■ 許可心 萬(wàn) 昊 魏俊麗 趙冠宏

我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致醫(yī)療資源分布不均和人口頻繁流動(dòng)，同時(shí)，隨著近些年經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人民對(duì)健康需求的不斷增加，異地就醫(yī)日益增多[1]。為了保障醫(yī)保基金的安全和參保人異地就醫(yī)的利益，我國(guó)大部分地區(qū)對(duì)跨省市就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付全部的醫(yī)療費(fèi)用，再回到參保地進(jìn)行手工報(bào)銷[2]。此種方式報(bào)銷等待時(shí)間長(zhǎng)，患者需要墊付較多的醫(yī)療費(fèi)用，增加其就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，而且由于醫(yī)保系統(tǒng)未進(jìn)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)?；鸬陌踩赡軙?huì)受到威脅。針對(duì)此種情況，2016年12月，國(guó)家人社部和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》指出，要在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并且明確了完成此項(xiàng)任務(wù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、配套信息平臺(tái)的建設(shè)以及異地就醫(yī)資金的管理方法和工作要求等。北京市人社局和醫(yī)保中心積極響應(yīng)國(guó)家人社部的要求，制定并完善相關(guān)的配套政策，對(duì)北京市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行開(kāi)發(fā)與升級(jí)，并且部署到有病床的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為全面開(kāi)展直接結(jié)算工作做了充分的準(zhǔn)備。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院于2017年3月3日通過(guò)北京市醫(yī)保中心驗(yàn)收，成為全市較早開(kāi)通跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。自開(kāi)通以來(lái)，此項(xiàng)工作運(yùn)行平穩(wěn)。在此過(guò)程中，醫(yī)保辦聯(lián)合其他相關(guān)管理部門，圍繞信息化管理展開(kāi)了一系列舉措，使信息化管理在直接結(jié)算工作中得以深入應(yīng)用并發(fā)揮重要作用。搭載醫(yī)院信息應(yīng)用及管理系統(tǒng)，不僅使國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作得以穩(wěn)步推進(jìn)，還使醫(yī)院醫(yī)保管理工作更加高效。

1 信息化管理在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的應(yīng)用

1.1 成立信息系統(tǒng)故障應(yīng)急小組，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理

為了確?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作平穩(wěn)順利開(kāi)展，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。根據(jù)北京市人社局和醫(yī)保中心的要求以及院內(nèi)的實(shí)際工作情況，醫(yī)院成立跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算信息系統(tǒng)故障應(yīng)急小組，從全院層面統(tǒng)一部署。應(yīng)急小組由理事長(zhǎng)和執(zhí)行院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)保、醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、信息中心、財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、黨辦、院辦等科室任組員。小組成員部門共同制定院內(nèi)直接結(jié)算工作信息系統(tǒng)故障應(yīng)急方案，并對(duì)在執(zhí)行直接結(jié)算工作中出現(xiàn)的信息系統(tǒng)突發(fā)事件給出詳細(xì)的協(xié)調(diào)和處理流程。為了落實(shí)和強(qiáng)化各相關(guān)部門在跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作中突發(fā)信息系統(tǒng)故障的職責(zé)和工作內(nèi)容，由醫(yī)保辦牽頭，應(yīng)急小組設(shè)計(jì)并組織了一系列的場(chǎng)景進(jìn)行實(shí)地演練。通過(guò)有針對(duì)性的演練，不僅增加了相關(guān)部門對(duì)新流程及操作內(nèi)容的熟悉程度和應(yīng)對(duì)，處理信息系統(tǒng)方面故障的經(jīng)驗(yàn)，還對(duì)各科室在直接結(jié)算工作中制定的流程和規(guī)定不斷地進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，為跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算工作的順利開(kāi)展提供了有力保障。

