王淑琴 譚謙 林樾

[摘要]目的：探討一種操作簡便，更符合陰道生理特征的陰道再造術。方法：應用腹腔鏡下帶蒂回腸襻轉移陰道再造術治療7例有陰道再造需求的患者。結果：本組共7例，均采用腹腔鏡下帶蒂回腸襻轉移陰道再造，術后恢復時間短，無腸道手術并發(fā)癥發(fā)生，7例患者腸襻全部成活，術后瘢痕輕微，僅腹部腹腔鏡切口可見瘢痕，再造陰道腔隙寬敞，質地柔軟，分泌物量適中，無異味。結論：腹腔鏡下帶蒂回腸襻轉移陰道再造術，術后再造陰道與正常陰道生理狀態(tài)接近，會陰、大腿等處不產(chǎn)生新的可見手術瘢痕，易被患者接受，具有廣泛的臨床應用前景。

[關鍵詞]陰道缺如；腹腔鏡；帶蒂回腸袢；陰道再造術；先天性無陰道；男性假兩性畸形

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0010-02

Abstract： Objective To explore a kind of simple operation of vaginal reconstruction， and made it similar to vaginal physiological characteristic. Methods We reconstructed vaginal using pedicle ileum by laparoscopic for treatment of 7 patients with vaginal reconstruction needs. Results The operations were successfully completed in all the 7 cases. All pedicle ileum survived. The vaginal wall was soft， smooth and flexible. The vaginal secretion was mild and odorless. It meets the physiological needs and has satisfactory cosmetic effect. Conclusion After vaginal reconstruction with pedicled ileal by laparoscopic， the vagina is similar to normal vaginal physiology status. No visible surgical scar is in perineal and thigh， which is easy to be accepted by patients .And the method will have a broad clinical application prospect.

Key words： the absence of vagina； laparoscopic； pedicle ileum； vaginal reconstruction； congenital absence of vagina； male pseudohermaphroditism

1904年Snegurireff首先采用一段小腸或結腸襻游離移植進行陰道再造術[1]，但當時由于腸襻分泌物給患者生活帶來很多不便以及再造陰道攣縮、腔隙狹窄等原因，腸襻陰道再造術一度被皮瓣移植陰道再造術所取代[2-4]。近年來，外科技術特別是腹腔鏡技術的發(fā)展，帶蒂回腸襻轉移陰道再造術越來越顯示出其優(yōu)勢[5-9]。筆者科室自2013年起采用腹腔鏡下帶蒂回腸襻轉移陰道再造術治療7例，經(jīng)6個月隨訪，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共7例患者，先天性無陰道6例，男性假兩性畸形1例，年齡21～31歲，平均年齡24.6歲，均因原發(fā)性閉經(jīng)就診。具體情況見表1。

2 手術方法

2.1 術前準備：常規(guī)禁食，備皮，腸道準備，留置胃管。手術在氣管插管全身麻醉下進行，患者取截石位。

2.2 回腸襻的切?。喝∧毾虑锌冢┐踢M腹。CO2人工氣腹，氣腹壓力：12mmHg，腹腔鏡下探查小腸，確定回腸位置，取右下腹1處，左下腹2處穿刺點進腹。距回盲部約1m選擇合適的腸系膜血管蒂，設計帶蒂腸襻約12～15cm，分離腸系膜，徹底止血后，使用切割閉合器切取腸襻，切取腸襻后，腸管行側側吻合以恢復腸道連續(xù)性，并縫合腸吻合口之間的腸系膜間隙。

2.3 液壓造穴：留置導尿管，以左手食指伸入直腸作引導，右手持長直針注射器呈平行于直腸方向從處女膜痕跡中心進入4～6cm，助手移動導尿管確認針未刺入尿道后，再沿直腸生理弧度向下方深入至10～12cm，回抽無血、無氣后，注射1：100 000鹽酸腎上腺素生理鹽水約250ml，邊注射邊退針。于處女膜痕跡中心處作“X”形切口，以雙手食指深入腔隙內(nèi)繼續(xù)鈍性分離，逐步深入擴大腔隙，以能容納3指為宜。

