譚謙 莫然

[摘要]外生殖器官分男性外生殖器官和女性外生殖器官，是人體隱蔽而重要的器官，涉及到功能和美觀。生殖器官整形美容由來已久，隨著社會的發(fā)展、認識的提高、思想的解放，生殖器官整形美容越來越受到重視，不僅解決功能的問題，而且要從美學的角度改善外觀。本文回顧外生殖器官整形美容的發(fā)展歷史，探討外生殖器官整形美容與功能、美學、性醫(yī)學、心理學的關(guān)系，分析了外生殖器官整形美容術(shù)的現(xiàn)狀；認為外生殖器官整形美容將成為整形美容領(lǐng)域新的熱點，將成為整形外科醫(yī)生的重要任務(wù)。

[關(guān)鍵詞]外生殖器官；整形；手術(shù)；性醫(yī)學；美學

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0002-04

Abstract： External reproductive organs include male and female genital organs， which are concealed and important organs of the human body， involving function and beauty. Plastic and aesthetic surgery of genital organs has a long history. With the development of society， the improvement of understanding and the emancipation of mind， more and more attention has been paid to it. It not only solves the functional problems， but also improves the appearance from the aesthetic point of view. This paper reviews the development history of plastic cosmetology of external genital organs， explores the relationship between plastic cosmetology of external genital organs and functions， aesthetics， sexuality medicine and psychology， and analyses the current situation of plastic cosmetology of external genital organs. It is believed that plastic cosmetology of external genital organs will become a new hotspot in the field of plastic cosmetology and an important task for plastic surgeons.

Key words： external genital organs； plastic surgery； operation； sexual medicine； aesthetics

外生殖器官分男性外生殖器官和女性外生殖器官，男性外生殖器包括陰莖、陰囊；女性外生殖器包括陰阜、大小陰唇、陰蒂、尿道口及前庭部分。陰道雖然屬于女性內(nèi)生殖器官，但在整形美容中具有重要的意義，也備受關(guān)注。本文就外生殖器官（含陰道）的整形美容的相關(guān)問題進行探討。

1 外生殖器官整形美容的發(fā)展歷史

目前已知最早的男性生殖器官整形手術(shù)的是在4 000年前，古埃及官員安赫馬奧（Ankhmahor）墓外的壁畫，雕刻著一個站著的人體，他的手被束縛，另一個人跪在他的面前，拿著工具對著他的陰莖。而第一次文字記載，是古希臘作家希多羅德（Herodotus）在公元前5世紀左右記載了古埃及男性為了保持陰部清潔，切除自己的包皮。而隨后在圣經(jīng)《創(chuàng)世紀》中，上帝與亞伯拉罕（Abraham）立約，要求他和家里的所有男性后代在出生后第8天都切除包皮，這也是后來人們所熟知的“割禮”。伊斯蘭教同樣有割禮的要求，盡管這并沒有被記錄入《古蘭經(jīng)》中。18世紀維多利亞時期起，人們認為許多心理健康問題起源于性器官和自慰，無法診斷的精神病患者全都被標記為“因自慰導(dǎo)致的精神錯亂”，對女性的治療是陰蒂切除，對男性的治療是包皮環(huán)切術(shù)。到了上世紀，隨著整形外科的發(fā)展，越來越多的針對男性生殖器官的整形術(shù)式得到了發(fā)展，包括包皮整形術(shù)、陰莖延長術(shù)、陰莖增粗術(shù)、尿道下裂整復(fù)術(shù)等[1-4]。

