毛福娟，鄭建軍*，周惟，余靜，虞靜琦，徐進(jìn)

（1.寧波市第二醫(yī)院教育培訓(xùn)科；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315010）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要改革，其培訓(xùn)質(zhì)量受到越來(lái)越多的關(guān)注。住培是通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)指導(dǎo)來(lái)提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。住院醫(yī)師臨床帶教師資的質(zhì)量是培訓(xùn)基地建設(shè)的重要一環(huán)，是住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵［1］。目前，我國(guó)住培開展的時(shí)間較短，在師資隊(duì)伍建設(shè)的整體性與系統(tǒng)性上還存在一些不足。寧波市第二醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用全生命周期管理模式對(duì)本院住培師資進(jìn)行管理，尋求師資隊(duì)伍建設(shè)管理中存在問(wèn)題的解決辦法，以期構(gòu)建一支能滿足當(dāng)前住培質(zhì)量要求的帶教師資隊(duì)伍。

1 住培師資隊(duì)伍現(xiàn)狀

1.1 資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》中要求：“培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)選拔職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有帶教能力和經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師作為帶教師資，其數(shù)量應(yīng)當(dāng)滿足培訓(xùn)要求”。雖然對(duì)帶教師資職業(yè)道德、專業(yè)水平、帶教能力均有提及，但沒(méi)有細(xì)化的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。隨著對(duì)師資隊(duì)伍建設(shè)重要性的正確認(rèn)識(shí)，各地開展了形式多樣的師資培訓(xùn)，但迄今為止仍缺乏國(guó)家層面的專門針對(duì)師資準(zhǔn)入、培養(yǎng)、考核、教學(xué)過(guò)程實(shí)施、退出等相關(guān)內(nèi)容的制度與政策,可見培訓(xùn)制度有待進(jìn)一步完善［2］。

1.2 師資培訓(xùn)制度不完善 除了部分高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，許多住培基地的帶教師資很少有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)、規(guī)范的臨床教學(xué)培訓(xùn)。而師資自身的專業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)能力存在一定差異，沒(méi)有嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)和持證上崗制度，未經(jīng)培訓(xùn)的帶教老師對(duì)住院醫(yī)師實(shí)施日常教學(xué)，易出現(xiàn)教學(xué)水平不高、教學(xué)要求不一等情況，這必然會(huì)影響培訓(xùn)質(zhì)量。雖然各培訓(xùn)基地也逐步開始重視師資培訓(xùn)，但基本上還是以短期培訓(xùn)為主，對(duì)于教學(xué)技能方面的提高較為有限。師資建設(shè)作為一項(xiàng)關(guān)鍵性的工作，還未形成完整的師資培養(yǎng)體系［3］。

1.3 缺乏操作性強(qiáng)的考核辦法 來(lái)自臨床一線的住培師資兼具醫(yī)師、老師的雙重身份，在現(xiàn)有的體制和環(huán)境下，帶教師資在完成繁重的臨床工作同時(shí)還要確保醫(yī)療質(zhì)量安全和科研成果產(chǎn)出，在教學(xué)方面投入的時(shí)間和精力非常有限，主動(dòng)教學(xué)的積極性不高。此外，目前醫(yī)院普遍存在重醫(yī)療、科研，輕教學(xué)的現(xiàn)象［4］，如果沒(méi)有操作性強(qiáng)的師資考核評(píng)價(jià)辦法和結(jié)果應(yīng)用體系，最終會(huì)流于形式，難以保證輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)有序、高質(zhì)地完成。

1.4 激勵(lì)保障體制不健全 利益缺乏保障是師資不重視帶教行為的重要原因［5］。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床診療、科研等工作與醫(yī)師的收入及職稱晉升直接掛鉤，但教學(xué)工作在績(jī)效考核體系中認(rèn)可度低，甚至被忽視，更多的是一種義務(wù)性、榮譽(yù)性工作。師資帶教缺乏有效激勵(lì)機(jī)制，教學(xué)積極性受到影響［5］。近年來(lái)，隨著住培制度在我國(guó)的推進(jìn)，對(duì)于師資的激勵(lì)機(jī)制在逐步完善，但大多還停留在制度層面，有些只是規(guī)定優(yōu)先給予晉升，但如何提供優(yōu)先機(jī)會(huì)并無(wú)明確說(shuō)明，而且比重遠(yuǎn)不及臨床診療甚至科研成果。