2.4 腸襻轉移：腹腔鏡下切開再造腔穴頂端（直腸膀胱窩處）腹膜，腹膜切口以能容納2指為宜，將帶蒂回腸襻轉移至再造腔穴，牽引至再造陰道口，陰道口與腸管遠端行間斷無張力縫合，術后常規(guī)使用5cm×5cm紗布塊卷曲成條，并以滅菌凡士林紗布包繞后置入再造陰道腔穴內(nèi)。

2.5 術后處理：術后禁食、胃腸減壓。肛門排氣后拔除胃腸減壓管，進食流質飲食，術后常規(guī)止血、補液等對癥處理，并給予抗菌藥物預防感染48h。術后2～3d更換陰道內(nèi)紗布條，術后1周拔除導尿管，去除陰道內(nèi)紗布條，佩戴陰道模具3個月。

3 結果

手術時間平均約180min，7例患者帶蒂回腸襻均無缺血壞死，存活良好，術后1d恢復肛門排氣，進食流質飲食，無腸梗阻、腸瘺等腸道手術并發(fā)癥發(fā)生，腹壁切口術后7～10d拆線，切口瘢痕輕微、隱蔽，外陰形態(tài)如正常女性，外陰無可見瘢痕。術后佩戴模具3個月，隨訪6個月，1例患者出現(xiàn)陰道口狹窄，經(jīng)模具擴張半年后陰道口狹窄明顯改善，性生活滿意。陰道腔隙寬敞，黏膜柔軟，色澤紅潤，可見少量陰道分泌物，無明顯異味。典型病例見圖1～2。

4 討論

先天性無陰道系陰道上段發(fā)育異常，即雙側中腎旁管匯合后未向尾端伸展所致。其發(fā)病率約為1/5 000[1]。尿道與直腸間無空隙，兩者之間僅有些疏松組織，有些患者于陰道口處僅有一淺的凹陷，系泌尿生殖竇所演變的部分陰道，多數(shù)無子宮，或只有始基子宮，偶爾亦有子宮或殘角子宮，而卵巢一般發(fā)育正常，第二性征良好。

男性假兩性畸形包括睪丸女性化綜合征、17β-還原酶缺陷、5ɑ-還原酶缺陷三大類，其共同特點是：性染色體為46XY，性染色質陰性，具有睪丸組織，畸形主要表現(xiàn)為發(fā)育程度不等的女性內(nèi)生殖器與外生殖器。以睪丸女性化綜合征較為常見，該類型青春期后呈現(xiàn)女性第二性征，往往以原發(fā)閉經(jīng)、不孕就診，陰道短淺或呈泌尿生殖竇，盆腔空虛[2]。

先天性無陰道或男性假兩性畸形患者，均是因青春期后原發(fā)性閉經(jīng)或婚后無法性生活就診，陰道再造術是唯一的治療方法。傳統(tǒng)陰道再造術：如游離小腸、結腸襻或腹膜移植陰道再造術[9-11]、皮片移植陰道再造術、人工合成組織的應用陰道成形術[12-13]等，均因術后陰道壁攣縮，結腸襻分泌物異味[14-15]，需長期佩戴模具等原因逐步被淘汰。皮瓣移植陰道再造術，常用皮瓣有下腹部皮瓣、臍旁皮瓣、陰囊皮瓣、陰莖皮瓣、小陰唇皮瓣、陰股溝皮瓣等[3-4]，術后陰道壁無明顯攣縮，可避免長期佩戴模具，但皮瓣供區(qū)需遺留較大的手術瘢痕，且術后陰道干澀，部分患者陰道內(nèi)有毛發(fā)生長，患者性生活會受一定影響；另外，皮瓣移植陰道再造術，部分患者術后出現(xiàn)陰道脫垂癥狀，對患者生活也造成一定影響。帶蒂回腸襻陰道再造術，術后陰道腔隙寬敞，不需長期佩戴模具，陰道少量分泌物更符合陰道的生理特征，早期由于腹腔鏡技術的限制，腸襻的切取需開腹等原因，手術創(chuàng)傷較大，部分患者難以接受，在一定程度上阻止了該技術的進一步推廣。