女性生殖器官美容手術(shù)發(fā)展晚于男性，目前已知的最早的是公元1世紀古羅馬著名婦產(chǎn)科醫(yī)生索蘭納斯（Soranus of Ephesus）完成的陰蒂部分切除術(shù)，而最早有記錄的是公元7世紀的拜占庭醫(yī)生保羅斯（Paulos of Aegina）對于增大的小陰唇進行的局部切除手術(shù)。公元1050年，魯杰羅（Trotula di Ruggiero）首次書面描述了圍產(chǎn)期陰道撕裂的外陰切開修復(fù)術(shù)。在十七世紀，德國醫(yī)生舒爾特斯（Johann Schultes）對陰蒂肥大的婦女進行了首次陰蒂包皮切除術(shù)[5]。十七世紀后期，已經(jīng)出現(xiàn)了現(xiàn)代陰唇整形術(shù)的雛形，醫(yī)生們通過切除部分陰唇組織來治療陰唇畸形的患者。但直到上個世紀，陰唇成形術(shù)仍未廣泛流行，因為那個時代大多數(shù)外科醫(yī)生只對那些解剖學上夸張到足以引起癥狀的女性進行陰唇成形術(shù)[6]。直到上世紀九十年代，美國加州的馬特洛克（David Matlock）醫(yī)生將生殖器官美容手術(shù)產(chǎn)業(yè)化，創(chuàng)立了自己的公司，進行了面向消費者的大規(guī)模營銷，強有力地推動了生殖器官美容手術(shù)的開展。隨著不斷地發(fā)展，并將利潤進一步投入營銷和吸引人才，最終造就了當今昌盛繁榮的女性生殖器官美容市場[5]。

2 外生殖器官整形美容與美學

生殖器官在青春期開始形態(tài)和功能發(fā)育，男性陰莖、睪丸，女性卵巢、子宮都迅速增大至成人標準。我國正常男性陰莖長度于疲軟狀態(tài)下平均值為8.1cm，周徑8.3cm，勃起時長度平均值為10.6cm，周徑12.1cm[7]。自古以來，人們就有著各種形式的生殖器崇拜，甚至許多政權(quán)、宗教都將其融入到了自身文化中，從古瑪雅、古埃及、古中國，至現(xiàn)在的佛教、印度教，都有明確的生殖器崇拜歷史。在長期的生殖器崇拜浸淫下，人們對于生殖器外形和功能的追求也愈發(fā)迫切。根據(jù)佛洛依德的性心理發(fā)展理論，青春期生殖器發(fā)育后，性心理進入成年期，開始追求異性，渴望性生活。同時，佛洛依德提出性欲是男性奮斗的主要源動力。而在男性社會傳統(tǒng)中，陰莖更長、更粗，往往被認為與更強的性能力相關(guān)，也因此能獲得更多的交配機會甚至地位。與之相對，為了獲得更高的性伴侶滿意度，女性也有著生殖器官整形需求，從最簡單的陰毛脫毛，到當下流行的“芭比娃娃”型外陰，一方面是性心理需求的展現(xiàn)，另一方面也反應(yīng)了當下社會的審美標準變化[8]。正常男性的陰莖形態(tài)以完美的龜頭、冠狀溝和包皮系帶的形態(tài)為美，女性外陰形態(tài)以豐滿的大陰唇和精致的小陰唇、陰蒂及包皮為美，猶如盛開的“花瓣”，在此基礎(chǔ)上進行整形美容手術(shù)，也更需要考慮到患者的心理和美觀需求，在設(shè)計切口時，要注意到瘢痕隱蔽，外形美觀。手術(shù)過程中，需要考慮到生殖器官形狀、比例、色澤，盡量維持性器官自然美的狀態(tài)。

