陳國(guó)曉 張祥生 李政含 徐 豪 武小強(qiáng) 朱曉博 陳 鑫

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

·臨床研究·

雙鏡聯(lián)合診治尿道源性血精血尿的臨床體會(huì)*

陳國(guó)曉 張祥生**李政含 徐 豪 武小強(qiáng) 朱曉博 陳 鑫

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

目的探討尿道源性血精血尿的臨床特點(diǎn)及微創(chuàng)診療方法。方法回顧性分析2015年7月～2017年6月13例血精血尿患者的臨床資料，年齡29～51歲，平均37.6歲，病史6個(gè)月～7年，中位數(shù)27個(gè)月。均有性生活后血精血尿，口服止血及抗感染藥物等治療效果不佳。尿常規(guī)、泌尿系彩超及CT等檢查未見(jiàn)明顯異常，行經(jīng)尿道等離子雙極電切鏡、經(jīng)尿道精囊鏡雙鏡聯(lián)合檢查和治療。結(jié)果手術(shù)均順利完成，鏡檢顯示13例均為尿道源性血精血尿，前列腺小囊及精囊未見(jiàn)異常，精阜周?chē)昂竽虻鲤つぱ芮鷱?，黏膜糜爛、滲血。均行經(jīng)尿道等離子雙極電切鏡下黏膜電灼術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～72 min，平均45 min。13例術(shù)后癥狀均消失，隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，平均9個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)尿道等離子雙極電切鏡、經(jīng)尿道精囊鏡雙鏡聯(lián)合診斷和治療尿道源性血精血尿安全，有效，微創(chuàng)。

經(jīng)尿道精囊鏡； 經(jīng)尿道等離子電切鏡； 性； 血精； 血尿

血精、血尿?yàn)槊谀蛲饪瞥Ｒ?jiàn)的臨床癥狀，但性生活后規(guī)律出現(xiàn)血精血尿且常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常的病例較為少見(jiàn)。此類(lèi)患者往往病程較長(zhǎng)，明確診斷困難，治療效果欠佳，癥狀反復(fù)遷延不愈。我科2015年7月～2017年6月收治此類(lèi)患者13例，采用經(jīng)尿道等離子電切鏡、經(jīng)尿道精囊鏡雙鏡聯(lián)合診治，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，年齡29～51歲，平均37.6歲。性生活射精后血精及大量肉眼血尿9例，血精并尿道出血4例，均為間斷發(fā)病，病史6個(gè)月～7年，中位數(shù)27個(gè)月。尿常規(guī)：白細(xì)胞(+)1例，(-)12例；紅細(xì)胞(3+)9例，(-)4例。尿培養(yǎng)均為陰性。前列腺液常規(guī)、培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。泌尿生殖系彩超及CT等檢查提示前列腺鈣化1例，精囊腺膨大2例，余10例未見(jiàn)明顯異常。口服止血及抗感染藥物等治療效果均不佳，病情遷延反復(fù)。無(wú)家族遺傳性凝血功能障礙，無(wú)高血壓、慢性腎病等疾病，均未長(zhǎng)期大量服用抗凝血藥物，否認(rèn)尿道外傷史，否認(rèn)尿道異物病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：已婚，病史較長(zhǎng)(2個(gè)月以上)，病情反復(fù)，發(fā)病有明顯規(guī)律性及明確誘發(fā)因素(性生活)，經(jīng)保守治療無(wú)效，常規(guī)檢查未能明確病因。

