孫燕茹 韓 璐 于曉輝 鄧燕杰 王亞萍

(大連醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院暨大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

·臨床研究·

腹腔鏡窄帶成像技術在腹膜型子宮內膜異位癥中的診斷價值

孫燕茹 韓 璐*于曉輝 鄧燕杰 王亞萍①

(大連醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院暨大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

目的探討腹腔鏡窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)在腹膜型子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)中的診斷價值。方法選取2014年7月～2015年12月75例因盆腔包塊或不明原因不孕或痛經在我院行腹腔鏡檢查和(或)手術治療，分別于腹腔鏡普通白光下和白光聯合NBI模式下切除腹膜可疑病變及正常腹膜組織送病理組織學檢查，比較白光與白光聯合NBI 2種模式下對腹膜型EMT診斷的準確性。結果白光下可見腹膜型EMT病灶77處，病理陽性70處；白光聯合NBI下可見腹膜型EMT 98處，病理陽性89處；同時腹腔鏡下表面正常的腹膜隨機活檢52處，病理陽性5處。白光下診斷腹膜型EMT與病理診斷一致性為0.584，一致性中等；白光聯合NBI下診斷腹膜型EMT和病理診斷一致性為0.798，一致性較好。白光聯合NBI診斷腹膜型EMT的敏感性為94.7%(89/94)，顯著高于白光74.5%(70/94)(χ2=14.719，P=0.000)；準確性為90.7%(136/150)，顯著高于白光79.3%(119/150)(χ2=7.556，P=0.006)；陰性預測值90.4%(47/52)，顯著高于白光67.1%(49/73)(χ2=9.222，P=0.002)。結論與白光比較，白光聯合NBI下診斷腹膜型EMT有較高的準確性和敏感性，能識別更多的病灶，降低漏診率，提高陰性預測值。

腹膜型子宮內膜異位癥； 窄帶成像技術； 腹腔鏡

子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部分稱為子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)，異位內膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數位于盆腔臟器和壁腹膜。腹膜型EMT多無明顯臨床癥狀，常規(guī)婦科檢查及影像學檢查不能發(fā)現病灶。目前，診斷EMT的通行手段是腹腔鏡下對病灶形態(tài)的觀察[1]，但仍有18.5%的漏診率[2]，主要是早期、輕微、不典型的病灶易被忽略。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術可以通過按鈕直接使濾光器將傳統(tǒng)的紅-綠-藍寬帶光譜過濾成藍、綠窄帶光譜，由于血管內血紅蛋白的光學特性，使血管呈色較深，而周圍組織反射光波呈現較明亮的顏色，能增加淺表血管及周圍組織的對比度，更好地顯現淺表血管的細微結構和邊界。在血管增生型疾病中有一定的診斷價值，現已廣泛應用于消化道、咽、肺、膀胱等疾病的診斷。EMT是血管增生性疾病[3]，腹膜型EMT存在腹膜微血管形態(tài)改變，NBI可辨別白光不可見的腹膜型EMT病灶[4～7]。我院2014年7月～2015年12月對75例因盆腔包塊或不明原因不孕或痛經行腹腔鏡檢查和手術治療(患者知情同意)，其中腹膜型EMT 52例，本研究通過腹腔鏡下白光與白光聯合NBI技術診斷腹膜型EMT，并與病理組織學結果比較，評價腹腔鏡NBI技術對腹膜型EMT的診斷價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，年齡22～47歲,(35.1±6.6)歲。腹膜型EMT的腹腔鏡下診斷均由2名以上經驗豐富的婦科內鏡醫(yī)師依據婦產科學第8版教材大體病理描述共同判定，術后病理組織學結果為診斷金標準[1]。術前3個月均未接受過激素類藥物治療。

1.2 方法

靜脈麻醉下行高清腹腔鏡(Olympus VISERA PRO videa Medical Systems Cooperation, Tokyo, Japan)檢查或手術治療。CO2氣腹建立穿刺入腹腔后，普通白光下全面探查盆腹腔，注意觀察盆腔腹膜并拍照記錄發(fā)現的可疑腹膜EMT病灶；然后轉換為NBI模式，再次全面探查，拍照記錄可疑EMT病灶。剪刀完整切除腹膜及腹膜下可疑病變組織，每例標本標記送病理組織學檢查。同時隨機活檢術中白光聯合NBI下均正常的腹膜作為對照送病理組織學檢查。隨后對原發(fā)病變實施相應的手術。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

