陸 飛 陸彥岑 鄔匡杰 田 佳 畢 杰 蔡 兵

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院肝膽外科，無錫 214023)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽囊切除膽管損傷6例分析

陸 飛*陸彥岑①鄔匡杰 田 佳 畢 杰 蔡 兵

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院肝膽外科，無錫 214023)

膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦損傷，處理困難，后果嚴(yán)重。2014年1月～2016年1月，我院收治LC膽道損傷6例(其中2例由外院轉(zhuǎn)入)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組6例，男2例，女4例。年齡23～72歲，平均44歲。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無手術(shù)禁忌證，行LC。術(shù)中膽總管橫斷傷2例，膽總管側(cè)壁損傷2例，肝總管、左右肝管橫斷缺損傷1例，右肝管部分夾閉傷1例，具體如下：

例1，男，72歲，腹痛、發(fā)熱3天抗生素治療未緩解，以急性結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)中因膽囊三角處炎癥粘連嚴(yán)重，游離時(shí)誤認(rèn)膽總管為膽囊管將其切斷，切除膽囊后發(fā)現(xiàn)膽汁滲出，中轉(zhuǎn)開腹，因缺損周徑的4/5，端端吻合困難，膽總管近端修整后行膽管空腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后2周出院。隨訪23個(gè)月，急性膽管炎發(fā)作1次，抗生素治療緩解，MRCP檢查未見膽腸吻合口狹窄。

例2，女，23歲，腹痛、發(fā)熱2天，術(shù)前B超及MRCP檢查膽囊腫大，LC術(shù)中見膽囊管內(nèi)0.5 cm結(jié)石嵌頓并與肝總管并行，解剖膽囊三角時(shí)，將肝總管、左右肝管切斷并夾閉，中轉(zhuǎn)開腹，見肝總管分出左、右肝管處已切除1 cm，行左、右肝管整形后做盆式膽管空腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后10天出院。隨訪28個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

例3，女，35歲，因結(jié)石性膽囊炎在外院行LC，手術(shù)順利，未留置腹腔引流管，術(shù)后3天出現(xiàn)腹膜炎體征，B超檢查顯示腹腔內(nèi)游離積液，腹腔穿刺為膽汁，急轉(zhuǎn)入我院行剖腹探查，見膽總管側(cè)壁0.3 cm小孔狀壞死缺損，考慮為電凝所致，用5-0可吸收線連續(xù)縫合4針行膽總管損傷修補(bǔ)，T管支撐外引流，術(shù)后9天出院，術(shù)后6個(gè)月拔除T管。隨訪18個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

例4，女，45歲，因結(jié)石性膽囊炎在外院行LC，手術(shù)順利，未留置腹腔引流管，術(shù)后5天出現(xiàn)腹膜炎體征，腹腔穿刺提示膽漏，術(shù)后7天轉(zhuǎn)入我院行剖腹探查，見膽總管橫斷傷，因局部炎癥、水腫明顯，無法行一期確定性手術(shù)，吸盡膽汁后，在膽道近端置管外引流，術(shù)后3個(gè)月行膽管空腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后2周出院。隨訪25個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

例5，男，51歲，因結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)中夾閉膽囊管時(shí)，過度牽拉膽囊致膽總管側(cè)壁夾閉傷，為Hem-o-lok齒槽所傷，術(shù)中無膽汁滲出，未留置腹腔引流管，術(shù)后2天出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，行B超引導(dǎo)穿刺抽液為膽汁，考慮膽汁性腹膜炎，腹腔置管引流，患者拒絕手術(shù)探查，行內(nèi)鏡下左、右肝管塑料支架植入內(nèi)引流，術(shù)后2周外引流量減少后拔除外引流管，術(shù)后6個(gè)月去除支架。隨訪10個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

例6，女，39歲，因結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)后1周復(fù)查肝功能，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)242 U/L(正常值<64 U/L)，術(shù)前在正常范圍，行MRCP檢查，與術(shù)前對比考慮右肝管部分夾閉損傷(圖1)。術(shù)者回憶術(shù)中解剖膽囊三角時(shí)，因出血盲目上可吸收夾止血可能誤傷右肝管。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查肝功能GGT均高于正常，最后一次為137 U/L，復(fù)查MRCP無變化，無腹部不適，患者拒絕剖腹探查。

圖1 術(shù)前(A)與術(shù)后1周(B)MRCP比較，考慮右肝管部分夾閉損傷

2 討論

LC所致膽道損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，若早期發(fā)現(xiàn)，處理及時(shí)得當(dāng)，給予確定性治療，可能獲得好的預(yù)后[1]。