1.2 優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)信息智能化提示

跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作開(kāi)展后，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作需要,對(duì)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和優(yōu)化。通過(guò)學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及結(jié)合院內(nèi)的實(shí)際工作需要，醫(yī)保辦同醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、信息中心、護(hù)理部等部門在多次討論后決定在醫(yī)院信息系統(tǒng)人員類別中新增“異地醫(yī)保持卡”這一欄目。鑒于目前直接結(jié)算只涉及住院醫(yī)療費(fèi)用，為方便異地患者回參保地報(bào)銷并減少財(cái)務(wù)人員登記出錯(cuò)的可能性，新增加的人員類別僅加在住院登記功能，屏蔽門診患者。根據(jù)政策要求，異地持卡結(jié)算患者按照北京市醫(yī)保政策管理，為了方便醫(yī)務(wù)人員識(shí)別及操作，特別將人員類別項(xiàng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中突出顯示，并將北京市醫(yī)保患者醫(yī)囑智能提示功能同步到此類別患者的醫(yī)囑操作功能。醫(yī)務(wù)人員作為政策落實(shí)的主體，需要熟悉相關(guān)操作。因此醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部通過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)會(huì)、醫(yī)保專管員會(huì)、住院病房組長(zhǎng)會(huì)、相關(guān)的微信工作群、辦公網(wǎng)OA等方式對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新政策、系統(tǒng)操作等內(nèi)容的詳細(xì)培訓(xùn)。在初期磨合過(guò)程中，根據(jù)各部門發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盡快了解和掌握。目前，改造后的信息系統(tǒng)基本可以滿足直接結(jié)算工作的需要。

1.3 深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系

數(shù)據(jù)管理是醫(yī)保管理的一個(gè)重要工具，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析能夠?qū)︶t(yī)保管理下一步的工作方向和重點(diǎn)提供依據(jù)。隨著異地醫(yī)?；颊咧苯咏Y(jié)算例數(shù)的逐漸增多，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保工作管理的重點(diǎn)和需要，醫(yī)保辦針對(duì)此類人員數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用進(jìn)行了分析和設(shè)計(jì)，并且提出了新的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，具體包括：患者來(lái)源省市、來(lái)院就診科室、出院結(jié)算時(shí)間（結(jié)算日期-出院日期）、參保地對(duì)賬時(shí)間（獲取三方對(duì)賬日期-結(jié)算日期）和等待總時(shí)間（獲取三方對(duì)賬日期-出院日期）等。在先期手工數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，與醫(yī)保管理軟件工程師不斷溝通和討論，實(shí)現(xiàn)了目前的統(tǒng)計(jì)軟件的“一鍵式”分析。通過(guò)分析結(jié)果，能夠幫助管理部門實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院異地醫(yī)保患者直接結(jié)算情況的全面掌握和定時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并找到醫(yī)院在直接結(jié)算工作中的優(yōu)勢(shì)和不足，為各管理部門優(yōu)化改進(jìn)措施提供依據(jù)，有助于改善醫(yī)院服務(wù)水平。

1.4 搭載遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)合理有序就醫(yī)

在醫(yī)改大背景下，如何能夠有效地實(shí)現(xiàn)合理有序就醫(yī)，分級(jí)診療是異地就醫(yī)直接結(jié)算結(jié)合醫(yī)改大目標(biāo)需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。醫(yī)院作為北京市首家全面醫(yī)改單位，在踐行改革的過(guò)程中，不斷明確定位和目標(biāo)，以強(qiáng)學(xué)科、重發(fā)展為導(dǎo)向，于2014年開(kāi)始著力打造遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。2017年，醫(yī)院借助直接結(jié)算這個(gè)契機(jī)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)管局的要求，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心進(jìn)行升級(jí)改造，成為北京市醫(yī)管局消化內(nèi)科學(xué)科協(xié)同發(fā)展中心牽頭單位。同時(shí)，醫(yī)院注重加強(qiáng)與異地醫(yī)院及地區(qū)的合作，通過(guò)搭載建立遠(yuǎn)程診療和會(huì)診平臺(tái)，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者合理施治，對(duì)于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)和條件可以治療的患者，提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)和會(huì)診，對(duì)于急危重癥需要轉(zhuǎn)入院進(jìn)一步治療的患者，為合作醫(yī)院醫(yī)?；颊叽罱ňG色通道，安排其快速入院并接受高水平治療，實(shí)現(xiàn)合理有序就醫(yī)。

2 效果

信息化管理在醫(yī)院跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作中廣泛而深入的應(yīng)用，不僅促進(jìn)了直接結(jié)算工作的順利開(kāi)展，而且有效地幫助醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，擴(kuò)大了醫(yī)院的影響力。隨著醫(yī)院對(duì)直接結(jié)算工作不斷地優(yōu)化，成功實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的異地持卡住院患者數(shù)量明顯上升，患者在辦理直接結(jié)算各階段所需時(shí)間有效縮短。截至2018年4月底，醫(yī)院已為1 625名異地住院患者提供直接結(jié)算服務(wù)。同時(shí)，直接結(jié)算涉及醫(yī)院臨床科室數(shù)量逐步增多。目前醫(yī)院有28個(gè)科室參與診治異地直接結(jié)算住院患者，就診科室主要集中在普外科、泌尿外科、腫瘤科和消化內(nèi)科等醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科，充分利用了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

