王迎春 丁 明 公 偉 甄志雷 廖炳輝 徐 虎 張春禮

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

·臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡治療髕下脂肪墊囊腫15例報(bào)告*

王迎春 丁 明 公 偉①甄志雷 廖炳輝 徐 虎 張春禮**

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

目的探討關(guān)節(jié)鏡治療髕下脂肪墊囊腫的效果。方法回顧性分析2012年2月～2017年2月我院髕下脂肪墊囊腫15例資料，均有膝關(guān)節(jié)前方疼痛及包塊。按照囊腫累及部位的不同，呈現(xiàn)脂肪墊內(nèi)生長(zhǎng)(n=5)、累及半月板(n=6)和關(guān)節(jié)外凸出(n=4)三種形態(tài)。前兩種采用關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除，第三種采用關(guān)節(jié)鏡輔助開放手術(shù)切除。術(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪，觀察囊腫復(fù)發(fā)情況，比較囊腫不同形態(tài)下的術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分。結(jié)果術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均10.7月。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分優(yōu)10例，良5例，優(yōu)良率100%(15/15)，均未見髕下脂肪墊囊腫復(fù)發(fā)。末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分(96.1±3.8)分，較術(shù)前(69.5±8.0)分顯著升高(t=-14.915，P=0.000)。按髕下脂肪墊囊腫形態(tài)分組，各組末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分無顯著差異(F=2.032，P=0.174)。結(jié)論髕下脂肪墊囊腫可采用關(guān)節(jié)鏡及其輔助下開放切除，手術(shù)療效確切。

髕下脂肪墊; 囊腫; 關(guān)節(jié)鏡

髕下脂肪墊(Hoffa’s fat pad，HFP)是位于髕腱與脛股關(guān)節(jié)之間的關(guān)節(jié)內(nèi)、滑膜外的脂肪組織，具有營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)、提供髕韌帶血供等作用。髕下脂肪墊內(nèi)瘤樣病變是膝前疼痛的病因之一，隨著高分辨率磁共振技術(shù)的普及和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣，髕下脂肪墊內(nèi)瘤樣病變的診療受到越來越多的關(guān)注[1～3]。其中髕下脂肪墊囊腫是較為常見的瘤樣包塊類型，以往文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案[4,5]。本文對(duì)我院2012年2月～2017年2月收治的髕下脂肪墊囊腫15例進(jìn)行回顧性分析，探討不同囊腫表現(xiàn)形態(tài)的手術(shù)治療方案及其臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例。年齡6～56歲，(34.8±16.4)歲，其中<18歲2例。主訴膝關(guān)節(jié)前方疼痛13例(87%)，發(fā)現(xiàn)包塊10例(67%)，腫脹4例(27%)。查體Hoffa試驗(yàn)陽性12例(80%)，捫及膝前包塊10例(67%)，浮髕試驗(yàn)陽性4例(27%)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分59～83(69.5±8.0)分。術(shù)前行B超及MRI檢查，均提示髕下脂肪墊囊腫，按照囊腫累及部位的不同，呈現(xiàn)3種形態(tài)(圖1)：完全髕下脂肪墊內(nèi)囊腫(圖1A)5例(33%)；髕下脂肪墊內(nèi)并累及半月板前角6例(40%)，其中累及外側(cè)半月板前角(圖1B)5例，累及內(nèi)側(cè)半月板前角(圖1C)1例；髕下脂肪墊內(nèi)并外凸至關(guān)節(jié)囊外(圖1D)4例(27%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：保守治療癥狀無緩解，術(shù)前B超和MRI提示髕下脂肪墊囊腫，符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)中見囊腫位于髕下脂肪墊內(nèi)；治療方式為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)；術(shù)后病理結(jié)果支持囊腫診斷，排除腱鞘巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤等。排除半月板前角囊腫未涉及髕下脂肪墊，髕下脂肪墊炎，前交叉韌帶囊腫未涉及髕下脂肪墊，以及既往行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史。

圖1 髕下脂肪墊(HFP)囊腫累及不同部位的MRI表現(xiàn)。A.囊腫位于脂肪墊內(nèi)(粗剪頭為HFP，細(xì)箭頭為正常髕下脂肪墊組織)；B.囊腫累及外側(cè)半月板前角(粗剪頭為HFP，細(xì)箭頭為外側(cè)半月板，囊腫僅毗鄰?fù)鈧?cè)半月板，并未與半月板相交通)；C.囊腫累及內(nèi)側(cè)半月板前角(粗剪頭為HFP，細(xì)箭頭為內(nèi)側(cè)半月板，囊腫僅毗鄰內(nèi)側(cè)半月板，并未與半月板相交通);D.囊腫向關(guān)節(jié)囊外凸出(粗剪頭為HFP，細(xì)箭頭為關(guān)節(jié)囊)

