唐乙 趙燁德 張連杰

[摘要]目的：探討自體脂肪移植法在女復(fù)男易性病患者陰囊成形術(shù)中的治療效果和應(yīng)用體會(huì)。方法：選擇25例完成陰莖成形術(shù)的易性病患者，對(duì)其行自體脂肪填充移植陰囊成形術(shù)，其中10例前期尿道延長(zhǎng)術(shù)階段采用小陰唇皮瓣法；10例采用陰道黏膜瓣法；5例采用大陰唇皮瓣法。注射器法抽取自體顆粒脂肪，沖洗、純化后注射移植于會(huì)陰部?jī)蓚?cè)皮下，每個(gè)部位每次移植顆粒脂肪50～80ml，移植2～3次。結(jié)果：21例患者效果滿意，成形陰囊形態(tài)逼真，位于再造陰莖腹側(cè)根部下方；另4例患者術(shù)后陰囊外形不佳。其中10例采用小陰唇皮瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)和10例采用陰道黏膜瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)的患者成形陰囊效果均滿意；4例效果不滿意的患者尿道延長(zhǎng)術(shù)均采用大陰唇皮瓣法。結(jié)論：自體脂肪移植法在女復(fù)男易性病患者陰囊成形術(shù)中可取得滿意效果，陰囊位置和外形較為逼真；但要取得理想效果，須在前期手術(shù)時(shí)提前規(guī)劃，為陰囊成形創(chuàng)造條件。

[關(guān)鍵詞]易性??；女復(fù)男；陰囊成形術(shù)；自體脂肪移植；尿道延長(zhǎng)術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0008-03

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect and experience of the scrotal plasty with autologous fat grafting in female-to-male transsexuals. Methods Scrotal plasty were performed in 25 transsexuals， using autologous fat grafting. Extract autologous lipochondria with injection syringe and transplant to the subcutaneous tissue of perineum after washing and purification. Every local part of every transplantation was 50-80ml， 2 to 3 times totally. Results The shape of the scrotums in 21 patients were Satisfied， Vividly like a man， meanwhile the morphological changes of 4 patients were not obvious after operation. Conclusion Autologous fat grafting achieved satisfactory results in Scrotal plasty in female-to-male transsexuals. The position of scrotums and appearance is satisfactory. But it is needed to be planned ahead of early operation in order to achieve the ideal effect， and creat conditions for the scrotal plasty.

Key words： transexuals； female-to-male； scrotal plasty； autologous fat transplantation； urethral lengthening surgery

陰囊是正常男性陰莖根部下方容納和保護(hù)睪丸和附睪的多層結(jié)構(gòu)囊袋，為男性外生殖器官特征之一。在以往女復(fù)男易性病患者性別重置治療過(guò)程中[1]，相對(duì)注重對(duì)陰莖再造術(shù)的探討和研究，而對(duì)陰囊成形術(shù)方面的關(guān)注不足，近年來(lái)，隨著社會(huì)的進(jìn)步及對(duì)跨性別人群理解和接納，渴望擁有相對(duì)逼真的陰囊外觀日益為易性病患者所重視，也有助于提升他們?nèi)谌肷鐣?huì)的自信心。筆者科室在完成陰莖再造的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用自體脂肪填充移植法行陰囊成形術(shù)，取得了一些臨床體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組25例女復(fù)男易性病患者，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療并符合衛(wèi)生部《性別重置技術(shù)管理規(guī)范（2017年版）》對(duì)易性病的診斷及手術(shù)要求，并參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。年齡21～44歲，平均27歲，于2016年1月-2018年1月在筆者科室行自體脂肪填充移植陰囊成形術(shù)。術(shù)前患者均接受完整的性別重置手術(shù)。距完成陰莖成形術(shù)的時(shí)間為3個(gè)月～10年，其中10例患者的尿道延長(zhǎng)術(shù)是采用陰道黏膜瓣法完成的；10例患者采用小陰唇皮瓣法；5例采用會(huì)陰皮瓣法[5]。

2 手術(shù)方法

2.1 顆粒脂肪的獲?。汗﹨^(qū)選取脂肪堆積較多的部位，包括大腿、臀部及腰腹部等[6-7]。受區(qū)為陰莖下方會(huì)陰部區(qū)域。術(shù)前對(duì)供區(qū)和受區(qū)進(jìn)行設(shè)計(jì)和標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，按0.9%生理鹽水每1 000m1，2%利多卡因40m1、0.1%腎上腺素0.5ml的比例配制腫脹麻醉液，并在供區(qū)局部注射。待麻醉生效后用20m1注射器連接帶側(cè)孔的吸脂長(zhǎng)針形成負(fù)壓后抽吸脂肪，每個(gè)注射器里吸取脂肪顆粒約l0～15ml，共獲取脂肪顆粒100～160ml，并用含慶大霉素液的生理鹽水反復(fù)清洗、靜置、沉淀，洗凈備用。注意抽脂過(guò)程保留適當(dāng)厚度的皮下脂肪[8]。