1.2 手術(shù)方法

全麻，膀胱截石位。經(jīng)尿道留置F12雙腔氣囊尿管，精囊鏡(F8.5/11.5，R.WOLF)經(jīng)尿道輕柔、緩慢進(jìn)鏡入膀胱，觀(guān)察雙側(cè)輸尿管開(kāi)口及膀胱黏膜，排除上尿路及膀胱黏膜出血。退鏡至前列腺部后尿道，均見(jiàn)精阜周?chē)昂竽虻鲤つぱ芘瓘?，黏膜糜爛、滲血(圖1、2)。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)精阜中部前列腺小囊開(kāi)口置入精囊鏡，順利進(jìn)入前列腺小囊。觀(guān)察前列腺小囊，反復(fù)沖洗，以沖洗液結(jié)合負(fù)壓吸引反復(fù)沖洗，即可獲得良好的視野。用超滑導(dǎo)絲在前列腺小囊后方5點(diǎn)及7點(diǎn)處尋找雙側(cè)射精管開(kāi)口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下適當(dāng)擴(kuò)張射精管后進(jìn)入精囊；或在前列腺小囊近5點(diǎn)、7點(diǎn)的半透明膜狀物處，破膜后直接開(kāi)窗進(jìn)入精囊。精囊腔呈多房性蜂巢樣結(jié)構(gòu)(圖3、4)，均未見(jiàn)明顯出血、結(jié)石、異常新生物等病變。

更換經(jīng)尿道等離子電切鏡(F26.5，OLYMPUS等離子電切系統(tǒng))，沖洗液為0.9%氯化鈉注射液，沖洗高度約60 cm，電切功率280 W，電凝功率80 W。進(jìn)鏡至后尿道，以襻狀電切環(huán)電切或電凝、電灼精阜周?chē)昂竽虻?、膀胱頸口黏膜及曲張靜脈，充分止血，深至黏膜層。

術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染治療1～2周，術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查，包括尿常規(guī)，精液質(zhì)量與功能分析，泌尿系彩超，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)血精血尿等癥狀改善情況。以后定期電話(huà)隨訪(fǎng)，了解排尿排精有無(wú)異常情況。

圖1、2 精阜周?chē)昂竽虻鲤つぱ芘瓘?，黏膜糜爛、滲血 圖3、4 精囊腔呈多房性蜂巢樣結(jié)構(gòu)

2 結(jié)果

13例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～72 min，平均45min。鏡檢提示13例均為精阜周?chē)昂竽虻鲤つぱ芮鷱?，黏膜糜爛、滲血，膀胱未見(jiàn)異常病變，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口噴尿清，未見(jiàn)噴血，精囊均未見(jiàn)明顯出血、結(jié)石、異常新生物等病變，排除精囊源性血精，考慮為后尿道源性血精血尿。13例術(shù)后血精、血尿癥狀均消失，隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，平均9個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)性功能障礙、不射精、尿道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

血精常見(jiàn)于精囊、前列腺及后尿道等器官病變，以炎癥占絕大多數(shù)，腫瘤非常罕見(jiàn)[1]。血尿的病因確定有時(shí)比較困難，涉及腫瘤、結(jié)石、感染、外傷、先天畸形等。尿道大量出血多見(jiàn)于尿道結(jié)石排出，強(qiáng)行拔除導(dǎo)尿管造成尿道黏膜撕裂，性交時(shí)陰莖折斷傷，尿道異物等，均需要全面分析病情，詳細(xì)追問(wèn)病史，結(jié)合輔助檢查綜合判斷。本研究中血精血尿的病因確定比較困難。

射精發(fā)生時(shí)膀胱頸口關(guān)閉、后尿道壓力驟然增高(射精的推力)，在陰部神經(jīng)支配下球海綿體肌、坐骨海綿體肌、盆底肌肉的強(qiáng)烈收縮(射精的抽力)下協(xié)調(diào)完成的。射精同時(shí)伴隨肛門(mén)括約肌的非自主性節(jié)律性收縮、心動(dòng)過(guò)速、血壓增高、過(guò)度通氣等。達(dá)到性高潮時(shí)射精收縮通常有10～15次，而精液排空后仍有數(shù)次射精收縮[2]。這可能為尿道源性血精血尿病因的生理及解剖基礎(chǔ)。

