季瑤瑤 吳楊煬 王冬

[摘要]目的：分析銀離子抗菌敷料聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage， VSD）在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的效果。方法：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2018年1月深Ⅱ度燒傷患者150例，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為A、B、C三組；三組患者采用不同方法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行治療：A組采用銀離子抗菌敷料進(jìn)行治療，B組為采用磺胺嘧啶銀軟膏+VSD治療，C組采用銀離子抗菌敷料+VSD治療，觀察并比較三組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、換藥次數(shù)、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：C組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯少于A組、B組，創(chuàng)面愈合率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組與A組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組換藥次數(shù)及住院時(shí)間明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組間住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后C組、B組疼痛程度較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組和C組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料治療深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面能縮短創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、提高創(chuàng)面愈合率、減少換藥次數(shù)、縮短住院時(shí)間、減少疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，且不明顯增加患者住院費(fèi)用，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]銀離子抗菌敷料；負(fù)壓封閉引流術(shù)；深Ⅱ度燒傷；創(chuàng)面修復(fù)；護(hù)理配合

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0100-04

Abstract： Objective To observe the clinical effects of silver ion antibacterial dressing combined with vacuum sealing drainage （VSD） on deep second degree burn wounds. Methods 150 patients with deep second degree burns in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected and divided randomly into A，B and C groups，each with 50 cases. Patients in group A were treated with silver ion antibacterial dressing， group B were treated with silver sulfadiazine ointment and VSD，group C were treated with silver ion antibacterial dressing and VSD，then wound healing time， wound healing rate， dressing changes， pain scores， hospitalization time， hospitalization cost and complications were compared between three groups. Results The wound healing time of group C was significantly shorter than that of group A and group B， and the wound healing rate was higher than that of group A and group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. The difference between group B and group A was also statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in group C was lower than that in group A and group B（P<0.05）. There was no significant difference between group B and group A（P>0.05）. The frequency of dressing change and length of stay in group C were significantly lower than those in group A and group B（P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization expenses between the three groups（P>0.05）. After treatment， the pain level of group C and group B was significantly lower than that of group A（P<0.05）. There was no significant difference between group B and group C（P>0.05）. Conclusion Silver ion antibacterial dressing combined with vacuum sealing drainage for deep second-degree burn wounds can reduce dressing times， improve healing rate， shorten healing time and hospitalization time， reduce pain scores and complication rates， and do not increase patients hospitalization costs.

Key words： silver ion antibacterial dressing； vacuum sealing drainage； deep second degree burn； wound repair； nursing coordination

燒傷是臨床常見疾病，分為淺度和深度燒傷，深Ⅱ度燒傷患者多具有局部深度燒傷的特點(diǎn)，但在創(chuàng)面上尚具有少許殘存的上皮組織細(xì)胞，若不能得到及時(shí)和正確的治療，容易繼發(fā)感染、組織缺血及腫脹，導(dǎo)致殘存的上皮細(xì)胞破壞，進(jìn)展為Ⅲ度創(chuàng)面，失去自行愈合機(jī)會(huì)[1]，因此深Ⅱ度燒傷的處理十分關(guān)鍵。銀離子抗菌敷料具有抗感染、加快肉芽形成的作用[2]，被廣泛應(yīng)用于燒傷患者。負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage， VSD）可使創(chuàng)面保持負(fù)壓狀態(tài)，將創(chuàng)面滲出物及壞死組織吸出，并能對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，防止細(xì)菌侵入，避免創(chuàng)面感染[3]。另外它還能減輕組織腫脹、避免創(chuàng)面損傷加重、促進(jìn)肉芽組織形成[4]，從而廣泛用于組織缺血、壓瘡、糖尿病足、燒燙傷、壞疽等疾病的治療[5-6]；但兩者聯(lián)合應(yīng)用于燒傷患者效果鮮有報(bào)道，本文旨在探討兩者聯(lián)合治療燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)作用，為臨床上治療深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年1年-2018年1月于筆者醫(yī)院燒傷科住院的深Ⅱ度燒傷患者150例，均為12h內(nèi)入院，未在外院接受治療，燒傷面積少于15%的總體表面積。依據(jù)參考文獻(xiàn)[7]排除創(chuàng)面深度難以判斷者，伴有壞死焦痂的Ⅲ度燒傷、活動(dòng)性出血、血管及神經(jīng)裸露未予以覆蓋、局部惡性腫瘤、存在大量壞死組織、伴有糖尿病及嚴(yán)重肝腎功能不全者，對(duì)磺胺類藥物、銀離子敷料及負(fù)壓封閉引流敷料過敏者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 分組及監(jiān)測(cè)指標(biāo)：采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為A、B、C三組，每組各50例，三組患者采用不同治療方法，收集三組患者的一般臨床資料，記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥情況。于治療后7d、14d分別記錄創(chuàng)面愈合率=（用藥前創(chuàng)面總面積-目前未愈創(chuàng)面總面積）/用藥前創(chuàng)面總面積×100%[8]。采用視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行疼痛評(píng)分：0分為沒有疼痛；3分以下為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛，能夠忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受；分別于治療前和治療后7d進(jìn)行評(píng)分；

