李琳，黃力

（中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，完成由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，造就高水平臨床醫(yī)師的必由之路，其過程重在規(guī)范，其結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)，是提高醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)和醫(yī)療水平的治本之策。

住培帶教老師肩負(fù)著把醫(yī)學(xué)畢業(yè)生培養(yǎng)成能夠獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療工作的合格住院醫(yī)師的重任，一名能夠真正勝任“救死扶傷、治病救人”的優(yōu)秀醫(yī)師。因此，住培工作是一項(xiàng)重要且艱巨的任務(wù)，住培基地就是“黃埔軍?！?，在培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師以及提高醫(yī)療質(zhì)量等方面起到了重要作用。住培的目標(biāo)是培養(yǎng)能夠救死扶傷的臨床醫(yī)師，而成熟的中醫(yī)臨床思維及實(shí)踐操作能力正是中醫(yī)師承授受的關(guān)鍵所在。中醫(yī)學(xué)生跟師出診所臨證的每一位患者均是在不斷建立中醫(yī)思維訓(xùn)練的過程，在出診過程中接受老師及時(shí)的批評(píng)指正及正確示范，逐漸提高自己的臨床思維水平，這正是經(jīng)典的師承授受模式[1]。同時(shí)，中醫(yī)師承教育注重“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念正是由于中醫(yī)思維及臨床能力的形成需要千錘百煉，不斷磨煉。院校教育早安排臨床見習(xí)可以盡早地接觸患者，學(xué)習(xí)老師的診治經(jīng)驗(yàn)，啟發(fā)學(xué)生對(duì)中醫(yī)的興趣，樹立對(duì)中醫(yī)學(xué)的信心，將理論和實(shí)踐更好地結(jié)合。只有這樣，才能有效地培養(yǎng)出一批批中醫(yī)學(xué)名師和名家，為中醫(yī)藥的更好發(fā)展助力[2-3]。

1 中醫(yī)住培的特點(diǎn)

1.1 中西醫(yī)知識(shí)技能雙住培 在當(dāng)今的醫(yī)療形式下，僅僅懂得中醫(yī)知識(shí)而完全不懂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以從事醫(yī)療工作。因此，《北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》中明確指出：通過培訓(xùn)，使其具備良好的職業(yè)道德，掌握扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)、臨床技能和必要的西醫(yī)基本理論、臨床知識(shí)與技能，能獨(dú)立承擔(dān)臨床常見病、多發(fā)病及某些疑難危重病證的診療工作。由此，作為中醫(yī)住院醫(yī)師與單純的西醫(yī)住院醫(yī)師不同，不僅僅是中醫(yī)的理論、技能的培訓(xùn)，而且還要掌握必要的西醫(yī)理論知識(shí)及技術(shù)技能，中醫(yī)住院醫(yī)師的住培要求則比單純西醫(yī)更高，即中西醫(yī)知識(shí)和技能的雙住培。

1.2 建立不同的中西醫(yī)臨床思維 對(duì)于同一種疾病或同一位患者，由于中醫(yī)與西醫(yī)是兩套不同的理論體系，其臨床思維截然不同。西醫(yī)對(duì)疾病采取的定量精確化和從病因、病機(jī)、病理等予以解決；而中醫(yī)整體思維和認(rèn)知方式在于對(duì)機(jī)體的整體把控，擅長對(duì)人體客觀存在的大量復(fù)雜現(xiàn)象和非線性問題提供綜合治療的方法。

因此，對(duì)于中醫(yī)住院醫(yī)師來說，建立不同的中醫(yī)及西醫(yī)思維，而不是運(yùn)用西醫(yī)思維去套用中醫(yī)，因此臨床思維的培養(yǎng)也非等同于西醫(yī)住院醫(yī)師，需要培養(yǎng)住院醫(yī)師兩套不同的思維方式。此外，還應(yīng)培養(yǎng)住院醫(yī)師掌握中西醫(yī)的結(jié)合點(diǎn)，從而給予患者最佳的治療方案。

1.3 中醫(yī)師承教學(xué) 對(duì)于中醫(yī)診療，雖然其基礎(chǔ)理論是統(tǒng)一的，辨證論治的基本大法也是相同的。但由于中醫(yī)各個(gè)學(xué)派的不同，經(jīng)驗(yàn)的各異，所以辨證治療的方法也有所不同，形成了各個(gè)醫(yī)療學(xué)派的不同的治療特點(diǎn)以及個(gè)人獨(dú)特的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，這與西醫(yī)統(tǒng)一的診斷和規(guī)范一致的治療不同，因此在住培方面不同于西醫(yī)，有著師承教學(xué)的特點(diǎn)[4]。自古以來,中醫(yī)人才的培養(yǎng)，以院校和師承教育為主，自學(xué)、家傳等多種模式并存，表現(xiàn)出鮮明的傳承性、統(tǒng)一性、連續(xù)性。中醫(yī)藥能綿延數(shù)千年而未中斷，其師承教學(xué)的作用最為關(guān)鍵[5]。

