劉雋垚 鄭 鐸 尚攀峰 齊 鵬 代 宇 刁 龍 岳中瑾 吳恭謹

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

·短篇報道·

腹腔鏡下腎上腺皮質嗜酸細胞腺瘤切除術4例*

劉雋垚 鄭 鐸 尚攀峰**齊 鵬 代 宇 刁 龍 岳中瑾 吳恭謹

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

腎上腺皮質嗜酸細胞腺瘤(oncocytic adrenal neoplasms, OANs)是一種臨床較為罕見的疾病，自Kakimoto等[1]1986年首次發(fā)現(xiàn)至今，國內外文獻報道僅200余例。近5年來，隨著國內病理檢測技術的突飛猛進，漏檢誤檢率的降低使這種罕少疾病的報道呈升高趨勢。2014年8月～2016年2月，我院施行4例腹腔鏡下OANs切除術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：女，25歲，因發(fā)現(xiàn)體重增加、毛發(fā)變多伴血壓升高3年入院。既往體健，入院查體：右側腎區(qū)輕度叩擊痛。B超、CT提示：右側腎上腺占位，考慮嗜鉻細胞瘤。實驗室檢查提示：K+3.07 mmol/L，尿17-羥皮質類固醇9.03 mg/24 h(正常值2.00～8.00 mg/24 h)，尿17-酮類類固醇測定116.20 mg/24 h(正常值6～14 mg/24 h)。初步診斷：腎上腺嗜鉻細胞瘤。完善術前準備后，全麻下行經腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，留置氣囊尿管?；颊呷∽笮迸P位。于臍右側做一長約15 mm弧形皮膚切口，插入氣腹針，注入CO2氣體，保持氣腹壓14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。拔除氣腹針，置入10 mm trocar，直視下距觀察鏡8 cm分別于右髂嵴內上方及右上腹腹直肌外側置入12、5 mm trocar，分別置入超聲刀及分離鉗。腔鏡下觀察解剖標志，探查可見右側腎上腺處有一直徑約8 cm圓形腫物。將結腸系膜向前頂起，在腫物表面打開結腸系膜，沿腫瘤邊緣鈍性聯(lián)合銳性仔細分離，分離至腫瘤內側及下方后，用Hem-o-lok夾鉗夾并剪斷其供應血管及較厚纖維組織，將腫瘤完整切除后置入標本袋，自腹直肌旁切口取出標本。手術時間120 min，出血量200 ml。術后當天出現(xiàn)體溫升高，最高達38.2 ℃，心率105 次/min，考慮腎上腺危象前兆，給予氫化可的松300 mg后，癥狀緩解。術后第1、2、3天分別引流出150、50、30 ml淡血性液體，第5天恢復良好出院。術后病理(圖1，2)：OANs，免疫組化染色inhibin(+)，Syn(+)，CgA(-)，CKP(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，Ki67陽性細胞數(shù)<3%。隨訪6個月，血壓均在正常范圍，復查CT未見復發(fā)。

病例2：女，25歲，因體檢時發(fā)現(xiàn)右腎區(qū)占位4個月入院。既往體健。B超、CT提示：右側腎上腺占位。初步診斷為腎上腺腫瘤。完善術前準備后，全麻下行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術?；颊呷∽髠扰P位，墊高腰橋。常規(guī)消毒術野皮膚，鋪無菌巾單。取右腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，食指擴張通道后置入自制氣囊，充氣500 ml擴張腹膜后手術操作空間。于腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入2個10 mm trocar，腋前線肋緣下放置5 mm trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，保持氣腹壓12 mm Hg，粗線縫合固定避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，向下清理腎旁脂肪。縱行切開腎后筋膜，沿腎后方及腰大肌向上游離至腎上極，在其內側找到右腎上腺，用超聲刀逐步游離腎上腺，見瘤體位于腎上腺外側支，直徑約3 cm。超聲刀逐漸游離腫瘤，正常腎上腺殘端用可吸收夾鉗夾止血，完整切除腫瘤后置入標本袋取出。手術時間60 min，出血量約10 ml。術后第2天排氣，第3天拔除尿管及腎周引流管，第5天恢復良好出院。術后病理：OANs，免疫組化染色inhibin(-)，Syn(+)，CgA(-)，CKP(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，Ki67陽性細胞數(shù)<2%。隨訪6個月，復查CT未見復發(fā)。