3 討論

3.1 利用信息工具,改善和提高醫(yī)院服務(wù)水平

信息化作為醫(yī)院醫(yī)保工作管理的重要工具之一，有助于提升醫(yī)院服務(wù)水平。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院通過(guò)對(duì)信息系統(tǒng)的升級(jí)和優(yōu)化已經(jīng)初步滿足了目前跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作及管理的需要。對(duì)醫(yī)院服務(wù)水平的提高是下一步工作的重點(diǎn)，希望能夠通過(guò)學(xué)習(xí)和借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法和經(jīng)驗(yàn)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式提高工作效率，有效地實(shí)現(xiàn)把工作人員從重復(fù)性的工作中抽離出來(lái)，使其真正回歸患者。目前，部分醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)利用信息系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行入院和出院的智能化通知，“減負(fù)”后的工作人員有更多的時(shí)間和精力投入到異地就醫(yī)政策宣傳和普及、改善服務(wù)質(zhì)量以及優(yōu)化直接結(jié)算服務(wù)流程等工作中，有助于著實(shí)有力地促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平的提高。同時(shí)，隨著互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的逐漸普及，可以充分探索借助微博、微信等自媒體平臺(tái)對(duì)于跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算政策的關(guān)鍵點(diǎn)和辦理流程進(jìn)行梳理和講解[3-4]，提高跨省異地就醫(yī)患者對(duì)于直接結(jié)算政策的知曉率，減少因政策、手續(xù)和流程不清造成重復(fù)“跑腿”現(xiàn)象。

3.2 優(yōu)化直接結(jié)算信息系統(tǒng)，增加信息傳輸?shù)捻槙承院头€(wěn)定性

在現(xiàn)階段工作中，醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接順利，但是仍存在少數(shù)醫(yī)?？ㄔ谧≡旱怯浾３鲈航Y(jié)算報(bào)錯(cuò)、備案不完整、當(dāng)?shù)貙?duì)于斷保系統(tǒng)沒(méi)有攔截及提示造成患者個(gè)人賬戶結(jié)賬后來(lái)院回退手工報(bào)銷等問(wèn)題。主要原因是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌單位為市或者縣[5]，各省市雖然積極響應(yīng)國(guó)家開(kāi)展的跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的工作,但是由于所涉及的統(tǒng)籌單位眾多,部分統(tǒng)籌單位受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和技術(shù)水平所限,醫(yī)保信息系統(tǒng)的反應(yīng)速度和穩(wěn)定性不足[6]。因此建議參保地根據(jù)各自的實(shí)際情況，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，使信息數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程更加順暢，并且提高信息系統(tǒng)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和可靠性，以便讓信息系統(tǒng)能夠協(xié)助醫(yī)務(wù)人員從容應(yīng)對(duì)跨省異地就醫(yī)高峰，提高跨省異地就醫(yī)患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)方式，適應(yīng)管理發(fā)展需要

北京市所有有病床的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在2017年7月底前已經(jīng)全部接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，開(kāi)通跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況對(duì)使用中的信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，完成了相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)、分析等方面接口的設(shè)計(jì)和制作。隨著政策執(zhí)行的不斷深入，聯(lián)動(dòng)的省份和涉及到的患者勢(shì)必越來(lái)越多，對(duì)所有納入異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的患者相關(guān)信息進(jìn)行大數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)可以更好地滿足國(guó)家對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的 管理需求。同時(shí)，也是異地就醫(yī)發(fā)展的必然趨勢(shì)。為了更好地適應(yīng)這種發(fā)展方向，全面和準(zhǔn)確地收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)接口和工作流程的設(shè)計(jì)和制定是直接結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和頂層政策制定者未來(lái)需要共同探索的方向。

3.4 利用遠(yuǎn)程診療技術(shù)工具，實(shí)現(xiàn)資源合理分配

雖然跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算在不斷地完善和實(shí)踐中逐步實(shí)現(xiàn)了“使異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)”，但是其最終的目標(biāo)是針對(duì)“合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題”。遠(yuǎn)程診療和會(huì)診平臺(tái)的設(shè)立，使醫(yī)生可以更直觀、快速地查看病人，了解病情，從而指導(dǎo)確實(shí)患有疑難雜癥的患者進(jìn)行異地就醫(yī)，使三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到充分利用。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)使用遠(yuǎn)程診療技術(shù)工具，直接結(jié)算在節(jié)約醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)資源的合理分配上具有深遠(yuǎn)的意義。