許 旭，楊丹丹，李全福

(保定市第二醫(yī)院，河北 保定，071051)

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對缺血修飾白蛋白水平的影響

許 旭，楊丹丹，李全福

(保定市第二醫(yī)院，河北 保定，071051)

目的評估單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對缺血修飾白蛋白水平的影響。方法對140例良性膽囊病變患者進行前瞻性研究，其中42例行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，98例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，兩組均按標準麻醉方案施術(shù)。分別于術(shù)前、術(shù)后45 min、術(shù)后24 h分析患者血清缺血修飾白蛋白水平。結(jié)果兩組手術(shù)時間分別為(36.2±12.1) min與(44.2±14.1) min，兩組患者手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后45 min、術(shù)后24 h缺血修飾白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時間延長(>30 min)時，可導(dǎo)致患者缺血修飾白蛋白水平的早期增加。結(jié)論單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是良性膽囊疾病有效、安全的手術(shù)方法。手術(shù)時間延長可能增加組織缺血，但其與膽囊切除術(shù)操作本身無關(guān)。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；單孔；缺血修飾白蛋白

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為外科手術(shù)治療膽囊疾病的金標準，并逐漸成為常規(guī)手術(shù)方法。與剖腹術(shù)相比，腹腔鏡檢查具有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、腹部瘢痕小的優(yōu)點，已成為各種腹部手術(shù)的首選方法。但腹腔鏡外科手術(shù)并不是完全無風(fēng)險，0.1%～10%的患者可能發(fā)生各種并發(fā)癥[1]。其中，最常報道的并發(fā)癥為術(shù)后出血、膽管損傷、膽漏。關(guān)于氣腹壓力(intra-abdominal pressure，IAP)導(dǎo)致的腹腔并發(fā)癥的報道并不多。研究顯示，8～12 mmHg的IAP對代謝、免疫、氧化應(yīng)激的影響最小，因此被認為是腹腔鏡手術(shù)的安全壓力范圍[2]。近年，外科醫(yī)生一直致力于減小切口長度、減少切口數(shù)量的研究，以減輕對腹壁的創(chuàng)傷，這使單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸流行[3]。但單孔手術(shù)并未推薦為LC的標準方法[4-5]。缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)已成為缺血性急性冠脈綜合征的敏感生物學(xué)標志物，并被用于許多其他缺血性疾病的檢測[6]。近年，研究顯示，IMA可作為缺血相關(guān)疾病的新標志物，包括骨骼肌缺血、腦中風(fēng)、肺血栓栓塞等[7-8]。有報道表明，組織缺血可激活促炎反應(yīng)，從而生成大量活性氧物質(zhì)[9-10]。本研究的目的是通過檢測IMA水平評估LC對患者IMA水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本前瞻性研究時間為2016年1月至2016年12月，在保定市第二醫(yī)院肝膽外科進行，患者入組前均被告知潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，并簽署知情同意書。本研究中，42例患者接受單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)，作為SILC組，98例行LC作為LC組。均排除陽性心血管事件、其他急性或慢性缺血性疾病，如中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病、休克、肺部疾病，并排除糖尿病、吸煙患者。術(shù)前1周患者未使用任何活血或抗凝類藥物。手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生在全身麻醉下施術(shù)。術(shù)前放置鼻胃管，以排空胃。

1.2 手術(shù)方法 SILC組：患者取仰臥位，術(shù)者立于患者雙腿間，扶鏡手立于患者左側(cè)，腹腔鏡系統(tǒng)置于患者右側(cè)。取臍下2 cm切口，置入多通道端口，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。置入30°腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔。稍微向上牽拉膽囊，以暴露膽囊三角，顯露膽囊管、膽囊動脈，結(jié)扎后離斷。用電鉤逆行切除膽囊。LC組行常規(guī)3孔法LC，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡作為觀察孔，劍突下穿刺10 mm Trocar，右上腹部穿刺5 mm Trocar。