膽道損傷的常見原因是，由于肝門部膽囊三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重、解剖不清，導(dǎo)致游離時(shí)誤將膽總管當(dāng)作膽囊管處理而損傷；膽囊管匯合處過高或過低，并與膽總管并行，難以確認(rèn)，易致肝外膽管損傷；術(shù)中操作粗暴撕裂致傷，或貿(mào)然夾閉，或在貼近膽總管或肝總管游離時(shí)用電凝鉤傷及，導(dǎo)致膽管壁局灶性壞死引起膽漏；術(shù)中過度牽拉膽囊管，致膽管移位，導(dǎo)致膽管側(cè)壁夾閉傷等；另外，膽道損傷也與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，術(shù)中解剖上誤認(rèn)是損傷膽道的最常見原因。本院發(fā)生的4例膽道損傷與解剖因素、操作者誤認(rèn)、膽囊管過度牽拉損傷等原因有關(guān)。

目前我國LC膽管損傷的發(fā)生率為0.30%～0.60%，只要是肝膽外科醫(yī)師，無論經(jīng)驗(yàn)豐富與否，都不能避開膽道損傷的問題[2]。對于初學(xué)者，醫(yī)生的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)適應(yīng)證的掌握非常重要，由簡單到復(fù)雜、困難膽囊，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不能操之過急。對于熟練的肝膽外科醫(yī)師，做每一例膽囊切除都要高度重視，認(rèn)真對待術(shù)前各種檢查，特別是MRCP，了解膽道是否變異，不要以為LC是小手術(shù)而掉以輕心。本院4例LC膽管損傷的術(shù)者都是高年資醫(yī)生，應(yīng)該吸取教訓(xùn)，并引以為戒。而外院轉(zhuǎn)入的2例術(shù)者都是初學(xué)者。另外，術(shù)中要牢記一切操作應(yīng)緊貼膽囊壁及膽囊壺腹部，充分顯露出膽囊壺腹后，分出膽囊管，分清膽囊管、肝總管、膽總管與膽囊壺腹關(guān)系后，離斷膽囊管。若膽囊三角結(jié)構(gòu)關(guān)系不清，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，必要時(shí)在分出膽囊壺腹后，不必向膽總管方向過度游離膽囊管，可在近壺腹處離斷膽囊管，防止損傷膽道。在膽囊三角粘連嚴(yán)重時(shí)，盡量避免使用電凝或電切，避免盲目使用腔鏡夾而誤傷膽管。

對膽管損傷的處理，除了正確面對術(shù)中可能出現(xiàn)的膽管損傷外，正確開展確定性的膽道修復(fù)手術(shù)至關(guān)重要[3]。本組6例膽道損傷，除1例拒絕處理外，其他5例都予以積極治療，行膽管空腸Roux-en-Y吻合、膽道T管外引流、內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流等，獲得滿意效果。對于確定性手術(shù)的選擇，我們的經(jīng)驗(yàn)是：醫(yī)源性損傷的膽管一般直徑在正常范圍，行膽管空腸吻合易出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，進(jìn)而發(fā)生膽管炎及肝內(nèi)膽管結(jié)石形成。對于低位的膽管損傷，將損傷膽管的遠(yuǎn)端予以修整，保證膽管遠(yuǎn)端有充足的血供，并帶有稍許斜面，使膽腸吻合口大些，降低膽管炎發(fā)生的機(jī)率，不過還有待大宗病例證實(shí)；高位的膽管損傷，行肝門部左、右肝管整形，做盆式膽腸吻合，這種吻合不易引起狹窄。而對于膽總管側(cè)壁小孔狀壞死，可予以修補(bǔ)，膽道內(nèi)T管支撐外引流。另外，對于縫線的選擇非常重要，我們使用5-0無創(chuàng)可吸收線。

1 王科峰，柏斗勝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的原因及防治體會(huì).中國微創(chuàng)外科雜志,2014，14(9):824-826.

2 郭曉東，楊興東，許愛國，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)有解剖變異時(shí)避免膽道醫(yī)源性損傷的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì).中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):364-365.

3 黃義明,彭 彬,李 偉，等.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷六例.中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(6):576.

B

1009-6604(2017)12-1142-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.025

*通訊作者，E-mail：lufeiwk@163.com

① (中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院102期，沈陽 110013)

2017-06-12)

2017-09-30)

王惠群)