本組13例血精及血尿有明顯規(guī)律性及明確誘發(fā)因素(性生活)，行尿常規(guī)、前列腺液、彩超、CT等檢查均未能明確射精后血精血尿的原因，內(nèi)鏡下見(jiàn)膀胱頸口、后尿道、精阜周?chē)つぱ芮鷱垼つっ訝€、滲血，膀胱黏膜未見(jiàn)異常，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口未見(jiàn)噴血，結(jié)合輔助檢查排除上尿路出血及泌尿系腫瘤可能，經(jīng)精囊鏡檢查均未見(jiàn)明顯出血、結(jié)石、異常新生物等病變，排除精囊源性血精，明確血精及血尿來(lái)源于后尿道。經(jīng)手術(shù)治療癥狀消失，亦證實(shí)診斷的正確性。

有的專(zhuān)家認(rèn)為血精有自愈傾向[3]，短暫性或偶發(fā)的血精，沒(méi)有其他疾病的體征或癥狀，大多數(shù)情況下是自限性的、特發(fā)的[4]。頑固性血精行抗感染治療往往效果不佳，易病情反復(fù)，往往對(duì)患者及配偶造成很大的心理壓力，甚至影響性功能。已有大量文獻(xiàn)[5～9]報(bào)道精囊鏡技術(shù)對(duì)于明確血精原因及治療的價(jià)值，包括我們先前的研究[10，11]，認(rèn)為精囊鏡對(duì)血精尤其是頑固性血精或不明原因的血精診斷及療效確切。本中心已累計(jì)完成各類(lèi)經(jīng)尿道精囊鏡手術(shù)300余例，我們的體會(huì)是：①血精患者往往都有解剖異常，如射精管開(kāi)口位置異常，射精管狹窄，造成引流不暢，炎癥遷延不愈，甚至形成結(jié)石、血腫等，進(jìn)而加重感染，形成惡性循環(huán)。②使用精囊鏡行射精管擴(kuò)張，有效解決射精管狹窄，同時(shí)充分沖洗精囊，還可同時(shí)藥物灌注、沖洗，減少?gòu)?fù)發(fā)。③對(duì)于前列腺小囊結(jié)石、精囊結(jié)石，結(jié)合異物鉗、鈥激光等可同時(shí)處理，徹底清除結(jié)石，避免炎癥難以控制。④射精管開(kāi)口多位于小囊開(kāi)口5點(diǎn)、7點(diǎn)位置，血精患者往往出現(xiàn)變異。對(duì)于射精管開(kāi)口難以尋找者，可直接前列腺小囊內(nèi)開(kāi)窗，經(jīng)前列腺小囊用鈥激光行射精管切開(kāi)術(shù)[12]，或直視下按摩精囊，經(jīng)尿道等離子電切精阜后輔助尋找射精管開(kāi)口；有條件者亦可經(jīng)皮輸精管置管注入亞甲藍(lán)輔助經(jīng)自然腔道精囊鏡進(jìn)鏡手術(shù)[13]，經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下精囊鏡手術(shù)等[14]。⑤取精囊沖洗液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，對(duì)術(shù)后抗生素的使用有指導(dǎo)意義。⑥精囊鏡檢查時(shí)使用生理鹽水灌注。灌注泵壓力太低可能視野不清；壓力太高易造成沖洗液精道逆流或外滲，引起術(shù)后附睪炎、陰囊水腫等并發(fā)癥。我們常用沖洗液流量為2 L/min，根據(jù)手術(shù)情況，只要能保證手術(shù)操作視野，盡可能使用低壓力沖洗，同時(shí)出水通道連接負(fù)壓吸引器。⑦術(shù)后鼓勵(lì)患者定期規(guī)律排精，可促進(jìn)精路內(nèi)殘存血凝塊排出，防止精路粘連、梗阻、繼發(fā)感染或形成新的結(jié)石。⑧亦可用F8.5/11.5輸尿管鏡代替精囊鏡，既可避免鏡體太細(xì)，誤操作而致的損傷，又有視野廣、操作通道大、擴(kuò)張效果好的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)射精管擴(kuò)張后，雖然射精管口遠(yuǎn)端的自然腔道不可避免受到部分破壞，但鏡體本身對(duì)其狹窄的擴(kuò)張作用有利于充分引流，能有效去除頑固性血精的病因，對(duì)治療有益[10，11]。