1.3 收集血液標本 分別于術(shù)前、術(shù)后45 min、術(shù)后24 h抽取患者血樣，血液樣品直接收集到血清分離管中。凝結(jié)后，1 500轉(zhuǎn)離心10 min。將血清分離，以等分試樣儲存，并在-70℃液氮中保存。

1.4 IMA檢測 血清白蛋白水平(g/dl)用ADVIA 2400分析儀采用比色法測定。血清IMA水平使用Bar-Or等研發(fā)的快速比色法進行分析[11]。檢測結(jié)果以吸光度單位數(shù)值顯示。血清IMA水平可隨血清白蛋白水平改變，因此，Lippi等[12]建議采用調(diào)整后的計算公式測定IMA水平。白蛋白調(diào)整IMA水平表示為個體血清白蛋白濃度/人群白蛋白中位數(shù)濃度×IMA值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計評估數(shù)據(jù)。數(shù)值以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究為140例良性膽囊疾病患者施行膽囊切除術(shù)，其中SILC組42例，LC組98例；兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、麻醉學(xué)ASA分級及術(shù)前診斷方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。SILC組均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)LC或開腹手術(shù)，兩組患者均未增加額外切口。與LC組相比，SILC組手術(shù)時間更長[(36.2±12.1) min vs.(44.2±14.1) min]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后45 min、24 h兩組患者IMA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；表明手術(shù)操作并未影響IMA水平，因此我們在手術(shù)時間方面進行了比較，結(jié)果顯示，延長手術(shù)時間(>30 min)，可導(dǎo)致術(shù)后45 min IMA水平的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3；但術(shù)后24 h測定的IMA水平在手術(shù)時間延長(>30 min)與未延長的患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

組別年齡(歲)性別(n)男女麻醉分級(n)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級體重指數(shù)(kg/m2)LC組51．9±15．5346414622230．3±7．2SILC組46．0±15．114286261028．2±5．5t/χ2值1．3351．1161．1081．026P值0．2020．3440．3200．167

續(xù)表1

組別腹部手術(shù)史(n)診斷(n)急性膽囊炎膽石癥合并息肉手術(shù)時間(min)隨訪時間(月)LC組12686636．2±12．111．6±2．1SILC組4238244．2±14．112．2±2．6t/χ2值1．5481．8951．5560．866P值0．1670．0920．0810．204

組別術(shù)前術(shù)后45min術(shù)后24hLC組0．89±0．220．96±0．521．21±0．40SILC組0．91±0．321．01±0．341．12±0．21t值0．6910．8941．106P值0．56380．2130．341

手術(shù)時間術(shù)后45minSILC患者LC患者術(shù)后24hSILC患者LC患者≤30min0．91±0．421．02±0．421．18±0．451．23±0．38>30min1．02±0．521．13±0．411．11±0．201．15±0．32t值2．7482．0562．4451．026P值0．0160．0410．1710．235

3 討 論

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，包括術(shù)后疼痛減輕、手術(shù)時間縮短、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快、粘連少、疤痕小等[13]。自腹腔鏡技術(shù)引入外科領(lǐng)域，LC已成為治療膽囊疾病的金標準。SILC的應(yīng)用主要是為了減輕常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對患者造成的副損傷，近年，單孔腹腔鏡手術(shù)在外科得到了更廣泛的應(yīng)用。本研究中，我們嘗試評估SILC與傳統(tǒng)3孔法LC對術(shù)后患者組織缺血的影響，本研究設(shè)計是前瞻性的，根據(jù)患者要求選擇手術(shù)方式，使其存在一定的局限性，即分組不是隨機的，這些在評估研究結(jié)果時應(yīng)注意。

