鐘寶英等

[摘要] 目的 探討跟骨軟組織皮膚缺損患者行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理配合方法。 方法 選取2011年8月～2014年1月我院收治的跟骨軟組織皮膚缺損患者并行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組45例，研究組同時(shí)配合圍手術(shù)護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)后隨訪患者6個(gè)月，并比較兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 研究組皮瓣最終全部存活，皮瓣存活率100%；對(duì)照組41例皮瓣最終存活，皮瓣存活率為91.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組護(hù)理后第3個(gè)月患側(cè)肢體HHS評(píng)分顯著低于健側(cè)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），護(hù)理第6個(gè)月健側(cè)HHS評(píng)分和患側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組傷口均達(dá)到I期愈合，未發(fā)生傷口感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對(duì)照組有6例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 跟骨軟組織皮膚缺損患者行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)護(hù)理配合具有較好的效果，能顯著改善手術(shù)的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 跟骨；軟組織；皮膚缺損；股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)；護(hù)理配合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0080-04

Nursing coordination of bone defect of skin and soft tissue were treated with anterolateral thigh flap in repairing operation

ZHONG Baoying1 GUO Qiaofeng2 LI Bin1 YANG Lingyan1

1.Zhejiang Province Tongde Hospital，Operation Room，Hangzhou 310012，China；2.Zhejiang Province Tongde Hospital，

Department of Orthopedics， Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To explore the nursing methods of bone and soft tissuedefect of skin were treated with anterolateral thigh flaprepair. Methods 90 cases with calcaneal skin and soft tissue defects and treated in anterolateral thigh flap surgery were selected from our hospital during the period from August 2011to January 2014， they were divided into study group and control group according to a random number table， 45 cases in each group， the study group in conjunction with perioperative care， the control group were given routine care， patients of two groups were followed up for 6 months， nursing effect of two groups were compared. Results All flaps survived in the study group， flap survival rate was 100%， 41 cases of flap survival in the control group， flap survival rate was 91.1%，the difference was statistically significant（P<0.05）； Follow-up found， ankle function score （HHS） of the study group were significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； HHS score of affected limb of the first three months after care of the study group were significantly lower than the contralateral，the difference was statistically significant（P<0.05）；HHS score contralateral 6 months of care had no statistically significant compared with ipsilateral （P>0.05）；The study group were reached I wound healing， did not occur wound infection，the occurrence of adverse reactions was 0.0%， there were six cases had wound infection，one case of fever in the control group， the occurrence of adverse reactions was 15.6%，the difference was statistically significant（P<0.05）；Healing time， hospital stay of the study group was significantly shorter than control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bone and soft tissue defect were treated withanterolateral femoral skin flap nursing cooperation have a good effect， can significantly improve the prognosis of surgery.

[Key words] Bone； Soft tissue； Skin defect； Femoral anterolateralflap repair； Nursing