1.2 方法

采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉。仰臥位，患肢近端置止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾及防水單。根據(jù)囊腫范圍確定入路，常規(guī)取膝前內(nèi)或前外入路(避開囊腫)，置入關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，然后建立前外或前內(nèi)入路(或輔助入路)，行關(guān)節(jié)鏡下增生滑膜組織清理。用探針確定囊腫大小及范圍，組織鉗抓取部分典型病變的囊壁組織術(shù)后送病理檢查。刨刀沿正常脂肪組織內(nèi)顯露并刨削囊腫，直至囊壁完整切除，顯露正常脂肪組織。侵犯半月板的囊腫自囊內(nèi)刨削直至顯露正常半月板組織，同時(shí)避免將關(guān)節(jié)囊刨削破損。向關(guān)節(jié)外凸出生長(zhǎng)的囊腫，先行關(guān)節(jié)外部分開放切除，膝關(guān)節(jié)前方縱行輔助切口，顯露并剝離關(guān)節(jié)外囊腫，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外交通口，再聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下操作完整切除關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫。待囊腫完整切除后，再次關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)組織，必要時(shí)縫合半月板前角囊腔。

術(shù)后當(dāng)天即可行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及關(guān)節(jié)負(fù)重行走。若術(shù)中行半月板縫合，需佩戴支具制動(dòng)6周。

術(shù)后第3、6、12個(gè)月門診復(fù)診，均行B超或MRI檢查，觀察囊腫復(fù)發(fā)情況。每次復(fù)查進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分,95～100分為優(yōu)，84～94分為良，65～83分為可，<65分為差[6,7]。

2 結(jié)果

術(shù)后囊壁病理檢查均提示符合囊腫，典型病理特征為纖維囊壁樣組織可見被覆上皮，伴局部血管及滑膜組織增生、黏液樣變或玻璃樣變。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均10.7月。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分優(yōu)10例，良5例，優(yōu)良率100%(15/15)。膝關(guān)節(jié)B超或MRI檢查均未見髕下脂肪墊囊腫復(fù)發(fā)。末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分(96.1±3.8)分，較術(shù)前(69.5±8.0)分顯著升高(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-14.915，P=0.000)。按髕下脂肪墊囊腫形態(tài)分組，各組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分無顯著差異[(98.6±3.1)分(n=5)，(95.5±3.0)分(n=6)，(94.0±4.7)分(n=4)，F(xiàn)=2.032，P=0.174]。

3 討論

髕下脂肪墊囊腫的臨床癥狀并不特異，主要表現(xiàn)為膝前區(qū)疼痛不適、逐漸增大的質(zhì)硬包塊。疼痛可累及關(guān)節(jié)間隙，過伸加重，癥狀間斷出現(xiàn)且長(zhǎng)期存在。Hoffa試驗(yàn)是較為常用的體格檢查方式，屈膝時(shí)，檢查者按壓髕腱一側(cè)，患者自然伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，如果誘發(fā)疼痛則為陽性。Hoffa試驗(yàn)敏感性高，但特異性差，陽性提示可能存在的髕下脂肪墊內(nèi)病損，需進(jìn)一步超聲或磁共振檢查。囊腫MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，周圍邊界清楚。B超有助于與血管瘤、淋巴管瘤等囊性包塊相鑒別。

目前我們尚未查閱到關(guān)于髕下脂肪墊囊腫分型的報(bào)道。按照囊腫位置及累及部位不同，我們觀察到髕下脂肪墊囊腫主要表現(xiàn)為脂肪墊內(nèi)生長(zhǎng)、累及半月板和關(guān)節(jié)外凸出3種形態(tài)。膝關(guān)節(jié)MRI軸位掃描圖像有助于3種形態(tài)的區(qū)別：囊腫位于脂肪墊內(nèi)表現(xiàn)為T2加權(quán)相高亮信號(hào)，邊界清楚；累及半月板的髕下脂肪墊囊腫則能觀察到囊腫與半月板關(guān)系密切，但半月板多無撕裂信號(hào); 向關(guān)節(jié)外凸出的髕下脂肪墊囊腫在T2加權(quán)相可見高亮信號(hào)向關(guān)節(jié)囊外凸出，穿過髕腱旁裂口，與關(guān)節(jié)外相通。上述MRI表現(xiàn)均在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中得以證實(shí)。盡管我們觀察到本組局限在脂肪墊內(nèi)生長(zhǎng)的囊腫僅占1/3(5/15)，但我們認(rèn)為這是另外兩種表現(xiàn)的基礎(chǔ)，其實(shí)際發(fā)生率并不少，只是由于癥狀輕、沒有體表特征，疏于發(fā)現(xiàn)和早期治療。累及半月板的髕下脂肪墊囊腫絕大多數(shù)(5/6)累及外側(cè)半月板前角，與印鈺等[4]報(bào)道一致；累及內(nèi)側(cè)半月板囊腫僅見1例(1/6)，具體原因不詳，可能與髕下脂肪墊受壓更集中在外側(cè)有關(guān)。文獻(xiàn)回顧關(guān)節(jié)外凸出的髕下脂肪墊囊腫極為少見[8]，本組4例皮下凸出病例，可能與體征明確，漏診較少有關(guān)。