3 外生殖器官整形美容與功能

生殖器官整形除了美學需求外，更多的是功能需求。男性包皮過長、系帶過短、陰莖短小；女性的小陰唇肥大，陰道松弛等，會影響性生活滿意度，造成兩性及家庭生活矛盾，是離婚的主要原因之一，進而會誘發(fā)更多的社會問題[9]。同時，也會導(dǎo)致患者自卑、壓抑，尤其在青春期，這種自卑會導(dǎo)致社會與團體融入困難，甚至被孤立，最終導(dǎo)致心理甚至人格畸形[10]。同時，對于部分兩性畸形患者，其自我認知和社會角色的錯位，也容易引起心理問題乃至生理上的功能異常，通過生殖器官整形或重建手術(shù)，可以糾正這種認知上的錯位，幫助此類群體更好的生活，也更符合當前社會環(huán)境對于此類畸形人群更加關(guān)懷的大背景。除此之外，包莖、包皮黏連、系帶過短時會造成勃起時疼痛、勃起受限、陰莖彎曲等，影響陰莖的勃起功能障礙；小陰唇肥大會造成行走坐立時磨擦疼痛、性交疼痛、陰道分泌物集聚感染等，所以，外生殖器官整形美容手術(shù)在很大程度上是解決功能的問題，是針對疾病的治療。

4 外生殖器官整形美容與性醫(yī)學

大多數(shù)患者要求接受生殖器官整形手術(shù)的理由都與性需求有關(guān)。例如對于肥胖男性，陰莖短小嚴重影響正常性生活，陰莖延長術(shù)及增粗術(shù)可以較好地解決其對于良好性生活質(zhì)量的渴望[1]。而包皮環(huán)切術(shù)對于部分包皮過長或包莖患者，能夠有效降低敏感度，延長其性生活時間。女性的G點增大術(shù)，陰蒂包皮切除術(shù)，則是為了增強敏感性，獲得更好的性生活體驗。值得關(guān)注的是，隨著現(xiàn)代社會性理念的更加開放，中老年人的性生活需求也更加旺盛，而老年人自身生殖器官老化、松弛，也需要通過整形手術(shù)來重新煥發(fā)活力，如近年來，歐美國家的陰莖假體置入術(shù)及陰唇整形術(shù)、陰道緊縮術(shù)的手術(shù)量逐年增加，也體現(xiàn)了中老年人對于生殖器整形的重新看待。另一方面，通過整形手術(shù)，性安全也能得到保障。有研究顯示，包皮環(huán)切術(shù)可以將非洲地區(qū)男性通過異性性行為感染艾滋病毒的風險降低60%[11]。聯(lián)合國也出于這方面考慮，近年來在非洲地區(qū)大力推廣正規(guī)的包皮環(huán)切術(shù)以替代原始部落的割禮。

要求做陰道緊縮術(shù)者往往與性有關(guān)，但患者一般不直接表述。陰道松弛時，性交時女方難以達到高潮，男方也不滿意，長期夫妻性生活不和諧，影響夫妻感情。因此，陰道松弛者強烈要求行陰道緊縮術(shù)，期望挽救夫妻感情危機。

社會文化層面的性需求也是整形外科發(fā)展的方向，最典型的就是處女膜修補術(shù)。這項技術(shù)的出現(xiàn)更多的是因為在其社會輿論、道德、宗教、法律上的特殊地位。尤其在一些較為傳統(tǒng)的穆斯林國家，女性貞操的保持是社會道德的重要指標，處女膜修補術(shù)已經(jīng)被認為可以“挽救生命”[12]。在小部分情況下，它也被作為一種增強性生活和諧度或作為慶?；顒拥氖中g(shù)方式存在。僅僅從醫(yī)學角度來講，進行處女膜修補術(shù)毫無必要。但是基于社會、宗教、道德、法律因素，處女膜修補術(shù)可以在適當?shù)那闆r下進行[13]。

5 外生殖器官整形美容與心理學

要求進行生殖器官整形手術(shù)的患者或多或少都存在心理問題。性功能障礙患者可能主觀上歸因于實際或想象的外生殖器官解剖上的“缺陷”，如早泄患者將其歸咎于包皮過長或過于敏感，要求切除包皮；女性性功能低下總認為與陰道松弛有關(guān)。而且，這類患者常主觀感覺外陰疼痛，患病率為6.5%～8%，終生患病率可高達16%[14]。最近的一項研究表明，性功能障礙的女性并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[15]。因此，僅通過包皮切除、陰唇切除、陰道緊縮等生殖器官整形美容手術(shù)是解決不了問題的，甚至會使癥狀加重。

