■ 鄧 璐 魯春桃 胡銀環(huán) 謝金柱

安全是人類最基本的需要，對(duì)于身患疾病的患者來(lái)說(shuō)，安全更為重要。自1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表了《孰能無(wú)錯(cuò)，構(gòu)建更為安全的衛(wèi)生保健體系》報(bào)告后，患者安全逐漸成為學(xué)術(shù)組織、公眾媒體關(guān)注的焦點(diǎn)。當(dāng)前患者安全的研究多關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患者安全，而患者居家的安全問(wèn)題則研究較少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分患者出院后直接回家進(jìn)行康復(fù)，以家庭為單位的基礎(chǔ)照護(hù)成為居家照護(hù)的主要方式[1]。而家庭被認(rèn)為是一個(gè)重要的高風(fēng)險(xiǎn)“過(guò)渡地帶”[2]，家庭環(huán)境對(duì)于患者安全起著較大的影響[3]。最新發(fā)布的國(guó)際患者安全目標(biāo)中，針對(duì)患者居家護(hù)理提出了相應(yīng)的患者安全目標(biāo)[4]，患者居家安全也成為亟待考慮的問(wèn)題。

1 患者居家安全概念

安全是指沒(méi)有受到威脅，沒(méi)有危險(xiǎn)、危害、損失。患者安全是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害降低到可接受的最低限的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程[5]。而“患者居家安全”是將院內(nèi)患者安全向家庭患者安全延伸，與院內(nèi)患者安全比較而言，患者居家安全是指那些在出院后選擇回家康復(fù)的患者，或患有慢性病在家護(hù)理的患者。在家接受康復(fù)護(hù)理時(shí)將不必要的傷害降到最低的過(guò)程，這些傷害包括外在環(huán)境的傷害、護(hù)理的傷害以及社會(huì)等多方面的傷害。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患者安全相比，患者居家安全護(hù)理涉及的人員更多，護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性上差異較大，且住宅在設(shè)計(jì)上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較大的差異，造成患者安全問(wèn)題的外在因素更多，同時(shí)完善的安全事件預(yù)防和處理系統(tǒng)的缺乏，患者本身的脆弱性，導(dǎo)致患者在家庭條件下的安全問(wèn)題更為復(fù)雜。

2 患者居家安全背景

2.1 人口老齡化，老年患者居家護(hù)理意愿更強(qiáng)

當(dāng)前人口老齡化在各國(guó)普遍加劇，老齡人口比重在不斷加重。到2030年,美國(guó)老齡人口將超過(guò)20%[6]。截止到2016年，我國(guó)老齡人口已經(jīng)超過(guò)2億，其中60%以上老年人患有心腦血管、代謝等2種以上慢性疾病，大量失能、半失能空巢老人需要居家醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[7]?；疾〉睦夏耆烁敢饩幼≡诩依?，患者及其家屬通常更傾向于在家接受護(hù)理或在家恢復(fù)，更安靜的環(huán)境可以保證更好的睡眠質(zhì)量以及更少醫(yī)院感染的威脅，居家照護(hù)作為傳統(tǒng)的照護(hù)模式逐漸被許多國(guó)家和地區(qū)所采用。

2.2 居家護(hù)理費(fèi)用低，節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)規(guī)定，可以償付包括護(hù)理身體等家庭護(hù)理服務(wù)以及病人短期護(hù)理的用品和設(shè)備[8]。2016年，國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。該項(xiàng)制度可為參保的患者提供社區(qū)居家照護(hù)，由護(hù)理人員為居家的參保老人上門提供照護(hù)服務(wù)，并按規(guī)定結(jié)算護(hù)理費(fèi)用，減輕了居家患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外對(duì)那些有慢性病的患者來(lái)說(shuō)，慢性病的病程長(zhǎng)、藥品負(fù)擔(dān)重，患者及其家屬發(fā)現(xiàn)居家護(hù)理比在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或護(hù)理院獲得的長(zhǎng)期護(hù)理更能負(fù)擔(dān)，對(duì)于居家護(hù)理的依賴也將會(huì)越來(lái)越多。