1.3 治療方法：三組患者入院后均予以徹底清除創(chuàng)面中的壞死組織，清潔創(chuàng)面皮膚，并予以止痛、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液等治療。A組患者采用銀離子抗菌敷料治療創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面形狀對(duì)敷料進(jìn)行剪裁，使敷料的邊緣大于創(chuàng)面2～3cm，外面再覆蓋棉墊和紗布固定包扎，根據(jù)傷口的情況進(jìn)行常規(guī)換藥、引流、清創(chuàng)等治療；B組采用磺胺嘧啶銀軟膏+VSD對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行治療，在無菌紗布上均勻涂抹約2～3mm厚的磺胺嘧啶銀軟膏，然后進(jìn)行揉搓，將紗布揉搓透，不使紗布孔隙被軟膏阻塞，根據(jù)創(chuàng)面形狀剪裁紗布，再將剪有側(cè)孔的硅膠管用含磺胺嘧啶銀軟膏的紗布纏裹，使紗布覆蓋創(chuàng)面和側(cè)孔，外用透明膜將傷口和引流管封閉，硅膠管外端連接負(fù)壓引流裝置。C組患者采用銀離子抗菌敷料+VSD對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行治療，清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面形狀對(duì)銀離子抗菌敷料進(jìn)行剪裁，再將剪有側(cè)孔的硅膠管用銀離子敷料纏裹，使敷料覆蓋創(chuàng)面和所有側(cè)孔，然后再用透明膜進(jìn)行封閉，連接負(fù)壓引流裝置。根據(jù)文獻(xiàn)[7]參考負(fù)壓值及負(fù)壓模式。銀離子抗菌敷料為英國(guó)百時(shí)美施貴寶ConvaTec公司生產(chǎn)的愛康膚銀離子敷料。

1.4 護(hù)理觀察：三組患者需及時(shí)觀察創(chuàng)面敷料有無滲出，如有滲出需及時(shí)換藥；B、C組患者需觀察負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓值及負(fù)壓模式是否正確，引流管是否有液體引流出，引流出的液體顏色是否含有大量血液，引流管是否阻塞，有無漏氣，注意外敷材料有無隆起或塌陷，同時(shí)還需注意患者有無發(fā)熱，疼痛程度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)間比較采用方差分析，多樣本均數(shù)間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2/Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般臨床資料比較：三組患者的性別、年齡、燒傷原因、燒傷總面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較：C組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯少于A組、B組，創(chuàng)面愈合率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組與A組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組換藥次數(shù)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較：C組換藥次數(shù)及住院時(shí)間明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組與A組比較亦明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組間住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組疼痛評(píng)分比較：三組患者治療前疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后C組、B組較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組和C組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 典型病例：某男，45歲，左下肢脛骨前火焰?zhèn)?h入院，入院后進(jìn)行清潔創(chuàng)面處理，處理后創(chuàng)面創(chuàng)基紅潤(rùn)，觸痛明顯（見圖1A），后進(jìn)行VSD+銀離子抗菌敷料治療（見圖1B），治療后創(chuàng)面愈合（見圖1C），治療期間患者無特殊不適。