根據1997年美國生育學會(AFS)修正的EMT分期法，Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。白光和白光聯合NBI模式下全面觀察盆腹腔腹膜，EMT病灶1～6處。白光下可見腹膜型EMT病灶77處，其中病理陽性70處。白光聯合NBI下可見腹膜型EMT 98處，其中病理陽性89處；同時隨機活檢鏡下表面正常的腹膜52處，其中病理陽性5處。共取標本150份。

2.2 不同類型病變特點

腹膜型EMT種植病灶在白光聯合NBI下表現各不同。

紅色病變:白光下散在分布不規(guī)則的細小淡紅色顆粒狀病變或火焰狀斑塊或可見血管增生；NBI下明顯可見為暗黑色顆粒或斑塊及周圍增生紊亂的血管網(圖1、2)。棕色病變:白光下病灶為白色放射狀或分支狀纖維攣縮結節(jié)，中心呈散在紫藍色或棕褐色斑塊或囊泡；NBI下病灶仍為不規(guī)則放射狀或分支狀纖維攣縮性結節(jié)，中心見墨綠色斑塊或顆粒，周圍可見清晰的綠色血管網呈放射狀集聚(圖1～6)。白色病變:在白光下似纖維瘢痕或粘連；NBI下可見白色不規(guī)則纖維瘢痕樣結節(jié)呈蟹足樣，因周圍清晰的綠色血管網呈放射狀集聚，使病灶邊界更清晰(圖7、8)。水泡狀病變、透明病變:開始白光下均未發(fā)現明顯病灶，轉換NBI下見綠色血管網有中斷，中斷部位可見水泡病灶、透明病灶，再轉換成普通白光辨認2種病灶發(fā)現其特征性改變(圖5、6、9、10)。

2.3 病理組織學一致性比較及診斷試驗評價

白光下可見腹膜型EMT病灶77處，其中病理陽性70處，白光下診斷腹膜型EMT與病理診斷一致性為0.584，一致性中等；白光聯合NBI下可見腹膜型EMT 98處，其中病理陽性89處，白光聯合NBI診斷腹膜型EMT和病理診斷一致性為0.798，一致性較好，見表1。

白光聯合NBI診斷腹膜型EMT的敏感性、準確性和陰性預測值均顯著高于白光(P<0.05)，特異性和陽性預測值兩者無統(tǒng)計學差異(表2)，故白光聯合NBI模式較白光診斷腹膜型EMT有較高的準確性和敏感度，能識別更多的病灶，降低漏診率，提高陰性預測值。

圖1 白光下a紅色病變，b棕色病變 圖2 NBI下a紅色病變，b棕色病變 圖3 白光下b棕色病變，f混合性病變 圖4 NBI下b棕色病變，f混合性病變 圖5 白光下b棕色病變，e水泡狀病變 圖6 NBI下b棕色病變，e水泡狀病變 圖7 白光下c白色病變 圖8 NBI下c白色病變圖9 白光下d透明病變 圖10 NBI下d透明病變

表1 白光與白光聯合NBI診斷腹膜型EMT與病理組織學結果一致性比較

腹腔鏡模式病灶數目病理陽性病理陰性Kappa系數白光白光聯合NBI陽性病灶(77)707陰性病灶(73)2449陽性病灶(98)899陰性病灶(52)5470.5840.798

Kappa系數≥0.75為一致性較好，<0.40為一致性不夠理想，介于兩者之間為一致性中等

表2 白光與白光聯合NBI下診斷腹膜型EMT的診斷試驗評價

3 討論

腹膜型EMT是最常見的內異癥類型之一，常分布在盆腹腔臟、壁層腹膜，腹腔鏡檢查是目前國際公認的EMT最佳診斷方法，能夠發(fā)現許多微小的腹膜EMT病灶。腹腔鏡診斷為EMT經病理檢查證實僅占54%～ 64.3%[2,7,8]，原因可能為普通白光下不易發(fā)現微小、早期病灶，造成漏診；取材不充分不全面，造成假陰性結果；部分病灶充血、粘連嚴重病灶，難以識別等；偶有普通白光下將腹膜炎性水泡樣病灶誤診為EMT。