對于這類患者，應(yīng)該多溝通多交流，必要時請心理醫(yī)師評估、診斷，嚴格掌握指征，慎重實施生殖器官整形美容手術(shù)。

6 外生殖器官整形美容術(shù)的現(xiàn)狀

6.1 陰莖延長/增粗術(shù)：陰莖延長術(shù)種類繁復(fù)，但核心均在于松解陰莖懸韌帶。目前主流手術(shù)仍為陰莖根部切口，松解切斷陰莖懸韌帶后，用局部皮瓣或陰囊皮瓣延長陰莖背側(cè)皮膚。也有用冠狀溝切口，采取陰莖包皮脫套的入路，切斷松解陰莖懸韌帶，再結(jié)合陰阜部皮下吸脂來矯正隱匿性陰莖。陰莖增粗術(shù)基本上是通過假體置入、脂肪注射、材料注射、皮瓣移植等來實現(xiàn)陰莖外觀的增粗，但往往效果難以令人滿意，并發(fā)癥較多。

6.2 陰莖包皮整形術(shù)：目前有多種陰莖包皮切除整形的術(shù)式，包括傳統(tǒng)的切除縫合術(shù)、切割器切割、陰莖根部皮膚切除包皮過長矯正術(shù)等。由于無需縫合，操作簡便，切口美觀，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，泌尿外科多采用切割器切割包皮。但整形外科醫(yī)生考慮到包皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)、包皮功能以及瘢痕問題，對于包皮過長往往不情愿簡單地從冠狀溝處行包皮環(huán)切，而是從陰莖根部切除多余皮膚，從而矯正包皮過長，即便是包莖，也不是單純切除包皮，而是應(yīng)用局部皮瓣，擴大包皮口，而盡量不影響包皮及包皮系帶的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。對于陰莖包皮過于敏感引起的早泄，也不用切除包皮的方法來治療，而是用高選擇性切斷陰莖背神經(jīng)來降低陰莖包皮敏感度。青春期前切除包皮時一定要注意不能過短，否則后患無窮。

6.3 陰唇成形術(shù)：小陰唇肥大在以下幾種情況下都具有手術(shù)指征：①小陰唇寬度>2cm；②小陰唇明顯超出大陰唇；③小陰唇兩側(cè)明顯不對稱；④小陰唇肥大患者有摩擦疼痛或影響性生活；⑤小陰唇形態(tài)不佳，患者要求手術(shù)。目前小陰唇成形術(shù)根據(jù)小陰唇肥大的程度、肥大的類型不同，主要有三大類術(shù)式，分別為：邊緣切除術(shù)；楔形或星形切除術(shù)；中央切除上蒂瓣、下蒂瓣或雙蒂瓣成形術(shù)。其中，邊緣切除術(shù)最簡單，但對小陰唇的自然形態(tài)破壞最大；楔形或星形切除術(shù)能夠保留小陰唇的自然形態(tài)，且手術(shù)簡便，應(yīng)用最廣。從理論上來說，楔形切除術(shù)減少了陰唇整形術(shù)后陰蒂包皮下垂的風險，而中央型切除術(shù)能夠有更加柔和自然的陰唇顏色變化[16]。