2 中醫(yī)師承在住培中的作用

2.1 中醫(yī)師承教學(xué)的特點(diǎn)及重要性 中醫(yī)學(xué)是基于中華傳統(tǒng)文化創(chuàng)造的、具有深厚文化底蘊(yùn)的傳統(tǒng)科學(xué)。歷經(jīng)了2000多年，依然巍然屹立在世界的東方，這是因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)有其獨(dú)特的理論體系和顯著的臨床療效，并依靠中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的傳承方式得以流傳并發(fā)展至今。追溯中醫(yī)千百年的發(fā)展歷史，從師承教育到院校教育，中醫(yī)教育模式經(jīng)歷了漫長時(shí)期[6]。

由于中醫(yī)學(xué)的文化屬性、獨(dú)特品質(zhì)，決定了中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承性。中醫(yī)師承是形成醫(yī)學(xué)流派的重要因素。師承授受，不僅培養(yǎng)了名醫(yī)，而且形成了各具特色的學(xué)術(shù)流派，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。張?jiān)匦纬膳K腑辨證理論體系；李東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說，自成“補(bǔ)土”一派；王好古則強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎三陰虛在病變中的作用，尤重脾胃，創(chuàng)“陰證論”；張?jiān)氐脑賯鞯茏印⒗顤|垣的門人羅天益，對(duì)三焦辨治又有進(jìn)一步的發(fā)揮。

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)著稱，沒有廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)及名師指點(diǎn)很難體會(huì)到中醫(yī)理論的奧妙。經(jīng)調(diào)研表明結(jié)業(yè)出師的繼承人，大多已成為各中醫(yī)部門的業(yè)務(wù)骨干，解決疑難病癥的能力明顯提高，這說明師承教育對(duì)臨床能力的提高有著重要的作用[7-8]。住培中醫(yī)人才培養(yǎng)的必由之路，師承是最佳途徑。

中醫(yī)學(xué)術(shù)主要是按照繼承-積累-傳遞的基本模式不斷豐富、發(fā)展和完善。中醫(yī)學(xué)要傳承，既要遵循知識(shí)傳承的一般規(guī)律，也要遵循中醫(yī)自身的特殊規(guī)律。培養(yǎng)和造就中醫(yī)名家，就必須充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)成才的特殊規(guī)律以及傳承教育的模式。名師口傳心授，融會(huì)貫通的教育方式在強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐、建立中醫(yī)思維的同時(shí)，也提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)發(fā)展的信心，縮短了成才之路。

2.2 在住培中如何發(fā)揮中醫(yī)師承的作用

2.2.1 中醫(yī)住培中師承老師的作用至關(guān)重要 師承老師是住培的主體，包括國醫(yī)大師，地區(qū)方面的首都名老中醫(yī)或各省市級(jí)名老中醫(yī)，各地域的師承老師。比如：北京有北京市級(jí)師承老師、朝陽區(qū)級(jí)師承老師、首都名老中醫(yī)等等，以及住培師承老師等，這些具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的老中醫(yī)即為住培中重要的師資力量，充分發(fā)揮各級(jí)別師承老師的作用十分重要。

2.2.2 充分發(fā)揮師承科室的作用 中醫(yī)的很多科室均是國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科、“十二五”重點(diǎn)?？埔约爸嗅t(yī)示范科室。每個(gè)科室均有中醫(yī)特色醫(yī)療以及不同級(jí)別的傳承老師。比如中醫(yī)內(nèi)科就有心血管科、呼吸科、消化科、腫瘤科、中醫(yī)糖尿病科、中醫(yī)老年病科、中醫(yī)風(fēng)濕科等，還有中醫(yī)婦科、中醫(yī)針灸科、中醫(yī)推拿按摩科、中醫(yī)眼科、中醫(yī)兒科、中醫(yī)皮膚科、中醫(yī)外科、中醫(yī)骨科。

在2～3年的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中，住院醫(yī)師均可以到不同的科室接受不同專業(yè)、不同級(jí)別，以及不同經(jīng)驗(yàn)的師承傳授，比單純的師承僅跟隨一位老師更有優(yōu)越性，并能獲得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)以及不同流派的中醫(yī)傳承。