2.2 自體脂肪注射移植：受區(qū)為再造陰莖下方會(huì)陰部，用美藍(lán)準(zhǔn)確標(biāo)記注射范圍，進(jìn)針點(diǎn)為再造陰莖與會(huì)陰部交界瘢痕偏外1/3處長(zhǎng)約2mm的小切口，進(jìn)針切口局部麻醉后，將純化后的脂肪顆粒均勻的注射到受區(qū)部位。注射層次為會(huì)陰部皮下疏松結(jié)締組織層，每側(cè)共注射脂肪顆粒約50～80ml，用20ml注射器分次進(jìn)行注射，注射點(diǎn)要集中以利于受區(qū)隆起形似陰囊，縫合小切口。術(shù)后常規(guī)換藥，1周內(nèi)受區(qū)相對(duì)制動(dòng)，口服二代頭孢菌素預(yù)防感染。每次至少間隔3個(gè)月[7]，患者使用上述方法行2～3次自體脂肪顆粒注射移植。需要注意，脂肪注射移植后局部偶爾會(huì)產(chǎn)生機(jī)化結(jié)節(jié)，下一次注射時(shí)應(yīng)避免將脂肪注入該結(jié)節(jié)中，而是選擇附近的注射點(diǎn)進(jìn)行注射移植；每次注射后由于局部血運(yùn)、脂肪吸收率不同等因素造成左右兩側(cè)成形陰囊體積不等大，需要在下一次注射移植時(shí)適當(dāng)校正。

3 結(jié)果

3.1 25例行自體脂肪移植法陰囊成形術(shù)的患者中，其中18例接受2次手術(shù)，6例行3次手術(shù)，1例僅進(jìn)行1次手術(shù)。術(shù)后隨訪1年以上，滿意度調(diào)查至少在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行。21例患者（10例尿道延長(zhǎng)術(shù)采用陰道黏膜瓣法；10例采用小陰唇瓣法；1例采用大陰唇皮瓣法）再造陰囊形態(tài)逼真，位于再造陰莖腹側(cè)根部下方會(huì)陰部，外觀男性化效果滿意；3例患者（尿道延長(zhǎng)術(shù)采用大陰唇皮瓣法）在經(jīng)歷3次手術(shù)后局部隆起仍不明顯，成形效果差；1例患者（尿道延長(zhǎng)術(shù)采用大陰唇皮瓣法）1次手術(shù)后效果不滿意放棄該手術(shù)。自體脂肪移植法在易性病患者陰囊成形術(shù)取得了較滿意的效果，滿意率達(dá)到84%。其中前期尿道延長(zhǎng)術(shù)采用陰道黏膜瓣法和小陰唇瓣法的患者行自體脂肪移植陰囊成形均取得滿意效果；而效果不滿意的4例患者均采用大陰唇皮瓣尿道成形術(shù)。

3.2 典型病例：女復(fù)男異性病患者，30歲，2015年4月行子宮附件切除術(shù)+陰道閉鎖+小陰唇皮瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)；2015年12月行雙側(cè)陰股溝皮瓣陰莖成形術(shù)；分別于2016年7月、2016年11月以及2017年2月分3次行自體顆粒脂肪填充陰囊成形術(shù)，每次每側(cè)移植填充顆粒脂肪60ml。術(shù)后隨訪1年，成形陰囊形態(tài)滿意。見(jiàn)圖1～3。

4 討論

陰囊是區(qū)別男性和女性的重要性征，陰囊成形術(shù)是追求完美的女復(fù)男易性病患者常選擇的手術(shù)。相對(duì)于陰莖、乳房等性器官，陰囊位置比較隱蔽，因此以往易性病患者對(duì)陰囊成形的要求并不是很迫切，所以早年間行陰囊成形術(shù)的患者比較少。但近年來(lái)隨著易性病手術(shù)的認(rèn)識(shí)加深、術(shù)式的改良，易性病各期手術(shù)均能取得滿意效果，因此患者也逐漸將注意力轉(zhuǎn)移到陰囊成形上；完整的第二性征表現(xiàn)對(duì)滿足患者心理需求起著至關(guān)重要的作用，能使其自信心提升從而更好地融入社會(huì)[9-10]，因此愈來(lái)愈多的患者要求行該手術(shù)并渴望擁有較為滿意的陰囊外形。