大陰唇肥大可采用手術(shù)切除或脂肪抽吸來矯正；大陰唇萎縮一般用脂肪注射充填，效果滿意。

6.4 陰道緊縮術(shù)：陰道緊縮術(shù)是針對陰道松弛癥的一系列治療手段。陰道松弛是肛提肌高度松弛的早期表現(xiàn)。妊娠、陰道分娩、長期腹內(nèi)壓增高、雌激素水平下降、年齡、基因易感性、肥胖、盆腔手術(shù)病史等均為陰道松弛癥可能致病因素。陰道緊縮術(shù)可較大程度上重塑肌肉和陰道黏膜皺襞，加強陰道壁及其周圍支持的組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)原則：在不損傷鄰近直腸、尿道的前提下縮小陰道腔內(nèi)徑和（或）縮窄陰道外口；改善患者及性伴侶性滿意度。適應(yīng)證：陰道松弛癥導(dǎo)致性生活滿意度下降；陰道裂傷；陰道口松弛。常用方法有：陰道后壁埋沒導(dǎo)引針縫合法；雙側(cè)側(cè)壁埋線隆突法；部分陰道黏膜切除術(shù)；保留陰道黏膜的陰道縮緊術(shù)；生物補片加強修補法；自體脂肪或其他生物材料注射填充治療；非消融射頻（RF）治療；激光治療等。

近年來，用激光治療進行陰道再生成為人們關(guān)注的焦點。其原理是通過激光刺激膠原蛋白和細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，導(dǎo)致陰道上皮厚度增加，同時促進陰道潤滑和陰道緊縮。其應(yīng)用范圍廣，對絕經(jīng)期陰道松弛和壓力性尿失禁的患者也有一定的效果，尚有待于長期隨訪觀察，證實其可靠性和遠期效果。

6.5 處女膜修補術(shù)：處女膜修補術(shù)是一項極具爭議的手術(shù)。其手術(shù)目的是修補破裂的處女膜，以達到性交時出血，修復(fù)“處女”感覺。需要注意的是，目前已知的任何可用的處女膜修復(fù)技術(shù)都無法保證出現(xiàn)“第一次”性交出血，文獻報道出血率約為32.2%～89.5%[8]。

6.6 陰蒂包皮切除術(shù)：陰蒂包皮>40mm為陰蒂包皮過長。陰蒂具有比周圍組織更多的神經(jīng)末梢，陰蒂包皮過長可能降低陰蒂敏感性，有礙性功能，并且影響美觀，也可出現(xiàn)陰蒂炎及陰蒂包皮粘連等。陰蒂包皮縮小成形術(shù)是通過切除陰蒂周圍多余的皮膚，減少陰蒂包皮的長度、突起、厚度，以達到美學要求，并通過縮小包皮而顯露陰蒂，增強性刺激，以滿足性功能的需求。陰蒂包皮切除術(shù)并不復(fù)雜，但要注意保留陰蒂包皮的良好形態(tài)，以及與小陰唇和陰蒂的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，并且確保良好愈合，避免嚴重瘢痕形成。

7 展望

生殖器官整形手術(shù)在歐美國家已被普遍接受。2013年，女性生殖整形手術(shù)在全美整形外科手術(shù)數(shù)量排名第4，僅次于吸脂術(shù)、隆胸術(shù)和鼻整形術(shù)，其中，僅2013年1年，其在全美手術(shù)量就增長了44%。這種快速增長趨勢并非僅在美國，英國和澳大利亞在2003年-2013年的10年中，陰唇美容手術(shù)的數(shù)量分別增加了5倍和3倍[5]。然而，在中國，出于傳統(tǒng)的儒家思想影響，普遍保守，對于生殖器官整形往往也諱莫如深。但本世紀以來，隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，思想的開放，新時代青年人也越來越能夠接受生殖器官整形。相信在未來的發(fā)展中，國內(nèi)生殖器官整形的需求量會逐年增加，將成為整形美容領(lǐng)域新的熱點。

隨著整形外科技術(shù)和材料科學的不斷發(fā)展，以及大眾認知水平的不斷提高，對于整形外科醫(yī)生的要求也愈加提升。僅僅完成外形或功能的重建并不足以滿足患者的需求，如何在完成手術(shù)的基礎(chǔ)上，使生殖器官符合美學要求，減少瘢痕，增強美觀，既不脫離大眾審美，也滿足患者個體化審美需求，同時還能改善性功能，將成為整形外科醫(yī)生的重要任務(wù)。

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[收稿日期]2018-09-25 [修回日期]2018-11-13

編輯/朱婉蓉