病例3：女，5歲，因體重增加2個月入院。病程中，患兒食欲增強、飯量增多，體重增加約8 kg，出現(xiàn)滿月臉，頸后部脂肪墊，后背、雙肩及大腿外側多毛。既往體健。B超提示：左側腎上腺區(qū)低回聲，考慮腎上腺腺瘤。CT提示：左側腎上腺占位(圖3)。實驗室檢查提示：血管緊張素AⅡ基礎 55.78 ng/L(我院正常值28.2～52.2 ng/L)，醛固酮基礎 213.63 ng/L(我院正常值59～174 ng/L)，尿17-羥皮質類固醇15.69 mg/24 h(正常值2.00～8.00 mg/24 h)，睪酮97.652 ng/dl(正常值14～76 ng/dl)。初步診斷為腎上腺皮質腺瘤。經詳細術前評估和準備后，行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。沿腎上極分離腎上腺周脂肪，見一直徑約2 cm類圓形占位病變，自腋后線取出標本，徹底止血后放置引流。手術時間90 min，出血量50 ml。術后除切口疼痛外，無其他不適主訴或并發(fā)癥，第5天恢復良好出院。術后病理：OANs，免疫組化染色CR(弱+)，inhibin(+/-)，Syn(+),CD56(+)，CgA(-)，Vim(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，EMA(-)，Ki67陽性細胞數(shù)<5%。隨訪6個月，患兒體重下降約7.5 kg，頸后部肉墊及軀干處毛發(fā)消失，復查CT未見復發(fā)。

病例4：男，28歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側腎上腺占位2周入院。既往體健。查體：右側腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無叩痛，未觸及異常包塊。CT示右側腎上腺區(qū)囊實性占位，考慮神經源性腫瘤，神經鞘瘤可能性大(圖4)。實驗室檢查未見明顯異常。初步診斷為腎上腺腫瘤。實驗室檢查：尿17-酮類固醇測定8.46 mg/24 h(正常值10～25 mg/24 h)。行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術,術中見瘤體位于腎上腺內側支，直徑約6 cm，逐步游離后完整切除，正常腎上腺殘端用可吸收夾鉗夾止血，沖洗創(chuàng)面，置入引流管，取出標本。手術時間3 h，出血約100 ml。術后第2天排氣，第3天拔除尿管及引流管，第5天病情平穩(wěn)后出院，無并發(fā)癥。術后病理(圖5)：OANs，伴壞死。免疫組化CR(-)，inhibin(+/-)，Syn(+/-),CD56(+)，CgA(-)，Vim(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，EMA(-)，Ki67陽性細胞數(shù)<3%。隨訪6個月，復查CT未見復發(fā)。

圖1，2 瘤細胞呈巢團狀、片狀排列，胞漿豐富、嗜酸性，胞核圓形，呈毛玻璃樣，間質血竇較豐富(HE染色 ×400) 圖3 CT提示左側腎上腺區(qū)類圓形結節(jié)影(大小2.2 cm×1.5 cm×1.7 cm) 圖4 CT提示右側腎上腺區(qū)橢圓形實性腫塊影，邊緣光整(大小7.4 cm×5.4 cm×8.1 cm) 圖5 瘤細胞呈梁索狀、實團狀結構，胞漿豐富、嗜酸性，部分核異型明顯，核分裂像少見，間質血管豐富(HE染色 ×400)

2 討論

嗜酸細胞腺瘤由嗜酸細胞構成，大于75%的細胞內富含顆粒狀胞漿并存在大量線粒體[2]。此腫瘤來源較為廣泛，已證實可在多種器官或腺體內出現(xiàn)，常見于唾液腺、腎、甲狀腺、甲狀旁腺和垂體腺[3]，也有其他部位的報道，包括呼吸道[4]、喉部[5]和脈絡叢[6]，而原發(fā)于腎上腺的嗜酸細胞腺瘤臨床罕見。OANs多發(fā)生在皮質，不過Chisté等[7]報道該腫瘤還可出現(xiàn)在髓質或異位腎上腺組織[8]。OANs發(fā)病率低，年齡分布并不精確，平均確診年齡為47歲，并且發(fā)現(xiàn)女性(性別比約1.8∶1)和左側腎上腺(3.5∶1)有更高的發(fā)病概率[9]。

通常情況下，大部分OANs無內分泌功能，患者一般無自覺癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)腰痛、血尿或腹部包塊，常因體檢發(fā)現(xiàn)就診。功能性OANs患者可有繼發(fā)性高血壓、向心性肥胖、多毛、性早熟[10]等表現(xiàn)，實驗室檢查可見皮質醇[11]、醛固酮[12]或性激素[13]水平升高，但癥狀并無特異性，因而易誤診為其他腎上腺疾病，如嗜鉻細胞瘤或皮質腺瘤。本組病例1根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查得出的初步診斷，以及病例4的影像學診斷出現(xiàn)偏差，對手術操作及病人預后并未產生不良影響，考慮可能與我們對有癥狀的腎上腺腫瘤患者，均以嗜鉻細胞瘤為標準行術前準備相關。到目前為止，還無法確定OANs的發(fā)病機制和危險因素，不過大鼠實驗已證明空氣污染物N-硝基嗎啉可誘導嗜酸細胞增生，在污染物的刺激下，線粒體的過度增殖作為一種補償機制[14]，最終導致嗜酸細胞腺瘤的形成。Duregon等[15]認為嗜酸細胞內的線粒體可編碼自身的特征蛋白，腫瘤通過線粒體基因組中的突變產生。