創(chuàng)傷性跟骨軟組織皮膚缺損是臨床常見(jiàn)疾病之一，其誘發(fā)因素為燒傷、擦傷以及火器損傷等。患者出現(xiàn)皮膚損傷后，其局部外觀將嚴(yán)重?fù)p傷，甚至影響皮下組織愈合。因此，積極的植皮治療極其必要[1]。股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種植皮手術(shù)，該手術(shù)可以修復(fù)缺損區(qū)皮膚外觀，克服患者因皮損帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)及生活不便，提高生活質(zhì)量[2]。但該術(shù)式的手術(shù)設(shè)計(jì)較為嚴(yán)密，且易出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象等并發(fā)癥，需要較高的臨床護(hù)理。因此，筆者選取我院2011年8月～2014年1月收治的跟骨軟組織皮膚缺損患者，現(xiàn)將患者術(shù)中護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究選取我院2011年8月～2014年1月收治的90例跟骨軟組織皮膚缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的外傷史、經(jīng)臨床檢查及相關(guān)輔助檢查證實(shí)的跟骨軟組織皮膚缺損患者、自愿接受本研究的手術(shù)療法、不合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由外院轉(zhuǎn)入或中途出院的患者、經(jīng)過(guò)其他手術(shù)治療失敗的患者、臨床資料不完整的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組。研究組45例中男31例、女14例，年齡17～56歲，平均（34.6±9.3）歲；受傷原因：犁田機(jī)械致傷19例、摩托車(chē)車(chē)輪絞傷11例、交通意外傷8例、其他原因7例。對(duì)照組45例中男30例，女15例，年齡17～56歲，平均（33.9±3.8）歲；受傷原因：犁田機(jī)械致傷18例、摩托車(chē)車(chē)輪絞傷12例、交通意外傷8例、其他原因7例。兩組患者的年齡、性別以及受傷原因比較均無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組：給予常規(guī)手術(shù)護(hù)理，根據(jù)患者的情況給予相應(yīng)的護(hù)理。研究組：手術(shù)配合相應(yīng)的護(hù)理，具體做法如下：（1）心理干預(yù)：骨軟組織皮膚缺損患者入院后往往易因大面積創(chuàng)傷而出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂(yōu)等負(fù)面心理狀態(tài)，其情緒波動(dòng)較大，這可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此護(hù)理人員在患者入院后需優(yōu)先行心理干預(yù)。積極與患者交流溝通，了解患者創(chuàng)傷因果，明確患者心理活動(dòng)狀況，并及時(shí)提供針對(duì)性的幫助，消除患者的負(fù)面情緒，保證護(hù)患溝通。護(hù)理人員需主動(dòng)向患者及其家屬講解相關(guān)手術(shù)流程及效果，必要時(shí)列舉一些手術(shù)成功案例，以增強(qiáng)患者治療信心，避免患者因?qū)κ中g(shù)的不了解而出現(xiàn)不必要的心理壓力。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：護(hù)理人員在患者確認(rèn)手術(shù)治療后需輔助醫(yī)生給予患者各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血時(shí)間、心電等。護(hù)理人員還需確認(rèn)術(shù)中血液備用情況。此外，護(hù)理人員還需對(duì)創(chuàng)傷區(qū)域進(jìn)行初步處理，保護(hù)創(chuàng)傷區(qū)皮膚、血管，并確認(rèn)取皮區(qū)狀況，不得在取皮區(qū)進(jìn)行穿刺或皮下注射操作[3]。（3）術(shù)中配合：手術(shù)進(jìn)行時(shí)，護(hù)理人員需輔助醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作，并建立靜脈通路。植皮類(lèi)手術(shù)具有極高的無(wú)菌操作要求，因此護(hù)理人員需保證器械臺(tái)整潔干凈，將供區(qū)、受區(qū)器械明確分類(lèi)，避免混用。由于患者術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間暴露切口，其體液散失程度較高，此時(shí)患者需大量輸液操作，但該操作可能導(dǎo)致患者體溫下降，并導(dǎo)致創(chuàng)傷面血管收縮，影響手術(shù)療效。因此護(hù)理人員需保證術(shù)中輸液溫度在37℃～40℃間，以避免患者體溫過(guò)低影響手術(shù)療效。股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)中患者易因體溫、凝血等出現(xiàn)血管痙攣癥狀，因此護(hù)理人員需給予患者1∶25肝素血管灌注操作，并對(duì)皮瓣進(jìn)行溫鹽水紗布敷蓋，避免患者術(shù)中出血血管痙攣癥狀。皮膚、血管吻合操作后，護(hù)理人員需核對(duì)針線數(shù)目，檢測(cè)儀器、器具完整程度，并觀察患者局部血液循環(huán)情況。（4）術(shù)后護(hù)理：a術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后將患者安置于安靜、整潔、空氣流暢的病房?jī)?nèi)，每日給予病房2次紫外線消毒操作，并將室內(nèi)溫度控制在25℃左右。病房?jī)?nèi)安置60 w照明燈，燈距控制在40～50 cm間，用以擴(kuò)張患者植皮區(qū)血管。給予患者石膏固定患肢，避免患者因意外碰觸而牽拉、扭曲吻合區(qū)血管。護(hù)理人員還需墊高患肢，患肢高于心臟水平8～10 cm即可，以保證靜脈回血，降低手術(shù)區(qū)水腫。如患者伴較強(qiáng)情緒波動(dòng)，可酌情給予冬眠治療，時(shí)間控制在24 h左右。給予患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血時(shí)間、心電檢測(cè)，一定出現(xiàn)異常立即上報(bào)。b飲食護(hù)理：囑咐患者進(jìn)食高熱量、高蛋白及高纖維類(lèi)食物，用以增加機(jī)體素質(zhì)，加速切口愈合。術(shù)后2 d需禁食牛奶及高糖物質(zhì)，避免腹脹。皮瓣的成活與否是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，術(shù)后密切關(guān)注皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度以及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。

1.3踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

觀察兩組患者傷口愈合后第3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（參照HHS關(guān)節(jié)功能評(píng)分法），按照疼痛（30分）、矢狀面活動(dòng)度（20分）、功能（20分）、肌肉力量（10分）、屈曲攣縮（6分）、伸直攣縮（6分）、旋前（4分）、旋后（4分）進(jìn)行評(píng)分，并與患者健側(cè)肢體評(píng)分進(jìn)行比較[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料用（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣存活情況比較

研究組皮瓣最終全部存活，皮瓣存活率100%，對(duì)照組41例皮瓣最終存活，皮瓣存活率91.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.072，P=0.013）。

2.2兩組住院時(shí)間和愈合時(shí)間比較

由表1可知，研究組愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患側(cè)HHS評(píng)分比較

由表2可知，隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4研究組健側(cè)和患側(cè)HHS評(píng)分比較