自體脂肪移植是整形外科較為成熟的技術(shù)，它是將自體脂肪從含量豐富的部位抽吸分離并注射移植到所需部位。較常用的為顆粒脂肪自體移植，其具有質(zhì)感真實(shí)、來(lái)源豐富、取材方便、相容性好、感染發(fā)生率低、可多次移植且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，被患者廣泛接受，是臨床上較為理想的充填材料，被廣泛應(yīng)用于軟組織缺損的凹陷性畸形以及以美容為目的的豐胸、豐臀和面部充填等[11-13]。那么自體脂肪移植法是否適用于陰囊成形呢，首先會(huì)陰部區(qū)域血供豐富，有利于移植的脂肪顆粒成活并降低吸收率，通過(guò)成功的案例發(fā)現(xiàn)盡管自體脂肪顆粒移植后存在一定的吸收率，但通過(guò)2～3次注射移植后能夠積累一定的體積，達(dá)到滿意的效果。自體脂肪移植后3個(gè)月基本達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，因此對(duì)于未達(dá)滿意效果患者，可在術(shù)后至少3個(gè)月后再次注射填充治療[7]。其次，會(huì)陰部受區(qū)皮下結(jié)締組織疏松，有利于移植脂肪于局部注射后隆起成形。需要注意，與自體脂肪豐胸等常見(jiàn)的多點(diǎn)位、多層次均勻注射不同，本手術(shù)的注射層次為皮下疏松結(jié)締組織，于1～2個(gè)點(diǎn)位進(jìn)行集中注射移植，如此才能使受區(qū)局部充分隆起形成陰囊外形。注射過(guò)程還有兩點(diǎn)需要注意，一是脂肪注射移植后局部偶爾會(huì)產(chǎn)生機(jī)化結(jié)節(jié)，下一次注射時(shí)應(yīng)避免將脂肪注入該結(jié)節(jié)中，而是選擇臨近的注射點(diǎn)進(jìn)行注射移植；二是脂肪注射點(diǎn)應(yīng)避免選擇在會(huì)陰部正中，因?yàn)榇瞬课粸檠娱L(zhǎng)段尿道所在部位，該部位皮下組織薄弱，瘢痕明顯，既不利于移植脂肪顆粒成活，也會(huì)因操作不當(dāng)引起尿瘺。還有非常重要的一點(diǎn)，欲在脂肪注射移植后局部隆起呈陰囊效果，就要求受區(qū)不但要有疏松的皮下組織，還要有著松弛的皮膚組織。

自體脂肪移植法陰囊成形術(shù)的受區(qū)位于再造陰莖腹側(cè)根部下方的會(huì)陰部區(qū)域，該區(qū)域也是女復(fù)男性別重置術(shù)中尿道延長(zhǎng)術(shù)的術(shù)區(qū)?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，本次研究中，25例患者接受自體脂肪移植法陰囊成形術(shù)，其中10例采用陰道黏膜瓣法和10例采用小陰唇瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)的患者都取得了滿意效果，而效果不佳的4例均采用會(huì)陰部皮瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)，因此著重分析前期術(shù)式選擇對(duì)結(jié)果的影響。尿道延長(zhǎng)術(shù)是將尿道口提升至恥骨聯(lián)合下緣，為與再造陰莖尿道吻合做準(zhǔn)備，常用的術(shù)式包括[5]：①陰道黏膜瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)：以保留尿道口下方蒂部的陰道黏膜瓣為材料進(jìn)行尿道延長(zhǎng)；②小陰唇瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)：以小陰唇局部皮瓣為材料進(jìn)行尿道延長(zhǎng)；③大陰唇皮瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)：以大陰唇及會(huì)陰部局部皮膚為瓣進(jìn)行尿道延長(zhǎng)。不論是陰道黏膜瓣法還是小陰唇瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)，均采用經(jīng)皮下隧道將延長(zhǎng)的尿道開(kāi)口轉(zhuǎn)移至恥骨聯(lián)合下方的方法，這種方法既不會(huì)減少受區(qū)皮膚組織量，造成局部皮膚高張力狀態(tài)；也不會(huì)造成受區(qū)廣泛瘢痕粘連從而影響血運(yùn)，降低脂肪移植成活率。相對(duì)的，對(duì)于采用大陰唇皮瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)的患者，因?yàn)檠娱L(zhǎng)段尿道是以原尿道口上方至恥骨聯(lián)合的寬3.0～3.5cm的會(huì)陰部局部皮瓣翻轉(zhuǎn)包繞而成，尿道成形后兩殘端皮膚拉緊縫合關(guān)閉創(chuàng)面。此種術(shù)式不僅造成受區(qū)皮膚量減少，皮膚張力變大，還由于手術(shù)范圍基本覆蓋受區(qū)部位，造成局部皮下組織疏松度下降，瘢痕增生造成血運(yùn)較差從而影響移植脂肪成活率，還不利于脂肪注射后局部充分隆起形成陰囊外形，這些都將對(duì)自體脂肪移植陰囊成形術(shù)造成不利影響。由此可見(jiàn)，提前規(guī)劃，為陰囊成形術(shù)創(chuàng)造良好受區(qū)條件也是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。性別重置術(shù)前期要明確患者后續(xù)是否有接受陰囊成形術(shù)的意愿，如果有則在條件允許的情況下盡量選擇陰道黏膜瓣法或小陰唇瓣法尿道延長(zhǎng)術(shù)，而不是大陰唇皮瓣法。

綜上所述，自體顆粒脂肪移植是整形外科比較成熟的手術(shù)，具有質(zhì)感真實(shí)、取材方便、相容性好、可多次移植且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，將其用于女復(fù)男異性病患者陰囊成形術(shù)可以取得滿意的效果，但前提是需要在前期手術(shù)時(shí)提前規(guī)劃，選擇合適的術(shù)式，為獲得理想的陰囊外形做好準(zhǔn)備。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-10-09

編輯/朱婉蓉