付小偉 王軍岐 賈 永 楊力濤

(寶雞市中心醫(yī)院胸外科，寶雞 721008)

·臨床研究·

醫(yī)用膠標(biāo)記在肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)前定位的應(yīng)用

付小偉 王軍岐*賈 永 楊力濤

(寶雞市中心醫(yī)院胸外科，寶雞 721008)

目的探討CT 引導(dǎo)下肺穿刺注射醫(yī)用膠在肺部小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodule，SPN)胸腔鏡手術(shù)前定位的可行性和臨床價(jià)值。方法21 例21個(gè)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶，術(shù)前均行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺注射醫(yī)用膠定位標(biāo)記，術(shù)中先行肺楔形切除術(shù)切除病灶并根據(jù)病理結(jié)果決定進(jìn)一步手術(shù)方案。結(jié)果術(shù)前CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺注射醫(yī)用膠定位成功率100%(21/21)。穿刺定位后出現(xiàn)刺激性咳嗽6例(28.6%)，無癥狀氣胸5例(23.8%)，無出血、血胸。術(shù)中均能準(zhǔn)確定位后行肺楔形切除術(shù)，病理證實(shí)為肺癌15例，良性病變6例。結(jié)論胸腔鏡術(shù)前CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺注射醫(yī)用膠定位SPN快速、安全，值得臨床推廣使用。

肺部小結(jié)節(jié)； 醫(yī)用膠； 術(shù)前定位； 電視胸腔鏡手術(shù)

隨著大眾健康意識的增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的進(jìn)步,臨床上越來越多的肺部小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodule，SPN)被發(fā)現(xiàn)。2007年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)報(bào)告直徑11～20 mm小結(jié)節(jié)惡性率33%～60%，直徑>20 mm小結(jié)節(jié)惡性率64%～82%[1]。常規(guī)氣管鏡、肺活檢很難取得標(biāo)本，診斷困難。目前，電視胸腔鏡肺楔形切除術(shù)是一種微創(chuàng)、快速、安全、有效的診斷和治療SPN的手段[2]，但困擾胸外科醫(yī)生的問題是臨床上部分病例由于病灶太小,尤其是肺部純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity，pGGO)被肺組織包裹其中，術(shù)中定位困難。因此，對SPN進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記是臨床上亟待解決的問題。我科2013年3月～2016年7月將21例SPN胸腔鏡手術(shù)前行 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺注射康派特醫(yī)用膠[北京康派特醫(yī)療器械有限公司，腔鏡型 1.5 ml，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3651753號，執(zhí)行產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/國5342-2013]進(jìn)行標(biāo)記定位，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男 8例,女13例。年齡42～72 歲，平均59.8歲。體檢或查體經(jīng)胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)直徑≤20 mm SPN。5例有間斷胸部隱痛，7例有近1個(gè)月內(nèi)的間斷咳嗽,咳少量白痰，所有患者無痰中帶血。胸部CT提示結(jié)節(jié)位于右肺12例，左肺9例；GGO 12例，實(shí)性結(jié)節(jié)9例。SPN 大?。褐睆健? mm 2例，6～10 mm 13例，11～20 mm 6例。14例SPN 距臟層胸膜均≥10 mm。實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者肺癌腫瘤系列(-)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)≤20 mm，影像學(xué)提示有細(xì)毛刺、胸膜牽拉癥，患者有腫瘤家族史，吸煙指數(shù)>400，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆唷⒔Y(jié)核T細(xì)胞檢測(-)。

1.2 方法

1.2.1 材料與器械 康派特醫(yī)用膠，經(jīng)皮導(dǎo)入器(庫克公司，型號：NPAS-100-RH-NT)。

1.2.2 定位前準(zhǔn)備 定位前需要有2周內(nèi)的胸部增強(qiáng)CT，判斷病灶與血管、支氣管關(guān)系。對滿足條件的患者，詳細(xì)交代穿刺定位目的、方法，穿刺定位存在的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，相關(guān)處理措施及后果，經(jīng)患者同意后簽署知情同意書。告知患者術(shù)前有關(guān)注意事項(xiàng)，并進(jìn)行相應(yīng)的呼吸訓(xùn)練。疼痛強(qiáng)烈者術(shù)前可服用鎮(zhèn)痛藥，咳嗽者可服用鎮(zhèn)咳劑，精神過于緊張者可服用少量鎮(zhèn)靜藥。穿刺前30 min給予2%利多卡因5 ml霧化吸入10～15 min。

