董玉林 董立維 夏文森

[摘要]目的：探討利用“旗形”胸臍皮瓣結(jié)合自體肋軟骨支架行陰莖再造的臨床效果。方法：以腹壁下動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)臍旁皮瓣，皮瓣形態(tài)呈旗狀，“旗桿”部為皮瓣血管蒂，“旗面”部用于陰莖成形及尿道成形。以“旗桿”為軸旋轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移至?xí)幉?，將皮瓣翻轉(zhuǎn)卷成管狀形成尿道及陰莖體，并與會(huì)陰部尿道口吻合。手術(shù)同期切取自體肋軟骨，雕刻為支撐材料置入陰莖體。術(shù)后半年可行二期手術(shù)修整陰莖形態(tài)，包括皮瓣去脂修薄、瘢痕切除等。結(jié)果：2010年8月-2016年8月供實(shí)施8例，術(shù)后皮瓣血運(yùn)均良好，皮瓣供區(qū)均可于術(shù)中直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，傷口一期愈合。術(shù)后隨訪5～14個(gè)月，其中2例患者陰莖臃腫，于陰莖再造術(shù)后1年行皮瓣去脂修薄改善陰莖外形，滿足性生活；2例術(shù)后3個(gè)月因尿瘺再次行手術(shù)修補(bǔ)；其余4例患者再造陰莖外觀及功能均良好。所有患者均未見(jiàn)軟骨外露，除臍部位置稍向皮瓣供區(qū)側(cè)偏移，腹壁外形輪廓基本正常。結(jié)論：“旗形”胸臍皮瓣陰莖再造設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，術(shù)后效果較為理想，避免了傳統(tǒng)胸臍皮瓣陰莖再造需要植皮覆蓋創(chuàng)面的問(wèn)題，減輕了腹壁繼發(fā)畸形的發(fā)生，是一種可供選擇及推廣的陰莖再造術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]陰莖再造；胸臍皮瓣；“旗形”皮瓣；易性??；自體肋軟骨

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0016-03

Abstract： Objective To investigate the application of flag-shaped paraumbilical flap combined with autologous costal cartilage framework implantation in penile reconstruction. Methods Flag-shaped paraumbilical flap was designed for penile reconstruction and costal cartilage framework implantation. The flag-shaped flap based on inferior epigastric artery was designed for the penile and urethra reconstruction. Autologous costal cartilage was harvested as well， applied as supportive structure. Second stage of surgery for appearance improving was performed when necessary. Results Eight patients were underwent there kind flaps for penile reconstruction from August 2010 to August 2016. All the flaps remained 100% viable postoperatively. Due to the appropriate flap planning， the donor site can be sutured directly ， skin graft was unnecessary as well. Follow-up ranged from 5 months to 14 months. There were 2 cases of flap defat for better appearance and 2 cases of urethral fistula， while none of cartilage implant extrusion happened. For other 4 patient， both function and appearance are satisfying. The malformation of the donor site was inconspicuous， a little bit of umbilicus shift was acceptable. Conclusion Flag-shaped paraumbilical flap for penile reconstruction was a modification based on traditional paraumbilical flap planning， skin graft for donor site coverage was unnecessary and the donor site deformity was minimal.

Key words： penile reconstruction； paraumbilical flap； flag shaped flap； transsexualism； autogenous costal cartilage

陰莖再造主要應(yīng)用于各種原因?qū)е碌年幥o損傷的修復(fù)、兩性畸形及易性病患者的陰莖重建等。不同患者個(gè)體差異較大，缺損或功能障礙不同，患者的要求也不盡相同，如何能夠通過(guò)手術(shù)再造陰莖以達(dá)到滿意的遠(yuǎn)期效果，是臨床工作的難點(diǎn)。胸臍皮瓣應(yīng)用解剖學(xué)研究明確[1-4]，腹壁下動(dòng)脈及其臍旁穿支為皮瓣主要的營(yíng)養(yǎng)血管。腹壁下動(dòng)脈起于髂外動(dòng)脈，經(jīng)腹股溝韌帶斜向上進(jìn)入腹直肌后方，在腹直肌內(nèi)靠近后鞘處上行，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)腹直肌及表面皮膚，臍旁穿支為1支主要的分支，管徑粗大。因腹壁下動(dòng)脈血管位置恒定，管徑較粗，易于分離及吻合，臨床應(yīng)用較多。林子豪等[2-3]于1988年報(bào)道其應(yīng)用于陰莖再造，手術(shù)效果良好。筆者科室在傳統(tǒng)的胸臍皮瓣陰莖再造術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)式改良，采用“旗形”皮瓣設(shè)計(jì)，達(dá)到外觀及功能雙重恢復(fù)的同時(shí)，改善了皮瓣供區(qū)的繼發(fā)缺損，取得了滿意效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2010年8月-2016年8月筆者科室行“旗形”胸臍皮瓣陰莖再造8例，平均年齡26.7歲（18～40歲），其中外傷導(dǎo)致陰莖缺損1例，先天性兩性畸形2例，易性病5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：以一側(cè)的腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)處為起點(diǎn)，垂直向上10cm左右為下緣，臍旁2cm為內(nèi)側(cè)緣，設(shè)計(jì)一旗狀皮瓣，旗桿部位為皮瓣蒂部，以腹壁下血管為軸心血管，臍旁皮膚穿支血管為皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管。皮瓣長(zhǎng)10～12cm，寬12～14cm，并分別劃分為寬度不同的A、B、C三部分，其中A瓣寬度最大，用于陰莖體成形；B瓣寬度最窄，僅0.5cm左右，去表皮用于皮瓣接縫部位；C瓣寬度約3cm，用于尿道成形（見(jiàn)圖1）。