目前，多認為OANs以良性居多，但Shenouda等[16]認為OANs具有一定的惡性潛能，因此，OANs良惡性的鑒別對手術方案的制定及術后的治療均有重要的指導作用。對腎上腺腫瘤的良惡性判斷，通常認為<4 cm為良性腫瘤，然而，良性OANs的平均大小為7.6 cm，所以僅通過體積確定腫瘤良惡性的方法是不準確的[17]。因OANs缺乏特異的影像學表現(xiàn)，有時良性和惡性的成像特征是相同的，早期觀點認為CT和MRI對OANs的診斷及良惡性的鑒別意義不大。隨著病例數(shù)的增多，Mearini等[18]、Khan等[19]均報道良性病變和惡性病變在脂質含量上有明顯差別，大多數(shù)良性病變富含脂質且在CT掃描中呈現(xiàn)較低的衰減。良性病變相比惡性病變有更快的造影劑排泄速率[11]，對OANs良惡性鑒別診斷提供一定參考。術前B超或CT引導下經皮穿刺活檢可提供準確的診斷，靈敏度為73.3%[18]。為準確區(qū)分良惡性，目前多提倡基于組織學特征的綜合評估法。Weiss系統(tǒng)共評估9個組織學特征，包括fuhrman核分級、有絲分裂>5/50 hpf、非典型有絲分裂、靜脈侵襲、透明細胞組成小于整個腫瘤的25%、彌漫性結構、組織壞死、包膜浸潤以及血竇浸潤等[16]。僅具備一項特征的腫瘤從未出現(xiàn)轉移，腫瘤符合4個以上的評估標準，通常會出現(xiàn)復發(fā)或轉移。Bisceglia等[20]對該系統(tǒng)進行了改進，將評估標準分為主要標準(高有絲分裂活性、非典型有絲分裂或靜脈侵襲)和次要標準(大尺寸、組織壞死、包膜浸潤或血竇浸潤)。符合任意一個主要標準即為惡性腫瘤，符合1～4個次要標準提示有不確定的惡變潛能，不符合任何主要和次要標準考慮為良性腫瘤。Duregon等[21]提出網(wǎng)狀蛋白算法，先評估網(wǎng)狀蛋白破壞程度，再結合Weiss系統(tǒng)的3個主要標準進行良惡性鑒別，此法檢驗速度快，準確度高，值得推廣。

目前,治療OANs一般采用腹腔鏡手術，絕大多數(shù)腹腔鏡腎上腺手術是安全可行的，但也存在手術切除后復發(fā)，提示我們在對待良性率較高的OANs不能忽視術前良惡性的鑒別和術后隨訪的重要性。術者應根據(jù)術前CT或MRI對腫瘤的包膜完整性，有無周圍組織浸潤及淋巴結腫大有初步認識。如高度懷疑惡性，手術中應盡量徹底切除腫瘤和周圍脂肪組織，術后再根據(jù)病理結合Lin-Weis-Bisceglia標準行進一步評估，因腎上腺嗜酸細胞腺癌5年生存率較低(16%～38%)，且易復發(fā)，對確診患者進行最短5年的隨訪是必要的[22]。本組4例術前影像資料顯示包膜完整性，也未發(fā)現(xiàn)明顯局部浸潤及淋巴結腫大等表現(xiàn)，故按良性病變對待。但欠缺之處在于，術后僅常規(guī)隨訪6個月，未進行長期跟蹤隨訪，這對罕見病例治療效果的掌握可能會產生影響，今后需要加強。已確定廣泛轉移患者可行放療、射頻消融或米托坦聯(lián)合其他藥物的化療[23]，一定程度上或許可以緩解病情，但目前缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。

隨著腔鏡手術技術的不斷發(fā)展，巨大腎上腺腫瘤(直徑>6 cm)的術式選擇也由單一變?yōu)槎嘣?。本組2例巨大腎上腺腫瘤分別采用經腹腔和后腹腔途徑，均順利完成，直徑8 cm者因考慮患者較為肥胖，考慮后腹腔途徑空間狹小影響操作而選擇經腹腔途徑。馬然等[24]回顧性分析經后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除73 例，術中并發(fā)癥7 例，均出現(xiàn)在直徑>9 cm病例中，包括膈肌損傷2 例，腔靜脈損傷出血1 例，腹膜損傷4 例。因此，我們認為腎上腺手術應兼顧安全性及有效性，對于腫瘤體積較大病例，應盡量選擇空間及視野更好的經腹腔途徑。總之，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對此種罕見疾病的治療是安全可行的，可有效減少復發(fā)，提升患者術后生存率。術后隨訪在整個治療過程中有不可替代的作用，不應忽視。

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甘肅省衛(wèi)生行業(yè)計劃項目(GSWSKY2016-11)

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2017-04-24)

2017-08-02)

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