2.3 移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，為居家照護(hù)提供技術(shù)支持

研究表明，技術(shù)增加了患者在家療養(yǎng)的時(shí)間以及保證了患者的安全感[9]，遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展迅速為居家照護(hù)提供了更好的技術(shù)支撐。投資于家庭護(hù)理相關(guān)的技術(shù)已經(jīng)在2016年超過(guò)2億美元[10]，優(yōu)質(zhì)居家護(hù)理的需求刺激了相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)、貼心醫(yī)生等移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用也推出醫(yī)護(hù)上門服務(wù)，為患者居家護(hù)理的實(shí)現(xiàn)提供保證，患者在必要的時(shí)候可以通過(guò)便捷的應(yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)診療，進(jìn)一步促進(jìn)了患者居家康復(fù)得以實(shí)現(xiàn)。但對(duì)于患者居家中的安全問(wèn)題仍缺乏進(jìn)一步的了解。

3 患者居家安全現(xiàn)狀

3.1 患者居家安全問(wèn)題多發(fā)于老年人及慢性病患者

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)接受居家護(hù)理的人大多是身體較弱者和老年人，70%的居家護(hù)理患者年齡超過(guò)65歲，17%的患者年齡在85歲以上，一大部分患者有多種慢性病。老年患者對(duì)于護(hù)理的需求更大且周期更長(zhǎng)，發(fā)生患者安全事件的可能性也就越大。另外老年患者的照護(hù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者心理也會(huì)有相應(yīng)的變化，其對(duì)于患者安全也會(huì)產(chǎn)生影響。研究顯示，目前我國(guó)老年癡呆患者大多選擇在家中由家屬照護(hù)者陪護(hù)，而大多數(shù)的家屬由于對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和一些基本護(hù)理知識(shí)的缺乏，致使許多老年癡呆患者出現(xiàn)安全意外，給患者及其家庭造成了更大的傷害和負(fù)擔(dān)。

3.2 患者居家安全問(wèn)題及不良事件多發(fā)且多元化

最新的一項(xiàng)調(diào)查顯示，近1年加拿大居家護(hù)理患者經(jīng)歷過(guò)不良事件的比率達(dá)到10%～13%[11]。美國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1/3的居家護(hù)理患者有過(guò)至少一次的外傷，超過(guò)一半的患者有過(guò)壓瘡，跌倒造成的傷害是家庭保健中最常發(fā)生的不良事件之一，是導(dǎo)致居家患者受傷甚至死亡的主要原因[12]。

多種藥物和潛在不適當(dāng)藥物的使用是導(dǎo)致居家安全問(wèn)題的關(guān)鍵因素[13]，用藥錯(cuò)誤出現(xiàn)在70%的居家護(hù)理患者身上[6]，這一比率對(duì)于那些患有慢性病且經(jīng)常住院的患者會(huì)更高[14]，居家環(huán)境中其他與藥品相關(guān)的安全問(wèn)題還包括不合適的劑量，藥品順序、名稱的混淆，以及安全的存儲(chǔ)藥物也是居家環(huán)境下需要考慮的問(wèn)題。此外家庭經(jīng)濟(jì)、用藥依從性問(wèn)題對(duì)患者的安全也造成極大的影響。

家庭環(huán)境下藥品之外的隱患主要包括臺(tái)階無(wú)扶手、日常用品的擺放、地面濕滑、有門階等活動(dòng)障礙物、房間設(shè)施不適宜等[15]，而對(duì)于安全事件的預(yù)防和處理缺乏相應(yīng)的措施，這也導(dǎo)致家庭背景下安全問(wèn)題將會(huì)以更復(fù)雜的形式出現(xiàn)。當(dāng)前中國(guó)患者居家安全的問(wèn)題包括跌倒、墜床、傷人或自傷、誤食或食物梗阻、走失、燙傷等問(wèn)題[16]。