腹腔鏡手術(shù)后的部分并發(fā)癥與CO2氣腹有關(guān)。術(shù)中氣腹壓力應(yīng)低于12 mmHg，因IAP大于12 mmHg，可能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、血液動力學(xué)參數(shù)、肺系統(tǒng)及腎功能的病理變化[14]。研究表明，增加氣腹壓力可導(dǎo)致內(nèi)臟血流量減少，引起氧化應(yīng)激的生物化學(xué)反應(yīng)與組織損傷[15]。許多研究已經(jīng)表明，SILC可減輕患者的術(shù)后疼痛，而且術(shù)后更加美觀。然而，既往研究中并未發(fā)現(xiàn)有關(guān)手術(shù)操作對患者缺血狀況影響的研究。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)操作或切口數(shù)量對組織缺血并無影響。患者組織缺血與LC引起的IAP增加有關(guān)。有研究表明，CO2氣腹在腹腔鏡操作中造成的不良影響在IAP安全范圍內(nèi)，引起組織缺血的關(guān)鍵時期已確定為建立CO2后30 min[16]。因此，我們根據(jù)手術(shù)時間進行了IAP水平比較。如果腹膜吸收CO2進入血循環(huán)，可能引起酸中毒、改變血清氧化應(yīng)激標記物。本研究中，我們監(jiān)測了術(shù)中CO2水平。全身麻醉下進行機械通氣，患者每分鐘通氣量根據(jù)CO2潮氣壓自動增加、調(diào)整，CO2潮氣壓水平設(shè)定為35 mmHg，過量CO2通過肺排出，而不引起酸中毒。然而，機械通氣下?lián)]發(fā)性麻醉藥可誘發(fā)炎癥反應(yīng)。IMA已作為血清生物標志物應(yīng)用于臨床，其水平增加在急性冠脈綜合征患者中已成為心肌缺血的早期標志物[6]。

然而，增加的IMA水平似乎不單純依賴于心肌的影響。血清IMA水平在非心肌缺血條件下亦可增加，如骨骼肌缺血、中風(fēng)及惡性腫瘤[7,17-18]。因為缺血期間的氧化自由基造成白蛋白結(jié)合能力下降，白蛋白這種新的化學(xué)變化可用白蛋白鈷結(jié)合試驗測量。IMA水平增高與缺血狀況密切相關(guān)。最近的研究表明，IMA較其他標記物(丙二醛，總抗氧化狀態(tài)，總氧化劑狀態(tài)，氧化應(yīng)激指數(shù))更為敏感。本研究中，長時間氣腹導(dǎo)致早期IMA水平顯著增加。然而，術(shù)后24 h IMA水平無顯著差異，表明組織缺血發(fā)生于術(shù)后早期。大多數(shù)研究中，SILC組手術(shù)時間較長，這是因為腹腔鏡設(shè)備操作空間的限制。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗對于縮短手術(shù)時間是非常重要的，本研究中術(shù)者與扶鏡手有超過500例SILC的經(jīng)驗。因此，本研究中兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患者年齡分析顯示，SILC組小于LC組，可能因為SILC具有更好的美容效果，更受青年患者青睞?？傊琒ILC已成為安全的術(shù)式，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的豐富，SILC的手術(shù)時間會逐漸縮短。腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)時間延長可引起臨時性組織缺血，這種缺血狀況多于術(shù)后24 h得到改善。

綜上，本研究結(jié)果顯示，膽囊切除術(shù)并未引起與組織缺血相關(guān)的IMA水平發(fā)生變化，但延長手術(shù)時間可能導(dǎo)致由氣腹引起的IMA水平顯著升高。

[1] 陳偉,陳浩,龔建平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)450例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(9):54-57.

[2] Schietroma M,Pessia B,Stifini D,et al.Effects of low and standard intra-abdominal pressure on systemic inflammation and immune response in laparoscopic adrenalectomy:A prospective randomised study[J].J Minim Access Surg,2016,12(2):109-117.

[3] Son JI,Choi IS,Moon JI,et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy using Konyang Standard Method[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(4):177-183.

[4] Allemann P,Demartines N,Sch?fer M.Remains of the day:biliary complications related to single-port laparoscopic cholecystectomy[J].World J Gastroenterol,2014,20(3):843-451.

[5] Kim SG,Moon JI,Choi IS,et al.Risk factors for conversion to conventional laparoscopic cholecystectomy in single incision laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg Treat Res,2016,90(6):303-308.

[6] Jena I,Nayak SR,Behera S,et al.Evaluation of ischemia-modified albumin,oxidative stress,and antioxidant status in acute ischemic stroke patients[J].J Nat Sci Biol Med,2017,8(1):110-113.