1.2.2 術(shù)中操作：按設(shè)計(jì)畫(huà)線，切開(kāi)蒂部皮膚及皮下組織，打開(kāi)腹直肌前鞘并分離腹直肌，于腹直肌及后鞘之間分離出腹壁下血管，然后沿血管向遠(yuǎn)端繼續(xù)剝離，分離至皮瓣下對(duì)應(yīng)位置。垂直切開(kāi)“旗形”皮瓣遠(yuǎn)端至腹直肌前鞘表面，緊貼腹直肌前鞘表面由遠(yuǎn)端向臍孔方向分離，發(fā)現(xiàn)并保護(hù)臍旁穿支血管，距穿支0.5cm左右切開(kāi)腹直肌前鞘及部分腹直肌，最終與腹壁下血管會(huì)合，形成包含部分腹直肌及部分皮下脂肪的胸臍皮瓣。皮瓣供區(qū)腹直肌鞘牢固縫合后，在深筋膜層與腹壁肌層之間游離切開(kāi)周圍皮膚，充分減輕傷口張力的情況下可直接縫合皮瓣供區(qū)。

去除B瓣的表皮及部分真皮，將C瓣皮膚面向內(nèi)，包繞尿管卷成管狀，5-0可吸收縫線間斷內(nèi)翻縫合形成尿道（見(jiàn)圖2～3）。將A瓣皮膚面向外包繞尿道，形成陰莖體部。手術(shù)同期切取自體肋軟骨，經(jīng)雕刻后形成再造陰莖的支撐結(jié)構(gòu)，置入陰莖體內(nèi)，有利于增加陰莖的硬度并維持形態(tài)。會(huì)陰部尿道再造完成后，將以腹壁下血管為蒂的陰莖體做180°旋轉(zhuǎn)，至?xí)幉磕虻揽谔?，將?dǎo)尿管經(jīng)尿道口插入膀胱，5-0可吸收縫線間斷吻合尿道并縫合陰莖根部于受取皮膚，妥善包扎固定，保持再造陰莖體抬高，保證血管蒂不受壓。

2 結(jié)果

本組共8例患者，所有患者皮瓣均存活良好，均取得滿意效果，再造陰莖外觀較好，再造陰莖外形患者接受度較高，腹部外觀畸形較輕。隨訪5～14個(gè)月，其中2例患者因身材稍胖，術(shù)后陰莖臃腫，無(wú)法滿足性生活需要，于陰莖再造術(shù)后1年行皮瓣去脂修薄改善陰莖外形，可性生活；2例患者術(shù)后3個(gè)月因尿瘺再次行手術(shù)修補(bǔ)。其余4例患者再造陰莖外觀、排尿及性功能均良好，手術(shù)效果滿意。所有患者未出現(xiàn)軟骨外露、感染、骨折等并發(fā)癥。

3 典型病例

某女，40歲，因厭惡自身性別，要求變性來(lái)院就診?；颊咭笮嘘幥o再造但不接受前臂皮瓣再造方案，認(rèn)為影響上肢外觀?；颊吒贡谄は轮痉票?，適合胸臍皮瓣再造方案。手術(shù)于右側(cè)腹部設(shè)計(jì)“旗狀”胸臍皮瓣，卷曲構(gòu)成陰莖及尿道，肋軟骨雕刻置入作為支撐，供區(qū)一期拉攏縫合。術(shù)后再造陰莖形態(tài)良好，患者自述術(shù)后3個(gè)月時(shí)性生活滿意。見(jiàn)圖4。

4 討論

陰莖是男性重要的泌尿生殖器官，對(duì)于各種原因?qū)е碌年幥o缺損、畸形的修復(fù)，及性別轉(zhuǎn)換手術(shù)陰莖再造來(lái)說(shuō)，術(shù)后再造陰莖外觀和功能顯得尤為重要，且患者對(duì)手術(shù)效果的期望值逐漸增加，因此給臨床醫(yī)師提出了更高的要求。