3.3 照護(hù)者角色多樣化

醫(yī)院環(huán)境下，專業(yè)醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生、護(hù)士以及專業(yè)技術(shù)人員的貢獻(xiàn)是患者安全的保證。而居家環(huán)境下的患者安全，照護(hù)者的角色不確定性較大，參與患者照護(hù)的人員則有多樣的選擇，可能是患者的家屬、朋友、鄰居或者是志愿者，也可能是具有專門醫(yī)學(xué)知識(shí)，為其提供專業(yè)服務(wù)的醫(yī)技人員，也可能是在生活上以及專業(yè)護(hù)理上都能提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)看護(hù)人員。參與患者居家護(hù)理的人員越多，其中存在的不安全因素也就越多，不同照護(hù)者之間的護(hù)理差異，溝通與交流問(wèn)題等都會(huì)對(duì)患者安全產(chǎn)生影響。

4 患者居家安全未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

4.1 患者居家安全不良事件的分類與上報(bào)

居家不良事件多發(fā)，但由于沒(méi)有專業(yè)的劃分，因此在居家患者不良事件的上報(bào)方面，既缺乏統(tǒng)一的分類也沒(méi)有專門的系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。Doran等[17]采用德?tīng)柗品ㄗR(shí)別了加拿大居家護(hù)理中嚴(yán)重且需要報(bào)告的事件，最后確定與患者服務(wù)計(jì)劃有關(guān)的嚴(yán)重?fù)p傷、因用藥導(dǎo)致的急診或入院、導(dǎo)管部位感染以及護(hù)理相關(guān)的嚴(yán)重?fù)p傷這4大類為需要報(bào)告的不良事件。Lang等[18]將患者居家安全問(wèn)題分為居家環(huán)境、護(hù)理、社會(huì)以及功能性患者居家安全問(wèn)題，獲得普遍的認(rèn)可。我國(guó)對(duì)于患者居家安全尚未見(jiàn)統(tǒng)一的劃分，可以依據(jù)中國(guó)的國(guó)情在此基礎(chǔ)上進(jìn)行借鑒，將我國(guó)患者居家安全問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的劃分。

在居家安全事件的上報(bào)問(wèn)題上，美國(guó)為監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量而建立了居家護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)，但尚未發(fā)現(xiàn)專門針對(duì)患者居家安全事件的評(píng)估及上報(bào)系統(tǒng)[19]。由于醫(yī)院背景下患者安全問(wèn)題可以依托醫(yī)院自身的系統(tǒng)進(jìn)行事件上報(bào)和解決，而家庭的分散以及系統(tǒng)缺乏，無(wú)法進(jìn)行及時(shí)和自愿地上報(bào)。結(jié)合當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約制度，以社區(qū)為背景，家庭醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和上報(bào)，呼吁患者參與自身患者安全的建設(shè)中，主動(dòng)向醫(yī)生告知發(fā)生的居家安全事件，而農(nóng)村地區(qū)，則需要鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)揮更大的作用，將安全問(wèn)題進(jìn)行整理和上報(bào)。

4.2 照護(hù)者服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

醫(yī)院背景下護(hù)理工作有規(guī)范的操作要求，醫(yī)務(wù)人員都是經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的考核和培訓(xùn)，因此患者在院內(nèi)的護(hù)理不存在異質(zhì)性。而居家環(huán)境下的護(hù)理操作因提供護(hù)理服務(wù)的群體大多是非專業(yè)化人員，對(duì)于統(tǒng)一的操作缺乏規(guī)范的定義，對(duì)患者居家安全就會(huì)產(chǎn)生影響。因此要對(duì)提供服務(wù)的人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。我國(guó)進(jìn)行居家照護(hù)的多為患者家屬，當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約制度建立，因此要發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生在開(kāi)展問(wèn)診的同時(shí)開(kāi)展教學(xué)服務(wù)，為那些需要學(xué)習(xí)的照護(hù)者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，改善患者居家安全問(wèn)題[20]，同時(shí)要鼓勵(lì)服務(wù)提供者之間的交流與溝通，確保在不同照護(hù)者之間必要信息得以傳遞。