1.5 師資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制尚未建立 在多數(shù)住培基地，帶教醫(yī)師一旦進(jìn)入住培帶教隊(duì)伍，在離職、退休等情況外，一般不存在退出情況。但醫(yī)學(xué)知識(shí)的變化、醫(yī)療技術(shù)的更替日新月異，因此，住培帶教資質(zhì)也應(yīng)該建立能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，固有、僵化的師資隊(duì)伍已無(wú)法適應(yīng)住培制度的深入推進(jìn)。

2 全生命周期管理

2.1 全生命周期管理的內(nèi)涵 全生命周期(Life Cycle)的基本含義可以通俗地理解為“從搖籃到墳?zāi)埂钡恼麄€(gè)過(guò)程。20世紀(jì)60年代，生命周期理論率先在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域得到普遍應(yīng)用，特別是產(chǎn)品生命周期理論流行后，家庭生命周期理論、企業(yè)（組織）生命周期理論、團(tuán)隊(duì)生命周期理論等開始廣泛出現(xiàn)。從這個(gè)意義上看，住培師資資質(zhì)從確認(rèn)到失效也應(yīng)具有生命周期。住培師資隊(duì)伍管理是指在住培過(guò)程中，通過(guò)計(jì)劃、組織和調(diào)控等系列措施，對(duì)師資隊(duì)伍的人力資源進(jìn)行組合、培養(yǎng)、調(diào)整、聘用、考核等，達(dá)到師資隊(duì)伍管理目標(biāo)的過(guò)程［6］。住培師資隊(duì)伍全生命周期管理，就是從師資遴選到資質(zhì)再認(rèn)定的全過(guò)程管理，包括師資準(zhǔn)入、師資崗前培訓(xùn)等基礎(chǔ)過(guò)程，帶教實(shí)施、多維度評(píng)價(jià)等實(shí)踐過(guò)程，師資考核及結(jié)果應(yīng)用等終末期管理。

2.2 住培師資隊(duì)伍全周期管理路徑 筆者所在的住培基地在師資隊(duì)伍建設(shè)中應(yīng)用了全生命周期理論進(jìn)行管理實(shí)踐，最終實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程規(guī)范化、結(jié)果同質(zhì)化這一目標(biāo)。在工作實(shí)踐中，主要包括以下路徑。

2.2.1 建立統(tǒng)一師資標(biāo)準(zhǔn) 帶教老師的自身素養(yǎng)直接關(guān)系到帶教能力，其臨床水平和教學(xué)能力決定了住培的質(zhì)量。根據(jù)國(guó)家、省級(jí)主管部門對(duì)住培師資的指導(dǎo)性要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)能力、教學(xué)水平、職稱、年度考核結(jié)果等方面在師資遴選中建立統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，在《住培帶教師資管理辦法》中要求帶教醫(yī)師必須具備3年以上主治醫(yī)師職稱、具有本專業(yè)執(zhí)業(yè)資格等條件，并明確住培師資的職責(zé)，讓師資在申報(bào)住培帶教資質(zhì)時(shí)就明確帶教的任務(wù)。同時(shí)，申請(qǐng)帶教資質(zhì)的師資經(jīng)教育培訓(xùn)科等職能部門初篩后，由醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)對(duì)師資資格進(jìn)行統(tǒng)一核準(zhǔn)，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。

