林琪琪，林麗娜，金秀玲*

（1.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

術(shù)中心臟驟停是圍術(shù)期最兇險(xiǎn)的事件之一，及時(shí)有效的處理可提升復(fù)蘇效果，減少器官功能受損。本文報(bào)道2例子宮肌瘤剝除術(shù)患者因術(shù)中子宮體注射垂體后葉素誘發(fā)心臟驟停，探討其復(fù)蘇方法，以期對(duì)同類事件發(fā)生的臨床急救提供參考。

1 病例介紹

例1女，49歲，體質(zhì)量61kg，ASAⅠ級(jí)，平素體健，無特殊病史，生化和心電圖正常，診斷“子宮平滑肌瘤”，于2015年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行 “子宮肌瘤剝除術(shù)”，術(shù)中予連續(xù)硬膜外麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，BP140/80mmHg，HR 65次/min，SpO298%，心電圖示竇性心律。右側(cè)臥位行L1-2硬膜外穿刺，過程順利，成功后向內(nèi)注射試驗(yàn)劑量1%利多卡因5mL，5分鐘后予0.5%羅哌卡因及0.67%利多卡因混合液5mL，5分鐘后重復(fù)1次。注藥10分鐘后麻醉平面上達(dá)T8，BP 120/65mmHg，余無異常。開腹過程順利，術(shù)中宮體肌肉注射垂體后葉素6U（南京新百藥業(yè)有限公司，6U/mL，批號(hào)：H32026638），后自訴頭暈、頭痛，發(fā)現(xiàn)心率下降至停搏，心電圖直線，立即停止手術(shù)行胸外按壓，同時(shí)靜脈注射阿托品0.5mg，測(cè)血壓、呼吸機(jī)面罩輔助通氣。1分鐘后竇性心律恢復(fù)，HR 50次/min，BP 187/125mmHg，停止胸外按壓，繼續(xù)靜脈注射阿托品0.5mg，2分鐘后心率穩(wěn)定于85次/min左右，給予合貝爽10mg（日本高田制藥株式會(huì)社，10mg/支，批號(hào)：J20110050）降血壓，復(fù)蘇成功后心率正常、神志清、精神可，亦未有不適主訴，繼續(xù)手術(shù)治療，至手術(shù)結(jié)束后1小時(shí)，血壓穩(wěn)定，血壓最高值150/90mmHg。術(shù)后48小時(shí)隨訪無呼吸循環(huán)或認(rèn)知功能異常。

例 2女，54歲，體質(zhì)量 55kg，ASAⅠ級(jí)，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，心電圖無殊，余各項(xiàng)輔助檢查無異常，無特殊病史，診斷“子宮平滑肌瘤”，于2015年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行“開腹子宮肌瘤剝除術(shù)”，術(shù)中予連續(xù)硬膜外麻醉。入室后BP 119/56mmHg，HR 67次/min，SpO299%， 心電圖示竇性心律。予硬膜外麻醉，行右側(cè)臥位L1-2硬膜外穿刺，置管3cm，過程順利。先予試驗(yàn)劑量1%利多卡因5mL，5分鐘后再予0.5%羅哌卡因和0.67%利多卡因混合液5mL，隔5分鐘再次注射混合液，注藥10分鐘后麻醉平面上達(dá)T6，血壓降至82/45mmHg，予5mg麻黃堿提升至105/68mmHg，心率76次/min。開腹過程順利，剝除子宮肌瘤前在子宮體注射垂體后葉素6U（南京新百藥業(yè)有限公司，6U/mL，批號(hào)：H32026638），注射完成后約1分鐘心電圖顯示ST段壓低，血壓升至200/135mmHg，心率下降至心臟驟停。立即停止手術(shù)，行胸外按壓、呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈注射腎上腺素1mg及阿托品0.5mg，2分鐘后竇性心率恢復(fù)至77次/min，血壓仍偏高，予以合貝爽10mg靜脈推注降血壓，患者有明顯咳嗽、呼吸急促癥狀，自述胸悶，血氧飽和度下降，聽診兩肺滿布濕啰音，考慮為肺水腫，于靜脈注射異丙酚和維庫溴銨后氣管插管，吸出粉紅色泡沫痰，立即給予呼氣末正壓通氣繼續(xù)手術(shù)，并給予呋塞米利尿、硝酸甘油擴(kuò)張血管以及控制出入量等處理，保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢帶管送ICU繼續(xù)呼氣末正壓通氣，次日拔除氣管導(dǎo)管。拔管后ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)24小時(shí)待生命體征平穩(wěn)、神志清后再轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后7天隨訪無呼吸循環(huán)及認(rèn)知功能障礙。