3 討論

燒傷患者極易發(fā)生院內(nèi)感染，創(chuàng)面感染是燒傷患者感染的主要類型，且以鮑曼氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌為主[10]，預(yù)防創(chuàng)面感染是燒傷創(chuàng)面治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)創(chuàng)面處理是在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上局部使用外用藥物和敷料，但傳統(tǒng)換藥過于頻繁且會(huì)破壞肉芽組織的生長(zhǎng)，增加患者疼痛及醫(yī)務(wù)人員工作量[11]。近年來VSD技術(shù)廣泛應(yīng)用于成人深Ⅱ度燒傷、植皮創(chuàng)面術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后固定等的治療[7]，既往研究表明VSD可減輕感染和炎癥反應(yīng)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]，但VSD創(chuàng)面覆蓋材料通常采用聚乙醇酯或聚氨酯材料，二者都不具有抗菌活性，而銀離子抗菌敷料因含有銀離子可通過使細(xì)菌蛋白變性、改變細(xì)菌細(xì)胞壁及細(xì)胞膜通透性、與呼吸鏈中的各種生物酶相結(jié)合影響細(xì)菌能量供應(yīng)等作用發(fā)揮抑菌和殺菌作用[13]。因此推測(cè)將VSD和銀離子抗菌敷料相結(jié)合可提高引流和抗菌效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本文發(fā)現(xiàn)采用VSD技術(shù)的B組、C組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間、治療后疼痛評(píng)分均明顯低于A組，提示采用VSD治療能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少換藥、縮短住院時(shí)間、降低疼痛評(píng)分。筆者分析可能是VSD將創(chuàng)面置于負(fù)壓環(huán)境下，能改善局部血流，增加創(chuàng)面的血管微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織的形成[14]；其次負(fù)壓環(huán)境和引流管的吸引還可使創(chuàng)面的滲出物由內(nèi)向外滲出或引流，避免了滲出物向創(chuàng)面的逆向侵襲[15]；此外，VSD技術(shù)還可減少換藥次數(shù)，避免了創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸和感染的機(jī)會(huì)，也減輕了患者因換藥而產(chǎn)生的疼痛。C組與B組患者雖都采用VSD技術(shù)，但C組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)病率、換藥次數(shù)、住院時(shí)間及治療后疼痛評(píng)分均低于B組，創(chuàng)面愈合率高于B組，這可能是銀離子與敷料纖維相結(jié)合，能夠持續(xù)地釋放活性銀離子，在創(chuàng)面維持一定的濃度，使抗菌效果更為持久[16]；銀離子敷料還含有特制的親水性纖維，具有較強(qiáng)的吸附功能，可將創(chuàng)面滲出液及微生物吸收，減少了創(chuàng)面的感染機(jī)率[17]。C組雖較A、B兩組患者住院費(fèi)用高，但三組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示C組患者雖采用VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料，但并未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然C組患者單次治療較普通換藥和單純VSD治療收費(fèi)高，但它縮短了住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少了換藥次數(shù)，因此總住院費(fèi)用并未增加。

筆者在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)B組患者并未因涂抹磺胺嘧啶銀軟膏而導(dǎo)致引流不暢，這可能是本次將軟膏涂抹至紗布后進(jìn)一步將紗布充分揉搓，既可使軟膏充分浸入至紗布中，又可使紗布孔徑變大而不致阻塞。還發(fā)現(xiàn)B組患者換藥時(shí)創(chuàng)面出血率高于A組和C組，這可能是紗布揉搓過度導(dǎo)致孔徑變大，肉芽組織易長(zhǎng)入，造成換藥時(shí)出血，因此B組應(yīng)使紗布孔徑在2～3mm為宜。應(yīng)密切注意患者創(chuàng)面密封情況，觀察有無漏氣；如出現(xiàn)漏氣時(shí)可不必打開傷口更換銀離子敷料及負(fù)壓引流材料等，可尋找到漏氣處后采用無菌敷料封閉即可。此外還需密切觀察引流管是否通暢、引流液體的顏色、引流量、有無特殊臭味等。

綜上所述，VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料應(yīng)用于深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面的治療能縮短創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、提高創(chuàng)面愈合率、減少換藥次數(shù)、縮短住院時(shí)間、減少疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，且不明顯增加患者住院費(fèi)用，值得在臨床推廣，但本文不足之處在于樣本量少，缺乏大樣本研究及循證醫(yī)學(xué)支持。

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[收稿日期]2018-06-27 [修回日期]2018-08-20

編輯/朱婉蓉