對(duì)于有臨床癥狀的髕下脂肪墊囊腫的治療，以往主要采取關(guān)節(jié)鏡下治療，也有學(xué)者采用有限的開放手術(shù)治療[9～11]。對(duì)于局限在髕下脂肪墊內(nèi)的囊腫，經(jīng)常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路，刨削清理囊腫的同時(shí)注意盡量減少髕下脂肪墊本身組織的切除。對(duì)于累及半月板的髕下脂肪墊囊腫，術(shù)前可根據(jù)MRI上囊腫的位置避開囊腫先建立觀察入路，如囊腫累及外側(cè)半月板，可先建立前內(nèi)側(cè)入路置鏡觀察，在此基礎(chǔ)上穿刺針定位下避開囊腫做前外側(cè)入路或前內(nèi)輔助入路。我們經(jīng)常在前內(nèi)入路上方，髕腱外側(cè)2 cm處做前內(nèi)輔助入路，兩個(gè)入路相互交換可以很好地觀察切除囊腫，然后用由外至內(nèi)(outside-in)或全內(nèi)(all-inside)方法縫合囊腔。此方法可以減少一個(gè)前外側(cè)入路，減少創(chuàng)傷。我們?cè)捎眯l(wèi)宏圖等[12]報(bào)道的髕骨外上入路置鏡，從股骨髕溝能很好地觀察處理髕下脂肪墊內(nèi)囊腫，但對(duì)于累及半月板前角的囊腫，由于股骨髁的阻擋，不能得到很好的觀察視角。對(duì)于向關(guān)節(jié)外凸出的囊腫，有的學(xué)者選擇關(guān)節(jié)鏡下切除[8]，或關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)部分后再開放切除關(guān)節(jié)外部分。我們建議先開放切除關(guān)節(jié)外部分并結(jié)扎髕腱旁裂口，再建立前外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡下清理。因?yàn)檫@樣處理能很好地辨識(shí)皮下層次和結(jié)構(gòu)，皮下囊腫切除較為完整。如果先切除關(guān)節(jié)內(nèi)部分，灌注液會(huì)沿入路侵入皮下組織，皮下組織黏液樣變，同時(shí)囊腫減壓后消失，不利于切除病變囊腫，且更容易累及周圍正常組織，特別是髕前滑囊。

髕下脂肪墊囊腫的診斷需要與膝關(guān)節(jié)半月板囊腫、血管瘤、淋巴管瘤等膝關(guān)節(jié)內(nèi)囊性包塊鑒別。累及半月板的髕下脂肪墊囊腫在診斷上極易與半月板囊腫混淆。通常后者追問病史有明確的外傷病史，在MRI上能夠觀察到半月板撕裂信號(hào)，這是因?yàn)榘朐掳迥夷[是在半月板撕裂的基礎(chǔ)上，因撕裂口活瓣效應(yīng)出現(xiàn)的囊腫逐漸增大[13]。手術(shù)時(shí)通過對(duì)囊腫的探查能夠進(jìn)一步區(qū)分為髕下脂肪墊囊腫或是半月板囊腫。對(duì)于半月板囊腫，需處理撕裂的半月板，以免囊腫復(fù)發(fā)。我們對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)囊性包塊患者通常會(huì)建議行B超檢查，與血管瘤及淋巴管瘤等相鑒別，并將術(shù)中組織鉗抓取的病變囊壁組織送病理檢查用以最后明確診斷，這是區(qū)別囊腫和血管瘤或淋巴管瘤等囊性包塊的金標(biāo)準(zhǔn)。

本組15例隨訪3～12個(gè)月，膝關(guān)節(jié)MRI或B超檢查均未見囊腫復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分優(yōu)良率100%，說明關(guān)節(jié)鏡下或關(guān)節(jié)鏡輔助開放手術(shù)對(duì)髕下脂肪墊內(nèi)囊腫的手術(shù)切除療效確切，遠(yuǎn)期效果尚待長(zhǎng)期隨訪結(jié)果驗(yàn)證。本研究由于病例數(shù)量較少，尚未發(fā)現(xiàn)其他類型，需要進(jìn)一步研究。

1 劉 斌，董江濤，王 欣，等．膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊腫物分析及相關(guān)研究．中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(11)：995-1000.