理想的陰莖再造術(shù)式應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：①外觀理想，接近正常陰莖形態(tài)，滿足性生活要求和站立排尿；②具有良好的感覺(jué)、觸覺(jué)及性感覺(jué)；③供區(qū)代價(jià)小，無(wú)繼發(fā)功能障礙或繼發(fā)功能障礙輕微；④手術(shù)次數(shù)盡可能少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。遺憾的是，目前尚無(wú)任何一種術(shù)式能完全滿足上述要求，因此著重于部分要點(diǎn)的術(shù)式改進(jìn)仍然非常值得進(jìn)行深入研究。自1936年，Bagoras應(yīng)用皮管帶蒂轉(zhuǎn)移的方法成功再造陰莖后，新的陰莖再造術(shù)式層出不窮。隨著皮瓣血供研究的不斷進(jìn)展及各種軸型皮瓣在臨床應(yīng)用的日益廣泛，加之顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，陰莖再造已經(jīng)向著追求滿意外形及減輕皮瓣供取代價(jià)兩方面而努力。

臨床應(yīng)用較多的陰莖再造方法除胸臍皮瓣外，主要有前臂游離皮瓣、肩胛游離皮瓣、下腹部皮瓣、陰股溝皮瓣等[5-11]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。前臂橈側(cè)皮瓣在陰莖再造中運(yùn)用最為廣泛，再造效果理想，是一種得到廣泛認(rèn)可的術(shù)式，但不可避免的要犧牲一側(cè)橈動(dòng)脈，因此應(yīng)用前需確保同側(cè)尺動(dòng)脈的血供正常；對(duì)于體型瘦高的患者可能遇到皮下脂肪量過(guò)少、組織量不足的問(wèn)題，導(dǎo)致再造陰莖較細(xì)；部分患者介意手術(shù)對(duì)前臂外形的損害，因而不接受此術(shù)式[12]。小陰莖畸形患者可以橋接龜頭[13]，以滿足感覺(jué)神經(jīng)恢復(fù)，但對(duì)變性患者并不適用。肩胛皮瓣再造陰莖效果較為理想，供區(qū)繼發(fā)缺損較輕，但由于血管蒂的處理相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用受限。下腹部皮瓣需明確攜帶腹壁淺血管及旋髂淺血管，否則皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)血供障礙，但因兩處血管蒂位置關(guān)系不恒定，切取皮瓣時(shí)可能難以完整包含兩組血管蒂，因而限制了其臨床應(yīng)用。陰股溝皮瓣因供區(qū)瘢痕遺留較為明顯，且皮瓣長(zhǎng)度有限，對(duì)會(huì)陰部外觀破壞較大的同時(shí)再造陰莖短粗，形態(tài)不夠理想。

本次采用“旗形”胸臍皮瓣進(jìn)行陰莖再造取得了較為理想的效果。傳統(tǒng)術(shù)式皮瓣設(shè)計(jì)接近長(zhǎng)方形，未充分考慮供區(qū)缺損，雖然用于陰莖成形效果比較理想，但導(dǎo)致腹壁缺損無(wú)法一期閉合，需要植皮覆蓋創(chuàng)面。而采用“旗形”設(shè)計(jì)后，皮瓣形態(tài)近似菱形，充分利用皮瓣的長(zhǎng)度，而減小皮瓣的寬度，因此皮瓣供區(qū)可直接縫合，繼發(fā)畸形輕微。從術(shù)后效果來(lái)看，盡管皮瓣長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但因完整包含血管蒂，因此皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)能夠保障。相較于腹部供區(qū)需要植皮的傳統(tǒng)設(shè)計(jì)方案，患者接受程度更高。但對(duì)于體型較胖、腹壁脂肪層厚的患者，應(yīng)用胸臍皮瓣進(jìn)行陰莖再造需慎重，易出現(xiàn)再造陰莖臃腫的問(wèn)題，可能需要后期多次手術(shù)進(jìn)行皮瓣修薄來(lái)改善外觀。

對(duì)于再造陰莖支撐材料的選擇有多種觀點(diǎn)[14-17]。各類人工材料如硅膠銀絲棒或可控式的輔助勃起裝置被推薦使用，但人工材料的遠(yuǎn)期外露比例較高，存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)?？膳蛎浭郊袤w的應(yīng)用[18]，雖然帶來(lái)了陰莖動(dòng)態(tài)改變，但是仍然外露率很高。而自體肋軟骨具有足夠的組織來(lái)源且無(wú)異物反應(yīng)，是一種較為理想的支撐材料[19]，遠(yuǎn)期效果理想，外露風(fēng)險(xiǎn)很低。

“旗形”胸臍皮瓣陰莖再造效果較為理想，對(duì)顯微外科技術(shù)要求較低，手術(shù)設(shè)計(jì)及操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且腹部皮瓣供區(qū)可直接縫合，繼發(fā)畸形較輕，對(duì)于不適宜或不愿接受其他術(shù)式陰莖再造的患者是一種可供選擇及推廣的替代術(shù)式。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-25

編輯/朱婉蓉