2.2.2 開展系統(tǒng)師資培訓(xùn) 帶教的規(guī)范性是達(dá)到培訓(xùn)最終目標(biāo)的基礎(chǔ)。帶教師資來(lái)自醫(yī)院各個(gè)臨床科室，雖從事過(guò)臨床實(shí)習(xí)生帶教工作，但對(duì)住培的特點(diǎn)和帶教方法并不熟悉，而且醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的半衰期＜5年［7］，因此進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)是第一步。醫(yī)院要求所有申報(bào)住院醫(yī)師帶教資格的醫(yī)師必須參加崗前培訓(xùn)和年度培訓(xùn)，熟悉相關(guān)教學(xué)規(guī)定、要求，提升教學(xué)能力，掌握教學(xué)技能和方法。從制度層面對(duì)住院醫(yī)師師資培訓(xùn)加以約束。根據(jù)住培師資自身的能力，開展分級(jí)分類培訓(xùn)，主要分為三個(gè)遞進(jìn)關(guān)系的層次，一是醫(yī)院自主進(jìn)行的師資培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行2次，要求培訓(xùn)參與率達(dá)到100%；二是參加國(guó)家、省級(jí)組織的骨干師資、高級(jí)師資等專業(yè)培訓(xùn)，并取得合格證書；三是選拔優(yōu)秀的師資到國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及高等院校進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和帶教能力的培養(yǎng)，要求其對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容總結(jié)后在院內(nèi)培訓(xùn)時(shí)進(jìn)行分享。

2.2.3 完善多方考評(píng)體系 經(jīng)過(guò)師資培訓(xùn)，并不意味著其一定是合格的帶教師資。醫(yī)院從住院醫(yī)師、同行、教學(xué)管理部門等不同角度對(duì)帶教師資帶教能力給予綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括職業(yè)道德、專業(yè)知識(shí)、帶教能力、帶教態(tài)度、教學(xué)效果等多個(gè)維度。住院醫(yī)師對(duì)師資的評(píng)價(jià)主要通過(guò)每次教學(xué)活動(dòng)后對(duì)帶教師資的教學(xué)能力予以評(píng)價(jià)，結(jié)合出科時(shí)在APP中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、住院醫(yī)師座談會(huì)等形式。同時(shí)，引入督導(dǎo)考核機(jī)制，組建院級(jí)督導(dǎo)組，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行督導(dǎo)，糾正日常教學(xué)中存在的問(wèn)題。將師資教學(xué)活動(dòng)納入督導(dǎo)的范疇，由教育培訓(xùn)科根據(jù)需要安排現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，尤其對(duì)教學(xué)查房活動(dòng)制定了專門規(guī)范，明確了督導(dǎo)要求及標(biāo)準(zhǔn)。利用教學(xué)考核的量化指標(biāo)，以管理部門督查情況、住院醫(yī)師評(píng)分、住院醫(yī)師出科考核成績(jī)?yōu)橐罁?jù)，形成相對(duì)全面、客觀的評(píng)價(jià)帶教質(zhì)量的標(biāo)尺，保障培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2.4 有效運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果強(qiáng)化師資激勵(lì) 建立完善的師資考核激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于激發(fā)指導(dǎo)老師工作熱情和責(zé)任感，提高帶教積極性至關(guān)重要。將臨床住培師資的多維度評(píng)價(jià)結(jié)果直接與績(jī)效掛鉤，有效保證臨床帶教師資的教學(xué)積極性和規(guī)范化。多維度的住培師資評(píng)價(jià)結(jié)果每月匯總至教育培訓(xùn)科，培訓(xùn)科統(tǒng)計(jì)分析后報(bào)至績(jī)效管理科，按照評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)核發(fā)相應(yīng)教學(xué)績(jī)效。同時(shí)，將評(píng)價(jià)結(jié)果充分運(yùn)用到帶教師資的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，如在遴選培養(yǎng)在職博士、學(xué)科后備帶頭人、出國(guó)進(jìn)修培訓(xùn)等人選時(shí)優(yōu)先考慮住培骨干師資，并將帶教經(jīng)歷作為職稱晉升的必要條件。除此之外，在各位帶教師資的胸牌上標(biāo)識(shí)身份，激勵(lì)帶教師資的責(zé)任感與榮譽(yù)感，也便于對(duì)日常培訓(xùn)工作進(jìn)行監(jiān)督。