1.2.3 定位方法 在病灶鄰近體表區(qū)域貼放金屬絲體表定位標(biāo)記物，穿刺時(shí)先選取病灶中心范圍上下30 mm 行薄層CT 掃描(2 mm), 確定病灶的部位、大小、形狀及與周圍組織的關(guān)系。然后測量皮膚距病灶邊緣的距離，確定合適的穿刺通路，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。消毒穿刺點(diǎn)和局部麻醉后，用經(jīng)皮導(dǎo)入器行穿刺，通過 CT薄層掃描調(diào)整進(jìn)針方向及深度，到達(dá)預(yù)計(jì)標(biāo)記點(diǎn)后經(jīng)肺穿刺針注入康派特醫(yī)用膠0.5～0.8 ml(圖1、2)，若腫瘤位置較深，可以邊注射邊退針至肺外。退出穿刺針后再次行胸部CT平掃,了解病灶與醫(yī)用膠形成標(biāo)記點(diǎn)的相對位置、是否有氣胸或其他異常。

1.2.4 手術(shù)方法 術(shù)中探查標(biāo)記點(diǎn)及病灶后，先以腔鏡切割縫合器行肺葉楔形切除術(shù)，術(shù)中送冰凍病理檢查。冰凍病理回報(bào)良性病變，則不再繼續(xù)擴(kuò)大手術(shù)；如為惡性病變，行肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

圖1 SPN定位前后胸部CT對比 A.左肺下葉SPN；B.左肺下葉SPN定位后 圖2 病變部位注射醫(yī)用膠

2 結(jié)果

醫(yī)用膠進(jìn)行標(biāo)記定位SPN 21例，定位時(shí)間(從第1次CT掃描序列到最后一次)平均13 min(7～22 min)。穿刺定位后出現(xiàn)刺激性咳嗽 6例(28.6%),無癥狀氣胸 5例(23.8%)，均無須閉式引流，無出血、血胸。術(shù)中均準(zhǔn)確定位病灶后行肺楔形切除術(shù),快速病理:肺癌 15 例(71.4%);良性病變 6例(28.6%)，其中結(jié)核2例，機(jī)化性肺炎2例，平滑肌瘤1例，炎性假瘤1例。

3 討論

SPN指邊界清楚、影像學(xué)不透明、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液[3]。SPN是目前胸外科常見的一種疾病，在術(shù)前沒有定位的情況下，手術(shù)醫(yī)師通常根據(jù)術(shù)前的 CT 檢查判斷病灶的大致解剖位置，依靠胸腔鏡器械輔助手指進(jìn)行探查，以明確病灶確在其中。但單肺通氣肺萎陷后解剖位置的改變以及有些病灶特別是磨玻璃結(jié)節(jié)在密度、硬度上與周邊肺組織難以區(qū)分,再經(jīng)過數(shù)次觸摸探查后,肺組織局部淤血腫脹,使準(zhǔn)確定位更難。病灶越小、距離臟層胸膜越遠(yuǎn),術(shù)中準(zhǔn)確定位率越低。因此，探索有效的術(shù)前定位方法以縮短手術(shù)時(shí)間、提高 VATS 的成功率具有重要的臨床意義。

國內(nèi)外報(bào)道多種 VATS 術(shù)前、術(shù)中定位 SPN的方法,楊楠等[4]、隋錫等[5]朝總結(jié)定位方法分3種：①影像學(xué)定位，包括超聲和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)；②通過細(xì)針注射液體材料介導(dǎo)定位，注射亞甲藍(lán)、帶色膠原、碘油、含碘對比劑、鋇劑及放射性核素。③CT引導(dǎo)經(jīng)皮放置固體材料，如置入Hook-wire或微彈簧圈。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：CT 引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)對近胸膜處的結(jié)節(jié)定位效果好,對肺實(shí)質(zhì)內(nèi)定位困難,而且隨著時(shí)間的延長,亞甲藍(lán)會(huì)在胸膜表面和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散,造成術(shù)中難以辨認(rèn)病灶的具體位置[6，7]；Hook-wire具有定位準(zhǔn)確、成功率高、操作簡單、并發(fā)癥少、對病理診斷無干擾等優(yōu)勢[8]，但定位后需要限制患者活動(dòng)或術(shù)中牽拉鉤絲導(dǎo)致鉤絲脫落定位失敗,尤其是對近胸膜的微小病灶[7，9]；術(shù)中超聲缺點(diǎn)是術(shù)中需要反復(fù)確認(rèn)病灶的位置,操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí),對于操作者的依賴性較高,且對于密度較淡的 GGO 分辨率低,難以觀察到肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)病變[10]。鄭驄翀等[11]將Hook-wire與亞甲藍(lán)聯(lián)合使用，既能克服亞甲藍(lán)在色素沉積的肺表面難以鑒別、彌散快無法定位準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，也能在Hook-wire移位脫落時(shí)減少手術(shù)失敗的可能。但是定位過程相對繁瑣，在一定程度上也增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