選擇距回盲部約1m的腸襻，一方面，該部位腸襻口徑更符合正常陰道口徑；另一方面，該部位腸系膜弓形成的蒂部長短合適，滿足回腸襻轉移至陰道的同時，不影響腸道功能。切取腸襻長度以轉移至陰道腔穴后與再造陰道外口無張力吻合為原則，轉移后腸管牽拉至外陰，多余腸管可予以切除，根據(jù)陰道正常解剖特征，一般切取12～15cm回腸襻為宜，腸管過短，腸管與陰道口縫合后張力過大，術后增加腸管血運障礙風險且會影響術后效果。

本術式具有以下優(yōu)點：①隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下腸襻切取技術已成熟，患者副損傷小，術后腸道功能恢復快，一般術后24h內(nèi)恢復肛門排氣，本組無腸梗阻、腸瘺等腸道手術并發(fā)癥發(fā)生；②腸襻切取與液壓造穴可同時進行，大大縮短手術時間；③處女膜痕跡中心處作“X”形切口，減少了陰道口皮膚回縮的牽拉力，同時遠端腸管可作斜形切除，從而增加陰道口口徑，可有效避免陰道口狹窄；④再造陰道壁黏膜柔軟、腔隙寬敞，腸道少量的腸液分泌，可起到陰道自凈及潤滑作用，更符合陰道的生理要求；⑤可避免皮瓣法陰道再造術后，部分患者陰道外口出現(xiàn)陰道脫垂表現(xiàn)，同時會陰部無可見瘢痕；⑥先天性無陰道或男性假兩性畸形患者，一般均有不同程度的自卑心理，該法僅腹部遺留腹腔鏡切口瘢痕，切口小而隱蔽，更易被患者接受。

本術式缺點及術中注意事項：術后早期腸液分泌較多，但腸液無明顯異味，一般3個月后腸液分泌會逐漸減少[10]。術中切取腸襻長度適中，以與陰道口無張力縫合為宜，多余腸管可予以切除，腸管過長是腸液分泌量多的原因之一。切取腸管，有發(fā)生腸梗阻、腸瘺等腸道手術并發(fā)癥的風險，術中注意以下操作可明顯降低腸道并發(fā)癥的發(fā)生：①術中腸襻切取后應縫合關閉腸系膜，以防止局部腸管嵌頓發(fā)生腸梗阻可能；②直腸膀胱窩處腹膜開口大小適中，以能容納2指為宜，開口過大，腹腔內(nèi)容物有從腹膜開口脫出并發(fā)生嵌頓風險，開口過小，會導致轉移腸襻血運障礙可能；③切取腸襻后，腸管需確切吻合，以防止腸瘺的發(fā)生。本次手術需整形外科醫(yī)師與胃腸外科醫(yī)師聯(lián)合完成，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，多專業(yè)醫(yī)師聯(lián)合手術可降低手術風險，提高患者滿意度。

5 結論

隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下腸襻切取創(chuàng)傷小，時間短，術后腸道功能恢復快，手術瘢痕輕微，術后再造陰道更符合陰道生理需要，越來越受到患者及整形醫(yī)師的青睞，將有更廣泛的臨床應用前景。手術需要整形外科醫(yī)師與胃腸外科醫(yī)師共同完成，增加學科間的交流、合作，同時也是降低手術風險及提高患者滿意度的一種選擇或方向。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-23

編輯/朱婉蓉