由表3可知，研究組護(hù)理后第3個(gè)月患側(cè)肢體HHS評(píng)分顯著低于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），護(hù)理第6個(gè)月健側(cè)HHS評(píng)分與患側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5兩組不良反應(yīng)比較

研究組傷口均達(dá)到I期愈合，未發(fā)生傷口感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對(duì)照組有6例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.729，P=0.011）。

3 討論

跟骨軟組織皮膚缺損股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)是一種手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間觀念強(qiáng)的皮損治療術(shù)式，本手術(shù)對(duì)護(hù)理人員技術(shù)能力、責(zé)任心以及手術(shù)流程熟悉度具有較高要求，護(hù)理人員在手術(shù)中的配合也起著重要的作用[5-6]。護(hù)理人員在手術(shù)配合時(shí)，需優(yōu)先檢查手術(shù)器械準(zhǔn)備情況，并保持與醫(yī)生的精確配合，準(zhǔn)確及時(shí)地傳遞術(shù)中需求器械，這樣可以最大程度縮短手術(shù)時(shí)間，保證游離皮瓣快速通血，提高手術(shù)療效。血管危象是股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后2 d內(nèi)，一旦發(fā)病可導(dǎo)致患者游離皮瓣壞死，因此，術(shù)后皮瓣觀察是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，護(hù)理人員需觀察患者游離皮瓣的顏色、溫度、外觀，明確患者游離皮瓣毛細(xì)血管變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)處理，可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的成功幾率。此外，如患者術(shù)后伴較大情緒波動(dòng)，其也可能出現(xiàn)血管危象，此時(shí)給予患者一定的心理護(hù)理，可在最大程度上滿(mǎn)足患者需求，緩解患者心理壓力，避免患者出現(xiàn)擔(dān)憂(yōu)、害怕等負(fù)面情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組皮瓣最終全部存活，皮瓣存活率100%，對(duì)照組41例皮瓣最終存活，皮瓣存活率為91.1%，且研究組HHS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示護(hù)理配合在跟骨軟組織皮膚缺損術(shù)中具有較好的效果，能顯著改善患者的預(yù)后，且研究組護(hù)理后第3個(gè)月患側(cè)肢體HHS評(píng)分顯著低于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），護(hù)理第6個(gè)月健側(cè)HHS評(píng)分和患側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示術(shù)后患者皮瓣恢復(fù)較好，與健側(cè)功能相似。且研究組不良反應(yīng)顯著少于對(duì)照組，提示護(hù)理配合在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)中應(yīng)用能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而增加手術(shù)的成功率。研究組愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示護(hù)理配合在根骨皮膚軟組織缺損患者行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用能顯著促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間和愈合時(shí)間。實(shí)際手術(shù)護(hù)理工作中，護(hù)理人員需重視以下幾個(gè)護(hù)理配合要點(diǎn)：（1）患者入院后常因創(chuàng)傷刺激而出現(xiàn)較大情緒波動(dòng)，此時(shí)護(hù)理人員需積極與其交流溝通，給予患者安慰、關(guān)心，以避免患者因情緒激動(dòng)出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮或腎上腺激素過(guò)量而形成血管痙攣，影響手術(shù)成功率[7]。（2）本手術(shù)伴有一定損傷，患者術(shù)后存在較大出血量，且術(shù)中吻合血管易因多種因素作用出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致皮瓣移植區(qū)血運(yùn)障礙。此時(shí)護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者失血量、尿量以及中心靜脈壓變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)處理，可以盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。（3）由于手術(shù)需求較長(zhǎng)時(shí)間，患者需長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用驅(qū)血帶，這可能導(dǎo)致局部供血障礙。此時(shí)，護(hù)理人員需定期松弛驅(qū)血帶，保證局部供血。在驅(qū)血帶或電動(dòng)驅(qū)血帶去除時(shí)，護(hù)理人員需檢查患者皮膚有無(wú)壓傷，如患者伴壓傷癥狀，則需給予75%乙醇按摩操作[8]。（4）手術(shù)需求的縫針及血管夾均較為精細(xì)，加之手術(shù)工作量較大，需求時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中可能出現(xiàn)血管夾或縫針遺失而出現(xiàn)醫(yī)療事故。這要求護(hù)理人員在術(shù)后嚴(yán)格核對(duì)縫針、血管夾及其他器械數(shù)目，避免細(xì)小器械遺留[9]。（5）護(hù)理人員需于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予患者嚴(yán)密生命指標(biāo)檢測(cè)，同時(shí)對(duì)可能影響皮瓣生存情況的因素進(jìn)行觀察，并針對(duì)性采取措施，保證皮瓣存活，提高手術(shù)成功率。

綜上所述，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)是一種有效的跟骨軟組織皮膚缺損治療術(shù)式，但該手術(shù)具有一定難度，因此需求有效的術(shù)中及術(shù)后護(hù)理配合，以提高手術(shù)療效。

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（收稿日期：2014-06-20）