2 討論

垂體后葉素注射液內(nèi)含縮宮素和血管加壓素兩種成分。血管加壓素不僅可使子宮平滑肌收縮，還可激活血管平滑肌V1受體使血管強(qiáng)烈收縮，縮宮素僅與子宮平滑肌的相應(yīng)受體結(jié)合，引起子宮收縮。子宮肌瘤生長(zhǎng)處血流豐富，在肌瘤剝除前向?qū)m體直接注射垂體后葉素收縮子宮平滑肌及血管平滑肌，達(dá)到減少術(shù)中出血及突出瘤體等目的。因此垂體后葉素已經(jīng)廣泛替代縮宮素應(yīng)用于婦科子宮肌瘤剝除術(shù)。Kimura等[1]的研究表明，血管加壓素在子宮肌瘤剝除術(shù)中能有效止血，但它可誘發(fā)不同程度的不良反應(yīng)，如臉色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、心動(dòng)過緩等，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停、肺水腫、過敏性休克等，因此歐洲個(gè)別國(guó)家并不提倡術(shù)中注射垂體后葉素[2]。

回顧上述病例，宮體注射垂體后葉素后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)劇烈的血壓升高、心動(dòng)過緩直至心臟驟?？赡苁谴贵w后葉素誤入血管，或注射部位血流豐富，藥物吸收加快造成，此時(shí)外周血管急劇收縮，血壓大幅升高，心率反射性下降直至停搏。另外血壓升高可刺激壓力感受器，興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)手術(shù)本身同樣刺激迷走神經(jīng)，使心輸出量減少，冠脈血供不足，心肌缺氧，心臟泵血能力進(jìn)一步受損，加速停搏的發(fā)生。

綜合兩例病史，排除術(shù)前心功能障礙，術(shù)中均采用連續(xù)硬膜外麻醉，并行開腹手術(shù)。例1出現(xiàn)心臟驟停后注射阿托品可增加竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性，還能作用于血管平滑肌，擴(kuò)張血管、解除痙攣性收縮，改善微循環(huán)，增加搶救成功率，保證患者循環(huán)穩(wěn)定。例2先后推注腎上腺素1mg、阿托品0.5mg，雖復(fù)蘇成功，但在外周血管收縮的情況下驟然注入腎上腺素進(jìn)一步升高外周血管阻力、加快心率，前負(fù)荷相對(duì)增加，心肌順應(yīng)性下降，舒張期縮短，肺靜脈壓增高，增加復(fù)蘇后肺水腫可能。Weisfeldt等[3]將心臟驟停后復(fù)蘇時(shí)間的不同分成3種情況，指出在心臟停搏后4分鐘內(nèi)使用腎上腺素進(jìn)行復(fù)蘇并不能增加成功率。Loomba等[7]對(duì)心臟驟?；颊邠尵葧r(shí)是否使用腎上腺素復(fù)蘇進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示早期注射腎上腺素不能增加患者存活率，且出院患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加。Lindberg等[5]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后注射腎上腺素進(jìn)行復(fù)蘇可使肺血流及呼氣末二氧化碳含量下降。腎上腺素收縮外周血管，使外周血管血流嚴(yán)重減少，甚至缺血，產(chǎn)生缺血再灌注損傷，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

Hung等[6]曾報(bào)道1例開腹子宮肌瘤剝除患者，術(shù)中子宮體注射血管加壓素12U（2U/mL）后出現(xiàn)心臟驟停，予腎上腺素1mg復(fù)蘇成功后出現(xiàn)肺水腫，考慮肺血管壓力迅速上升導(dǎo)致肺臟微血管循環(huán)損害是最重要的原因。該文中另1例腎上腺素?fù)尵群笮碾妶D示ST段壓低，并伴室性早搏，提示復(fù)蘇時(shí)可能存在冠脈血流不足。作者認(rèn)為此時(shí)應(yīng)用腎上腺素?zé)o法緩解冠脈收縮引起的心肌血供不足，血管加壓素可使冠狀動(dòng)脈收縮，減少冠脈血流，而腎上腺素雖可擴(kuò)張冠脈，但同時(shí)增加心肌代謝和氧耗，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌供血不足，誘發(fā)肺水腫。M膽堿能受體阻滯劑阿托品能夠抑制迷走神經(jīng)，加快心率，還可以解除血管痙攣，Barai等[7]發(fā)現(xiàn)預(yù)先注射阿托品可增加近期心肌梗死者的運(yùn)動(dòng)耐量，提示阿托品擴(kuò)張冠脈、加強(qiáng)心肌灌注的作用。

結(jié)合本文救治經(jīng)驗(yàn)以及心臟驟停的發(fā)生機(jī)制，作者認(rèn)為對(duì)心跳驟停的復(fù)蘇措施需要仔細(xì)分析原因。在患者無嚴(yán)重心臟疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的因迷走興奮所致的心跳驟停應(yīng)首選M膽堿受體阻斷劑進(jìn)行復(fù)蘇，在恢復(fù)竇性心律的同時(shí)不加重心血管負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈血管，增加心肌血供，使患者盡快脫離危險(xiǎn)。

宮體肌肉注射垂體后葉素時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)及處理。術(shù)中注射垂體后葉素前麻醉醫(yī)生可適當(dāng)加深麻醉深度，或預(yù)注少量降壓藥物，如尼卡地平、亞寧定等。當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)，建議首選阿托品復(fù)蘇。