對(duì)于本組尿道源性血精及血尿，我們的診療體會(huì)是：①患者自身解剖原因如膀胱頸口、后尿道、精阜周?chē)芊植驾^常人密集，靜脈血管曲張，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。②后尿道黏膜炎癥往往與精囊炎、前列腺炎伴發(fā)，增加血管的滲透性，降低血管順應(yīng)性，易出血。③性興奮射精時(shí)，膀胱頸口、后尿道黏膜強(qiáng)烈收縮、擠壓，造成黏膜瞬間大量出血；性交時(shí)交感神經(jīng)高度興奮，血壓升高，亦增加曲張血管破裂出血可能；性交時(shí)的機(jī)械性摩擦亦增加炎癥血管出血概率[15]。④術(shù)中精細(xì)操作，避免損傷尿道括約肌及射精管開(kāi)口，造成控尿及射精障礙。楊曉峰等[16]報(bào)道后尿道黏膜電灼治療來(lái)源于尿道的血精和血尿，術(shù)后患者性交時(shí)無(wú)排精，考慮射精管口被電凝可能。本組經(jīng)尿道等離子電切鏡下黏膜電凝，術(shù)后隨訪(fǎng)未見(jiàn)尿道出血復(fù)發(fā)，證明治療有效，診斷正確，同時(shí)亦無(wú)排精障礙，提示聯(lián)合精囊鏡下手術(shù)操作更安全。⑤對(duì)電灼深度和面積的把握非常關(guān)鍵。一般建議深至黏膜層即可，防止術(shù)后瘢痕攣縮而影響排尿；電灼后尿道黏膜近精阜處應(yīng)格外謹(jǐn)慎，避免損傷射精管開(kāi)口。再聯(lián)合精囊鏡，確認(rèn)射精管開(kāi)口未損傷，這也是雙鏡聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)所在。⑥留置導(dǎo)尿管的型號(hào)和時(shí)間各報(bào)道不一，我們建議F12～F16號(hào)導(dǎo)尿管即可，留置2～3天為宜。⑦關(guān)于術(shù)后排精問(wèn)題：由于精囊鏡術(shù)后需要鼓勵(lì)患者盡早規(guī)律排精，避免精囊鏡術(shù)后射精管粘連、梗阻，造成術(shù)后無(wú)精子癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，但過(guò)早性生活會(huì)增加術(shù)后尿道出血復(fù)發(fā)的可能，似乎矛盾。我們建議術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)性生活，1個(gè)月內(nèi)定期行經(jīng)直腸前列腺精囊按摩(每周3～4次)。

總之，尿道源性血精血尿較少見(jiàn)，臨床明確診斷困難，保守治療效果不理想。經(jīng)尿道等離子電切鏡聯(lián)合精囊鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)于后尿道源性血精血尿診斷明確，效果確切，治療安全、微創(chuàng)，值得推廣。但由于本研究為單中心、回顧性研究，病例較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，仍需要多中心、大樣本、更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)研究。

1 Wang H，Ye H，Xu C，et al.Transurethral seminal vesiculoscopy using a 6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience.J Androl，2012，33(4):637-643．

2 白文俊，于志勇.射精與射精功能障礙.中國(guó)臨床醫(yī)生，2012,40(9):16-18.

3 De Sanctis V,Zargooshi J,Marsciani A,et al.For debate:should we worry about hematospermia in adolescents and young men? A report of six cases and review of the literature.Pediatr Endocrinol Rev,2017,14(3): 281-288.

4 Hosseinzadeh K,Oto A,Allen BC,et al.ACR Appropriateness criteria hematospermia.J Am Coll Radiol,2017,14(5S): S154-S159.

5 廖良功,李彥鋒.精道遠(yuǎn)端區(qū)域常見(jiàn)病變及精囊鏡診治技術(shù)的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(36)：2849-2853.