2.2.5 形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制加強(qiáng)效期管理 帶教資質(zhì)不是終身制，帶教師資的專業(yè)知識(shí)、帶教技能以及教學(xué)質(zhì)量需要不斷提升，對(duì)于考核不合格的師資，應(yīng)取消其帶教資格，重新培訓(xùn)合格后方能上崗。本院規(guī)定了住培師資的有效期為5年，在此期間，根據(jù)培訓(xùn)評(píng)價(jià)和培訓(xùn)質(zhì)量考核結(jié)果，定期對(duì)帶教師資的數(shù)量和資質(zhì)進(jìn)行審查，對(duì)帶教師資的資質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)將符合條件的師資納入師資體系，淘汰不符合住培要求的帶教師資，確保各專業(yè)基地的師資能夠滿足教學(xué)需要，最終建立一支規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的住培師資隊(duì)伍。

2.3 工作成效 本院是從1997年開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2011年成為浙江省首批新模式住培試點(diǎn)基地，特別是2014年被批準(zhǔn)成為首批國(guó)家級(jí)住培基地后，從軟、硬件方面積極進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)新，以適應(yīng)培訓(xùn)模式改變的需要，更加契合新的培訓(xùn)要求。隨著住培制度的深入推進(jìn)，我們逐步認(rèn)識(shí)到住培帶教是住院醫(yī)師職業(yè)生涯的領(lǐng)路人，是培訓(xùn)質(zhì)量提升的關(guān)鍵，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)是培訓(xùn)質(zhì)量的保證［8］。因此，本院開始探索帶教師資隊(duì)伍建設(shè)和管理的方式路徑，通過(guò)一段時(shí)期的探索和實(shí)踐，初步形成了基于全生命周期理念的師資隊(duì)伍管理模式。該模式較為清晰地呈現(xiàn)了住培帶教師資管理的路徑，在日常住培工作中能有效地抓住師資隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近幾年，本院在住培帶教師資隊(duì)伍方面的建設(shè)初見成效。

2.3.1 住培師資隊(duì)伍穩(wěn)步增長(zhǎng) 目前已有住培帶教師資386名，其中82%以上的師資已取得了省級(jí)以上培訓(xùn)合格證，另有27名師資取得了省住培高級(jí)師資證書。特別是近2年來(lái)，隨著各級(jí)、各類培訓(xùn)的充實(shí)和帶教實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，本院住培師資成長(zhǎng)迅速，有1名帶教師資入選浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)選的“住院醫(yī)師心中好老師”，另有1名主任入選“100名專業(yè)基地主任”，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇上介紹培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。

2.3.2 臨床教學(xué)能力顯著提升 嚴(yán)格的遴選準(zhǔn)入要求，確保了住培師資的帶教能力與水平。在2017年全市組織的臨床帶教師資技能競(jìng)賽中，本院選送的兩組參賽老師分別獲得教學(xué)查房和小講課的一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)，充分肯定了本院住培帶教師資的教學(xué)能力。帶教質(zhì)量是影響住培質(zhì)量的決定性因素，在歷年的年度考核和結(jié)業(yè)考核中，住院醫(yī)師通過(guò)率普遍高于市內(nèi)平均水平，基地管理也在市內(nèi)年度考核中連續(xù)多年評(píng)為優(yōu)秀，這些成績(jī)的取得一定程度上印證了醫(yī)院師資隊(duì)伍建設(shè)的成效。