3 住培中師承的內(nèi)容與方法

3.1 專題講課 專題講座的老師可以是國醫(yī)大師、首都中醫(yī)名師、北京師承老師、朝陽區(qū)師承老師以及住培師承老師。講座的內(nèi)容多樣化，包括中醫(yī)經(jīng)典解讀、中醫(yī)經(jīng)方臨床應(yīng)用、中醫(yī)專病的系統(tǒng)診治、臨床經(jīng)驗(yàn)分享以及臨床中西醫(yī)結(jié)合治療的經(jīng)驗(yàn)等等。專題講座是中醫(yī)師承教育的重要環(huán)節(jié)，而且可以利用現(xiàn)代科技手段，建立網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)系統(tǒng)，結(jié)合精品課程共享平臺(tái)，將遠(yuǎn)程交流、答疑解惑等揉合在系統(tǒng)中，使學(xué)生能線上學(xué)習(xí)。

3.2 教學(xué)查房 教學(xué)查房主要由傳承老師擔(dān)任，一般是每周1次，可以由不同的師承老師進(jìn)行教學(xué)查房。主要內(nèi)容是根據(jù)入院患者的病情，先由住院醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)四診處方和用藥，然后由師承老師示教如何運(yùn)用中醫(yī)的診療技術(shù)望聞問切，獲得第一手資料，以及如何辨別虛實(shí)寒熱等，按中醫(yī)思維分析病例，并結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗(yàn)予以講解，傳授中醫(yī)特色治療方法。

3.3 病例討論 針對(duì)病房中的疑難及危重患者進(jìn)行病例討論。在病例討論中由主管住院醫(yī)師匯報(bào)病史、分析病例、治療過程，提出存在的問題并提出個(gè)人的初步意見。針對(duì)臨床出現(xiàn)的疑難危重患者，由各科所在的老中醫(yī)以及師承老師針對(duì)疑難問題以及危重患者予以深入討論，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色醫(yī)療解決實(shí)際臨床問題。指出診療中存在的問題，并提出改正意見，同時(shí)，傳承個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.4 門診跟師 住院醫(yī)師與師承老師實(shí)行雙向選擇，每一位住院醫(yī)師均有自己的師承老師，要求每周有1～2次跟師門診。跟師抄方是師承學(xué)習(xí)的一個(gè)方法[9]，但由于門診的特點(diǎn)，使住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)形式不盡規(guī)范，學(xué)習(xí)效果也因人而異。跟師抄方往往流于形式，僅僅把老師的方子抄下來而已，并不明白其中的道理，這是跟師中存在的問題。門診跟師經(jīng)過一段抄方后，讓住院醫(yī)師對(duì)初診患者獨(dú)立四診、辨證、處方，然后由老師批閱修改處方，使住院醫(yī)師能夠掌握老師的臨床治療精髓。中醫(yī)是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性的醫(yī)學(xué)體系，其獨(dú)特的理論性和臨床思辨的靈活性決定了中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的復(fù)雜性[10]。因此門診跟師可以使學(xué)生更直觀地了解老師的辨證過程及思維方法，從而加深對(duì)于藥物與病癥的理解。

3.5 跟師筆記 在住培師承教學(xué)時(shí)，要求住院醫(yī)師定期記錄并整理跟師筆記，總結(jié)師承老師的經(jīng)驗(yàn)，并由師承老師予以點(diǎn)評(píng)及批閱，取其精華部分，撰寫論文。中日友好醫(yī)院首都國醫(yī)名師史載祥主任，在師承帶教過程中，要求弟子定期總結(jié)優(yōu)秀案例，書寫跟師筆記，并利用互聯(lián)網(wǎng)手段-微博，免費(fèi)給大家學(xué)習(xí)。通過不斷地臨床實(shí)踐、不斷地總結(jié)體會(huì)，才能形成成熟的中醫(yī)臨床思維。

中醫(yī)住培與西醫(yī)住培不同的特點(diǎn)是要建立不同的中西醫(yī)臨床思維。中醫(yī)學(xué)的傳承具有其自身規(guī)律，傳統(tǒng)的師承教育有老師在身邊耳提面命、時(shí)時(shí)指導(dǎo)，學(xué)生自然接觸得多，臨床上也就更加精準(zhǔn)[11]，因此在住培中更應(yīng)該抓住這些特點(diǎn)具有針對(duì)性地予以培養(yǎng)。建立現(xiàn)代師承教育的教學(xué)規(guī)范，是對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)教育的重大突破，也是中醫(yī)住培中不可缺失的部分。