4.3 患者居家安全的監(jiān)測(cè)和評(píng)估

住宅條件下的安全問(wèn)題因缺乏系統(tǒng)而全面的監(jiān)測(cè)更為復(fù)雜。歐美國(guó)家用于評(píng)價(jià)居家護(hù)理質(zhì)量比較流行的指標(biāo)主要是基于最小數(shù)據(jù)集的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（home care quality indicators，HC-QIs）[21]。而針對(duì)患者居家安全全方位質(zhì)量監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)尚未形成，因此很有必要形成一套系統(tǒng)的居家安全監(jiān)控系統(tǒng)和質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)，確?；颊呔蛹野踩?。Gershon等[22]研發(fā)了家庭安全核對(duì)表，將家庭中的危害分為跌倒、火災(zāi)或電器危害、生物或不衛(wèi)生的危害、其他雜項(xiàng)的危害，以及化學(xué)的危害。徐敏佳等[23]針對(duì)農(nóng)村高血壓患者也開(kāi)發(fā)了居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷。黃雷等[24]在我國(guó)患者安全目標(biāo)的基礎(chǔ)上構(gòu)建了社區(qū)家庭病床患者安全的指標(biāo)體系。

因此對(duì)于患者獲得的照護(hù)應(yīng)形成一套完善的質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，包括對(duì)照護(hù)服務(wù)的考核以及監(jiān)督。其次社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與患者簽約時(shí)，也可為患者提供居家安全危險(xiǎn)因素檢核服務(wù)，而首要需要做的就是制定患者居家安全檢核工具。針對(duì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的患者安全測(cè)評(píng)工具已經(jīng)發(fā)展較成熟，且在廣泛的使用。因此針對(duì)患者居家安全相應(yīng)的測(cè)評(píng)工具也應(yīng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者造成二次傷害的危險(xiǎn)因素，從而采取更具針對(duì)性和具體的改進(jìn)措施。

5 小結(jié)

安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心?；颊甙踩恢笔轻t(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)，由此延伸出的患者居家安全也尤為重要?；颊呔蛹野踩靡员ＷC對(duì)于減少重復(fù)入院、降低患者醫(yī)療費(fèi)用等都有重要的意義。當(dāng)前我國(guó)“長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度”“家庭醫(yī)生簽約制度”等規(guī)章制度的出臺(tái)為患者實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)提供經(jīng)濟(jì)和人力保障，但住宅的本質(zhì)功能是提供居住，居家護(hù)理中的不安全因素較多，對(duì)患者安全仍造成極大的威脅，不利于患者的康復(fù)潛在因素仍較多。未來(lái)要更加關(guān)注測(cè)量患者居家安全，針對(duì)性地開(kāi)發(fā)測(cè)評(píng)工具，考核患者的居家環(huán)境，對(duì)患者獲得的居家護(hù)理進(jìn)行考核，同時(shí)落實(shí)轉(zhuǎn)診制度，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”應(yīng)形成一套完整的體系，確?；颊叱鲈汉笤诩铱祻?fù)的安全性。同時(shí)可以利用當(dāng)前發(fā)達(dá)的信息技術(shù)，以網(wǎng)絡(luò)為支撐，將醫(yī)務(wù)人員、患者、照護(hù)人員聯(lián)系起來(lái)，在出現(xiàn)安全問(wèn)題時(shí)能有相應(yīng)的應(yīng)急措施和方案，減少患者居家傷害，保證患者最大的健康產(chǎn)出。