2007年Farrugia等[6]最早將NBI技術應用于腹腔鏡檢查，這也是NBI技術在婦科領域的第1次應用。異位內膜會造成腹膜損傷致血管增生，NBI模式下可見正常腹膜和血管異常增生腹膜間的對比增強，可強化局部微血管的改變。

腹膜型EMT可分為紅色病變、棕色病變、白色病變、混合型病變，少見類型如透明病變、水泡狀病變，可有不同病變混合存在。腹腔鏡白光下腹膜型EMT表現形式多樣，不同類型的腹膜EMT形態(tài)不同。本研究顯示NBI下腹膜型EMT的形態(tài)和白光下EMT的形態(tài)亦不同，NBI下腹膜型EMT可見血管呈綠色改變，表現為血管放射型、部分血管中斷型、紊亂增生血管型。

腹腔鏡NBI下對紅色病灶、棕色病灶識別無明顯優(yōu)勢，但NBI下綠色血管網和病灶的明顯對比，使病灶邊界更明確，可指導術中切凈病灶。子宮內膜異位癥的診治指南將白色病灶歸類為陳舊病變[1]，我們在切除病灶時發(fā)現白色瘢痕下時有小囊樣的病灶，囊內為巧克力樣液，不除外表面腹膜瘢痕化，但其下仍存在具有活性的內膜組織，冷金花等[2]的報道支持這一觀點。常規(guī)的電凝并不能完全消除白色病灶下的病變組織，我們建議剪刀徹底切除。水泡病灶、透明病灶在開始白光下均未發(fā)現明顯病灶，易忽略。本研究對比觀察2種模式下不同病灶與腹膜、周圍血管網的關系，并參照姜偉等[9]、Kuroda等[10]對不同EMT病灶的病理組織學研究，我們進一步推測病變發(fā)生發(fā)展的過程可能為：水泡狀病灶、透明病灶表淺，位于腹膜表層，可能為極早期病變；紅色病變位于腹膜層，血管豐富，病變較活躍，常呈腺體狀、火焰狀等，可能為早期病變；棕色病變和白色病變位于腹膜下，考慮中晚期的陳舊病變，為病灶反復出血，色素沉著，不同程度纖維化等引起的，尤其白色病變注意其下方是否存在活性的病灶。我們建議術中應根據病灶類型采取切除方式，紅色等其他早期表淺病灶可采取電凝術，棕色病灶根據病灶大小采取電凝或剪刀切除，白色病灶為中晚期病灶，以剪刀切除病灶為宜。

本研究結果顯示：腹腔鏡白光聯合NBI下診斷EMT的敏感性為94.7%，顯著高于白光下診斷EMT的敏感性74.5%，差異有統(tǒng)計學意義，與張俊吉等[7]的結論相符。2015年Barrueto等[4]將NBI用于腹膜型EMT診斷的隨機臨床試驗，病理組織學確診病灶255處，腹腔鏡白光下診斷病灶的敏感性為79%，NBI下診斷病灶的敏感性為100%，說明腹腔鏡白光聯合NBI模式易于發(fā)現早期及微小病灶。同時，白光聯合NBI下診斷EMT的準確性為90.7%，顯著高于白光下診斷EMT的準確性79.3%，差異有統(tǒng)計學意義，可見，腹腔鏡白光聯合NBI模式對腹膜型EMT有較高的診斷價值。本研究腹腔鏡白光和白光聯合NBI下識別腹膜型EMT的陽性預測值分別為90.9%、90.8%，均高于文獻報道的64.3%[7]、71.5%[4]，考慮本研究采用高清白光腹腔鏡，其識別病灶能力較普通白光腹腔鏡有所提高。腹腔鏡白光聯合NBI模式可提高診斷腹膜型EMT的敏感性、準確性、陰性預測值，更易識別出淺表的腹膜損傷的部位、類型并確定病變范圍，提高腹膜型EMT的診斷率，減少漏診，指導進行徹底切除。但腹腔鏡NBI模式的使用也有一定局限性[11]，若粘連較重先進行分離造成創(chuàng)面滲血或合并卵巢型EMT破裂時，NBI模式下術野均顯示一片墨綠色，無法辨別病灶。故建議進鏡后先實施白光與NBI互換尋找腹膜型EMT，然后再進行其他手術。

1 中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協(xié)作組.子宮內膜異位癥的診治指南.中華婦產科雜志,2015,50(3):161-169.