6 趙 軍,翟小強(qiáng),李和程,等.精囊鏡治療頑固性血精及射精管梗阻的經(jīng)驗(yàn)初探.中華男科學(xué)雜志,2016,22(7):630-634.

7 安立哲，白文俊，許清泉,等.經(jīng)前列腺小囊黏膜下隧道法精囊鏡檢查的可行性和療效.中華泌尿外科雜志，2016,37(11)：833-836.

8 肖恒軍.精囊鏡技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2017,22(1): 7-11.

9 Song Y,Zhao J,Dong Y,et al.Application of the ureteroscope for diagnosis and treatment of the seminal vesicle diseases.Int Surg,2015,100(7-8): 1233-1236.

10 朱曉博，張祥生，張士龍,等.8.5/11.5F精囊鏡在頑固性血精診治中的應(yīng)用.中華男科學(xué)雜志,2016,22(3): 225-228.

11 張祥生，張士龍，閆天中,等.精囊鏡技術(shù)在精道結(jié)石診療中的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志,2012,27(11): 855-856,858.

12 李建偉,王 芳,高宏志.經(jīng)前列腺小囊射精管切開(kāi)術(shù)治療23例頑固性血精癥臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(1):70-74.

13 陳岳兵,俞世成,何 芊,等.經(jīng)皮輸精管置管輔助經(jīng)自然腔道精囊鏡手術(shù).泌尿外科雜志(電子版),2016,8(3):53-55.

14 邵光峰,馬天加,劉玉強(qiáng),等.經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲在精囊鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中華男科學(xué)雜志,2017,23(4)：337-342.

15 陳瑞廷,趙俊峰,梁 魁,等.后尿道靜脈曲張的診斷與治療.山東醫(yī)藥,2012,52(42):60-61.

16 楊曉峰，米振國(guó)，劉尚瑩，等.來(lái)源于尿道的血精和血尿51例報(bào)告.中華泌尿外科外科雜志，1995,16(5):45.

ClinicalExperienceofTransurethralPlasmaDipolarResectoscopyCombinedwithSeminalVesiculoscopyforUrethralHemospermiaandHematuria

ChenGuoxiao,ZhangXiangsheng,LiZhenghan,etal.

DepartmentofUrology,HenanProvincialPeople’sHospital,People’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

ZhangXiangsheng,E-mail:zxs9818@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment methods of urethral hemospermia and hematuria.MethodsA retrospective analysis was made on 13 cases of hemospermia and hematuria from July 2015 to June 2017 in our hospital, aged 29-51 years old (average, 37.6 years old), with a history of 6 months-7 years (median, 27 months). The manifestations were hemospermia and hematuria after sex, while oral hemostatic and anti-infection drugs had poor treatment effect and the symptoms were progressive and recurrent. The urine routine test, conventional ultrasound, and CT examination showed no significant abnormalities. The transurethral plasmakinetic cauterization of urethral mucosa combined with transurethral seminal vesiculoscopy was carried out.ResultsThe procedure was completed smoothly in all the cases, which revealed urethral hemospermia and hematuria, no abnormalities in prostatic utricle and seminal vesicles, and the vascular engorgement, mucosa erosion and ooze blood around the seminal caruncle, and the posterior urethra mucosa. The operating time was 30-72 min (average, 45 min). The symptoms of the 13 cases completely disappeared after operations. Follow-ups for 3-12 months (average, 9 months) found no recurrence of symptoms.ConclusionCombination of transurethral plasma dipolar resectoscopy and seminal vesiculoscopy is safe, effective, and minimally invasive in diagnosis and treatment of urethral hemospermia and hematuria.

Transurethral seminal vesiculoscopy; Transurethral plasma dipolar resectoscopy; Sex; Hematospermia; Hematuria

A

1009-6604(2017)12-1101-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.014

河南省自然科學(xué)基金(162300410309)；河南省男科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究院士工作站基金(2016年)

**

，E-mail:zxs9818@126.com

2017-06-25)

2017-09-01)

王惠群)