[7] Reddy VS,Sethi S,Agrawal P,et al.Ischemia modified albumin (IMA) and albumin adjusted-IMA (AAIMA) as biomarkers for diabetic retinopathy[J].Nepal J Ophthalmol,2015,7(14):117-123.

[8] Turedi S,Patan T,Gunduz A,et al.Ischemia-modified albumin in the diagnosis of pulmonary embolism:an experimental study[J].Am J Emerg Med,2009,27(6):635-640.

[9] Kazmierczak M,Ciebiada M,P?kala-Wojciechowska A,et al.Correlation of inflammatory markers with echocardiographic parameters of left and right ventricular function in patients with chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular diseases[J].Pol Arch Med Wewn,2014,124(6):290-297.

[10] Nakbi A,Koubaa N,Ben Hamda K,et al.Association between oxidative stress parameters and inflammation markers according to the gravity of the acute coronary syndrome[J].Tunis Med,2011,89(7):621-626.

[11] Bar-Or D,Lau E,Winkler JV.A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia-a preliminary report[J].J Emerg Med,2000,19(4):311-315.

[12] Lippi G,Montagnana M,Salvagno GL,et al.Standardization of ischemia-modified albumin testing:adjustment for serum albumin[J].Clin Chem Lab Med,2007,45(2):261-262.

[13] 劉澤良,王家興,朱建方.常規(guī)器械行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):42-45.

[14] Ece I,Vatansev C,Kucukkartallar T,et al.The increase of intra-abdominal pressure can affect intraocular pressure[J].Biomed Res Int,2015,2015:986895.

[15] 皮爾地瓦斯,克力木,張成,等.免氣腹與氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對比分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(10):775-780.

[16] Aran T,Unsal MA,Guven S,et al.Carbon dioxide pneumoperitoneum induces systemic oxidative stress:a clinical study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):80-83.

[17] Can S,Akdur O,Yildirim A,et al.Myelin basic protein and ischemia modified albumin levels in acute ischemic stroke cases[J].Pak J Med Sci,2015,31(5):1110-1114.

[18] Ellidag HY,Eren E,Aydin O,et al.Ischemia modified albumin levels and oxidative stress in patients with bladder cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(5):2759-2763.

(英文編輯：柳悄然)

Theeffectofsingleincisionlaparoscopiccholecystectomyonischemiamodifiedalbumin

XUXu,YANGDan-dan,LIQuan-fu.
DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondHospitalofBaoding,Baoding071051，China

Objective:Single incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) has become a more frequently performed method for benign gallbladder diseases all over the world.The effects of SILC technique on ischemic condition have not been well documented.The aim of this study is to evaluate the effect of SILC on ischemia modified albumin (IMA).MethodsIn total,140 patients who had been diagnosed with benign gallbladder lesion were enrolled in this prospective study.42 patients underwent SILC and 98 patients underwent laparoscopic cholecystectomy (LC).All operations were performed under a standard anesthesia protocol.Serum IMA levels were analyzed before operation,45 min and 24 h after operation.ResultsDemographics and preoperative characteristics of the patients were similar in each group.The mean duration of operation was (36.2±12.1) min in LC group and (44.2±14.1) min in SILC group.In both groups,there was no statistically significant difference in operation time,or conversion to open surgery.Operative technique did not affect the 45th min and 24th h IMA levels.However,prolonged operative time (>30 min) caused an early increase in the level of IMA.ConclusionsSILC is an effective and safe surgical procedure for benign gallbladder diseases.Independent of the surgical technique for cholecystectomy,the prolonged operative time could increase the tissue ischemia.

Cholecystectomy,laparoscopic;Single incision;Ischemia-modified albumin

1009-6612(2017)10-0778-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.778

李全福，E-mail：liquanfu1968@126.com

許 旭(1983—)男，河北省保定市第二醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡手術(shù)、胃腸道腫瘤及膽道疾病方面的研究。

R657.4

A

2017-06-23)