2 冷金花,郎景和,趙學英,等.盆腔子宮內膜異位癥病灶分布特點及其腹腔鏡診斷準確性的評價.中華婦產科雜志,2006,41(2):111-113.

3 Laschke MW, Giebels C,Menger MD.Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle.Hum Reprod Update,2011,17(5):628-636.

4 Barrueto FF, Audlin KM, Gallicchio L, et al. Sensitivity of narrow band imaging compared with white light imaging for the detection of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol,2015,22(5):846-852.

5 Barrueto FF, Audlin KM.The use of narrowband imaging for identification of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol,2008,15(5):636-639.

6 Farrugia M, Nair MS,Kotronis KV.Narrow band imaging in endometriosis. J Minim Invasive Gynecol,2007,14(4):393-394.

7 張俊吉，李曉燕，冷金花，等.腹腔鏡窄帶成像診斷腹膜型子宮內膜異位癥的價值.現代婦產科進展,2009,18(5):359-362.

8 Marchino GL, Gennarelli G, Enria R, et al.Diagnosis of pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings.Fertil Steril,2005,84(1):12-15.

9 姜 偉，林金芳，朱慧庭.腹腔鏡下63例盆腔子宮內膜異位癥外觀表現及組織學分析.中國實用婦科與產科雜志,2000,16(12):729-731.

10 Kuroda K, Kitade M, Kikuchi I, et al.Vascular density of peritoneal endometriosis using narrow-band imaging system and vascular analysis software.J Minim Invasive Gynecol,2009,16(5):618-621.

11 孔 亮，段 華.窄帶光成像技術在內鏡診斷中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1140-1144.

DiagnosticValueofNarrowBandImagingforDetectingPeritonealEndometriosis

SunYanru,HanLu,YuXiaohui,etal.

DepartmentofGynecology,DalianObstetricsandGynecologyHospital,AffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China

HanLu,E-mail: 13940801858@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of narrow band imaging (NBI) in detecting peritoneal endometriosis.MethodsThis prospective study was performed in our hospital from July 2014 to December 2015. A total of 75 women undergoing laparoscopic evaluation for suspected endometriosis and/or unknown reason of infertility or dysmenorrhea were recruited in this study. They were given either ordinary white light (WL) or white light with NBI mode (WL+NBI) laparoscopic surgery. The peritoneal suspicious lesions and normal peritoneum tissue were removed and examined by histopathological examination. The accuracy of diagnosis was compared between the two modes for peritoneal endometriosis.ResultsThere were 77 peritoneal endometriosis lesions under the WL, 70 of which were pathologically positive. There were 98 peritoneal endometriosis lesions under the WL+NBI, 89 of which were pathologically positive. Laparoscopic peritoneal biopsy was randomly performed in 52 cases of normal peritoneal surface, with 5 pathologically positive cases. The consistency of identifying peritoneal endometriosis lesions by WL and pathological results was 0.584 and 0.798 by WL+NBI and pathological results. The sensitivity of WL+NBI in diagnosing peritoneal EMT was 94.7% (89/94), which was significantly higher than that of WL [74.5% (70/94),χ2=14.719,P=0.000]. The accuracy of WL+NBI in diagnosing peritoneal EMT was 90.7% (136/150), which was significantly higher than that of WL [79.3% (119/150),χ2=7.556,P=0.006]. The negative predictive value of WL+NBI in diagnosing peritoneal EMT was 90.4% (47/52), which was significantly higher than that of WL [67.1% (49/73),χ2=9.222,P=0.002].ConclusionLaparoscopic diagnosis under WL+NBI has a higher degree of accuracy and sensitivity than under WL, which can identify more lesions, reduce missed diagnosis, and improve the negative predictive value.

Peritoneal endometriosis; Narrow band imaging technology; Laparoscopy

A

1009-6604(2017)12-1087-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.010

*通訊作者，E-mail：13940801858@163.com

①病理科

2016-11-20)

2017-06-12)

李賀瓊)