2 王迎春,徐 虎,于利鋒,等.髕下脂肪墊內(nèi)瘤樣包塊的類型和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2016(2016-08-09).http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20160809.0915.015.html

3 Albergo JI,Gaston CL,Davies M,et al.Hoffa’s fat pad tumours:what do we know about them? Int Orthop,2013,37(11):2225-2229.

4 印 鈺，王健全，閻 輝．膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊囊腫的診斷及關(guān)節(jié)鏡治療4例報(bào)告．中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2005，24(2)：214-217.

5 金先躍,孫 可.髕下脂肪墊囊腫關(guān)節(jié)鏡治療的臨床研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,1999,5(6):55.

6 Briggs KK,Kocher MS,Rodkey WG,et al.Reliability,validity,and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee.J Bone Joint Surg Am,2006,88(4):698-705.

7 Swanenburg J,Koch PP,Meier N,et al.Function and activity in patients with knee arthroplasty:validity and reliability of a German version of the Lysholm Score and the Tegner Activity Scale.Swiss Med Wkly,2014,144:w13976.

8 Yang JH,Kim TS,Lim HC,et al.Endoscopic excision of a ganglion cyst in an infrapatellar fat pad extending into the subcutaneous layer.J Orthop Sci,2012,17(5):654-658.

9 Mine T,Ihara K,Tanaka H,et al.A giant ganglion cyst that developed in the infrapatellar fat and partly extended into the knee joint.Arthroscopy,2003,19(5):E40.

10 Dean BJ,Reed DW,Matthews JJ,et al.The management of solitary tumours of Hoffa’s fat pad.Knee,2011,18(2):67-70.

11 Bisicchia S,Savarese E.Infra-patellar fat pad cysts:a case report and review of the literature.Muscles Ligaments Tendons J,2013,2(4):305-308.

12 衛(wèi)宏圖，田防震，王永健，等．經(jīng)髕骨外上入路置關(guān)節(jié)鏡切除髕下脂肪墊腫物3例報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010，10(3)：285-286.

13 王 成,胡躍林.膝關(guān)節(jié)半月板囊腫104例臨床特點(diǎn)分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(11):1032-1034.

ClinicalAnalysisonArthroscopicTreatmentofHoffa’sFatPadCyst:Reportof15Cases

WangYingchun*,DingMing*,GongWei,etal.

*DepartmentofOrthopedics,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

ZhangChunli,E-mail:zhangcl816@sohu.com

ObjectiveTo investigate the effects of arthroscopic treatment of Hoffa’s fat pad (HFP) cyst.MethodsThis retrospective study included 15 cases of HFP cyst from February 2012 to February 2017. The main clinical symptoms were anterior knee pain and knee joint mass. According to the location, three cyst morphology groups were found: intra articular growth (n=5), meniscus involved (n=6), and extra articular protrusion (n=4). The former two groups were operated with arthroscopy, while the last group underwent arthroscopy combined with conventional surgery. The cyst recurrence was observed at 3 months, 6 months, and 1 year postoperation. The knee joint Lysholm scores in different morphology of cysts were compared.ResultsThe follow-up period was 3-12 months (mean,10.7 months). The Lysholm scores after operation were excellent in 10 cases and good in 5 cases, with an excellent-or-good rate of 100% (15/15). All the patients had no recurrence of HFP cyst at the last follow-up. The knee joint Lysholm scores were significant higher at the last follow-up (96.1±3.8) compared with the preoperative scores (69.5±8.0,t=-14.915,P=0.000). There was no significant difference in Lysholm scores between the three different HFP cyst morphology groups (F=2.032,P=0.174).ConclusionHFP cyst can be operated with arthroscopy combined with conventional surgery with accurate surgical effects.

Hoffa’s fat pad; Cyst; Arthroscopy

A

1009-6604(2017)12-1109-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.016

陜西省科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014K12-14)

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，E-mail：zhangcl816@sohu.com

① (陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科，寶雞 721008)

2017-07-03)

2017-10-24)

王惠群)