2.3.3 師資評(píng)價(jià)反饋日臻完善 有計(jì)劃地組織住院醫(yī)師對(duì)帶教老師進(jìn)行反饋是改進(jìn)帶教績(jī)效的第一步［9］。住院醫(yī)師對(duì)住培師資的滿意度是教學(xué)管理中重要的衡量指標(biāo)，也是運(yùn)用PDCA（Plan、Do、Check、Action，PDCA）加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量管理的重要因素。在日常師資多維度評(píng)價(jià)中，住院醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)作為其中最重要的環(huán)節(jié)，他們的意見和建議被用于師資隊(duì)伍建設(shè)管理之中。經(jīng)過(guò)近2年的實(shí)踐，本院在紙質(zhì)滿意度評(píng)價(jià)表填寫的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推出了手機(jī)端的滿意度評(píng)價(jià)，在出科考核時(shí)完成對(duì)輪轉(zhuǎn)帶教師資的評(píng)價(jià)。同時(shí)，在理論講座、技能培訓(xùn)、教學(xué)查房等日常教學(xué)工作中也強(qiáng)化了這一功能，有效促進(jìn)住培工作沿有序化、常態(tài)化的步驟推進(jìn)。

3 思 考

住培師資隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的戰(zhàn)略工程，在現(xiàn)階段，培訓(xùn)基地已普遍建立了院領(lǐng)導(dǎo)決策部署-培訓(xùn)職能部門具體管理-臨床一線實(shí)施教學(xué)的培訓(xùn)體系，迫切需要抓住師資隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)進(jìn)一步確保培訓(xùn)質(zhì)量，提高住培實(shí)效?；谌芷诶碚摰淖∨鄮熧Y隊(duì)伍管理模式，有利于把師資隊(duì)伍建設(shè)作為住培的一項(xiàng)常規(guī)化、系統(tǒng)化工作，進(jìn)行全程規(guī)劃與實(shí)踐。

3.1 完善師資培訓(xùn)機(jī)制 住培師資的多重角色決定了其崗位勝任力必須是多維的［10］。住培師資直接參與指導(dǎo)、培養(yǎng)年輕的住院醫(yī)師，其本身的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和帶教能力影響到未來(lái)住院醫(yī)師的塑造［11］。因此，要建立規(guī)范、長(zhǎng)效的師資培訓(xùn)機(jī)制，重視帶教師資的專業(yè)能力和教學(xué)能力的培養(yǎng)，強(qiáng)化帶教師資的教學(xué)理念和方法等方面的思考和訓(xùn)練，實(shí)行師資持證上崗制度，加快建設(shè)專業(yè)化帶教師資隊(duì)伍，形成臨床教學(xué)的核心力量。

3.2 強(qiáng)化師資激勵(lì)制度 由于師資承擔(dān)著臨床教學(xué)實(shí)踐的重要任務(wù)，應(yīng)建立帶教老師的遴選、考核和評(píng)估機(jī)制，充分利用反饋評(píng)價(jià)工具，對(duì)師資加強(qiáng)精細(xì)化管理，從制度上消除對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的影響［12］。在師資管理制度的落實(shí)中，尤其要注重師資崗位的價(jià)值體現(xiàn)。大力強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，關(guān)鍵要提高帶教在績(jī)效考核、評(píng)選表彰、崗位聘任、職稱晉升等評(píng)價(jià)中的比分權(quán)重，與年度考核及晉升深度掛鉤［13］，確保師資隊(duì)伍充滿生機(jī)與活力。

3.3 持續(xù)改進(jìn)臨床帶教質(zhì)量 住培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，必須通過(guò)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)帶教師資隊(duì)伍質(zhì)量提升。住培教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨的工作，也是一項(xiàng)涵蓋面非常廣的系統(tǒng)工程，要做好這項(xiàng)工作，既需要從理論上進(jìn)行研究，建立起教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成質(zhì)量評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制，以科學(xué)、客觀的數(shù)據(jù)為培訓(xùn)質(zhì)量提升提供依據(jù)，更需要長(zhǎng)期不懈地從實(shí)踐中切實(shí)強(qiáng)化管理能力，借助現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段幫助帶教師資提升教學(xué)效率和能力［14］，持續(xù)提升住培師資的臨床帶教質(zhì)量，才能真正取得培訓(xùn)實(shí)效。