康派特醫(yī)用膠為α-氰基丙烯酸正丁酯,具有在陰離子液體(如血液、組織液)作用下3～5 s開始固化，15～60 s固化成膜、成膠粒的特性，利用它的這一優(yōu)良特性為術(shù)中準(zhǔn)確定位病灶提供良好的參照[13]。同時(shí)，醫(yī)用膠中包含纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶及鈣離子，且呈液體狀,可滲入組織高低不平的間隙中迅速固化成膠膜，快速固化后產(chǎn)生較大粘接強(qiáng)度,能粘堵血管斷端,促進(jìn)血管收縮、血液凝固,可立即止血，減少穿刺出血和漏氣的并發(fā)癥[14，15]。由于醫(yī)用膠在穿刺點(diǎn)部位組織內(nèi)凝結(jié)成質(zhì)硬的膠粒，不會(huì)在胸膜表面和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散,所以定位可以在術(shù)前24～48 h進(jìn)行，避免亞甲藍(lán)、Hook-wire定位3 h內(nèi)需及時(shí)手術(shù)的缺陷，也就避免當(dāng)天定位、當(dāng)天手術(shù)時(shí)需要與影像科、介入科、手術(shù)室協(xié)商、銜接、手術(shù)安排等事宜，對于有多個(gè)患者需要定位、手術(shù)時(shí)這種優(yōu)勢更明顯。

我們觀察到患者注射醫(yī)用膠后最主要的不良反應(yīng)是刺激性咳嗽。這是由于醫(yī)用膠固化過程對周圍肺組織刺激所致,且與注射膠的量有關(guān),減少醫(yī)用膠的注射量后,該癥狀減少,同時(shí)穿刺前給予 2%利多卡因霧化吸入,可以明顯減少穿刺后的刺激性咳嗽。何鋒等[13]報(bào)道醫(yī)用膠的注射量是0.5～1.0 ml，錢坤等[14，15]報(bào)道醫(yī)用膠的注射量是0.3～0.5 ml，我們的經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)用膠的注射量0.5～0.8 ml。其次，應(yīng)注意穿刺針尖距病灶約5 mm,無須到達(dá)病灶,這樣既可避免腫瘤針道轉(zhuǎn)移的可能,同時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)病灶及周圍組織被醫(yī)用膠水所包裹成團(tuán)影響術(shù)中及術(shù)后病理檢查[13]。

本組使用醫(yī)用膠定位SPN 21例，術(shù)中均成功切除結(jié)節(jié)取得病理，明確診斷并給予恰當(dāng)治療。醫(yī)用膠可以在術(shù)前24～48 h進(jìn)行，避免亞甲藍(lán)、Hook-wire定位3 h內(nèi)需要及時(shí)手術(shù)、易彌散、出血、脫鉤的缺陷；而且醫(yī)用膠定位操作簡單快捷、安全性高、術(shù)中定位明確、并發(fā)癥少，具有較高的臨床價(jià)值，值得臨床推廣使用。

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ApplicationofMedicalGlueforPreoperativeLocalizationBeforeVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforSmallPulmonaryNodules

FuXiaowei,WangJunqi,JaYong，etal.

DepartmentofThoracicSurgery,CentralHospitalofBaoji,Baoji721008,China

WangJunqi,E-mail:wangjunqi369@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical value of CT-guided percutaneous injection of medical glue for preoperative localization before video-assisted thoracoscopic surgery in patients with small pulmonary nodules.MethodsA total of 21 cases of solitary pulmonary nodules were marked by percutaneous medical glue injection under CT guidance preoperatively. They were given wedge-shaped excision of lung to remove lesions intraoperatively, and then the next operation was based on the pathological results.ResultsThe success rate of preoperatively CT-guided percutaneous injection of medical glue was 100% (21/21). There were 6 cases of puncture irritating cough (28.6%) and 5 cases of asymptomatic pneumothorax (23.8%). No bleeding or hemothorax happened. The wedge resection of lung lesion was performed after accurately intraoperative positioning. There were 15 cases of lung cancer and 6 cases of benign diseases confirmed pathologically.ConclusionThe CT-guided percutaneous medical glue injection for preoperative localization before video-assisted thoracoscopic surgery is time-saving, safe, and effective in the treatment of small pulmonary nodules, being worthy of clinical use.

Small pulmonary nodule; Medical glue; Preoperative localization; Video-assisted thoracoscopic surgery

A

1009-6604(2017)12-1071-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.005

*通訊作者，E-mail：wangjunqi369@163.com

2016-11-03)

2017-03-29)

李賀瓊)