在的問題

傳統(tǒng)床位管理模式一般是指床位由各科室獨(dú)立分散管理，各科收治原則及標(biāo)準(zhǔn)不一，影響患者住院滿意度。同時(shí)由于各科分散管理，也導(dǎo)致由于科室或醫(yī)師個(gè)人因素導(dǎo)致一定時(shí)期內(nèi)全院床位利用不足，床位閑置，影響醫(yī)院整體服務(wù)效率及經(jīng)濟(jì)效益。

2.2 實(shí)行床位統(tǒng)一管理模式的關(guān)鍵因素

醫(yī)院需設(shè)置如住院服務(wù)中心或床位管理中心等機(jī)構(gòu)以發(fā)揮床位統(tǒng)籌管理的作業(yè)機(jī)能。各臨床科室從科主任到科內(nèi)醫(yī)師都需對床位統(tǒng)一管理模式達(dá)成高度共識(shí)，強(qiáng)烈認(rèn)同這種新型的管理理念。當(dāng)患者存在跨科收治時(shí)醫(yī)師可以去除以往固化思維，高度配合臨床跨科查房等工作，同時(shí)發(fā)揮各科室間的互幫互助。另因床位統(tǒng)一調(diào)配可能導(dǎo)致一個(gè)病區(qū)的護(hù)理人員需同時(shí)照顧多科患者，照護(hù)上存在一定的?？撇町愋?，這也對護(hù)理人員有了更高的要求，需不斷提升多科照護(hù)的能力以確保為患者提供更完善的臨床服務(wù)。

3 小結(jié)

北京清華長庚醫(yī)院開業(yè)至今持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)流程，提升住院服務(wù)效率，從2014年底開展住院服務(wù)至今，床位使用率從55%提升至90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)也從17次/年提升至30次/年。在2017年北京市醫(yī)管局患者滿意度評價(jià)總報(bào)告中住院患者滿意度得分95.028分，在北京市屬22所醫(yī)院中總分排名第3，其中住院條目 9（辦理入院和出院手續(xù)便捷）得分4.743分，排名第一。

2018年1月，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥局制定了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》，北京清華長庚醫(yī)院也將在第2輪改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃推進(jìn)落實(shí)中繼續(xù)堅(jiān)持以“患者為中心”的理念，通過醫(yī)管分工合治的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，專業(yè)化醫(yī)療與職業(yè)化管理的有機(jī)結(jié)合，不斷探索創(chuàng)新服務(wù)模式，大力提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與運(yùn)營管理效率，全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)部署，按照黨中央、國務(wù)院提出的“穩(wěn)步推進(jìn)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的要求，總結(jié)推廣2015-2017年改善醫(yī)療服務(wù)有效做法，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。