宋國(guó)鑫，李 潔，張青松，張建磊，連丹丹，張 軍

(1.威海市立醫(yī)院，山東 威海，264200；2.首都兒科研究所)

腹腔鏡下小兒腹股溝隱匿性疝的臨床特點(diǎn)分析

宋國(guó)鑫1，李 潔1，張青松1，張建磊1，連丹丹1，張 軍2

(1.威海市立醫(yī)院，山東 威海，264200；2.首都兒科研究所)

目的分析小兒?jiǎn)蝹?cè)腹股溝斜疝合并對(duì)側(cè)隱匿性疝的臨床特點(diǎn)。方法回顧分析2007年12月至2015年5月為4 232例患兒行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床資料。結(jié)果4 232例患兒中男3 776例，女456例，3 919例行單側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)，1 868例(47.7%)合并對(duì)側(cè)隱匿性疝，其中左側(cè)斜疝合并對(duì)側(cè)隱匿性疝的比例為50.7%，右側(cè)斜疝合并對(duì)側(cè)隱匿性疝的比例為45.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.4951，P=0.0036)。結(jié)論對(duì)側(cè)隱匿性疝發(fā)生率與性別、年齡無(wú)關(guān)。兒童單側(cè)腹股溝斜疝合并對(duì)側(cè)隱匿性疝比例較高，且不隨年齡增長(zhǎng)而降低。腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查雙側(cè)腹股溝，利于預(yù)防性處理對(duì)側(cè)隱匿性疝，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

疝，腹股溝；腹腔鏡檢查；隱匿性疝；兒童

小兒腹股溝斜疝多因胚胎時(shí)期睪丸下降過(guò)程中腹膜鞘狀突未閉所致，是最常見(jiàn)的小兒外科疾病。其中男性多見(jiàn)，臨床上常以單側(cè)發(fā)病，右側(cè)多于左側(cè)，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為腹股溝皮紋橫切口或斜切口行開(kāi)放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)，目前越來(lái)越多的醫(yī)師采用腹腔鏡輔助治療小兒腹股溝斜疝。但仍有部分醫(yī)師認(rèn)為腹腔鏡輔助治療小兒腹股溝斜疝需要進(jìn)入腹腔，建立氣腹，而開(kāi)放手術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境無(wú)影響，且腹股溝區(qū)皮紋橫切口僅需1 cm左右，愈合后瘢痕亦不明顯，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。2007年12月至2015年5月首都兒科研究所為4 232例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡輔助手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以探討腹腔鏡輔助手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝尤其合并對(duì)側(cè)隱匿性疝(occult contralateral inguinal hernias，OCIH)的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年12月至2015年5月首都兒科研究所收治的4 232例腹股溝斜疝患兒。單側(cè)腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)腹股溝斜疝診斷明確，對(duì)側(cè)腹股溝無(wú)可復(fù)性包塊病史，查體無(wú)可復(fù)性包塊，恥骨結(jié)節(jié)前無(wú)絲綢樣摩擦感，B超非斜疝側(cè)腹股溝區(qū)無(wú)腸管、網(wǎng)膜或管狀結(jié)構(gòu)與腹腔相通。雙側(cè)腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腹股溝均有可復(fù)性包塊病史，查體雙側(cè)腹股溝可及可復(fù)性包塊，或經(jīng)B超證實(shí)腹腔內(nèi)容物向雙側(cè)腹股溝突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非腹股溝斜疝患兒；(2)未接受手術(shù)治療的患兒；(3)行開(kāi)放手術(shù)治療的患兒。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭低足高15°～20°。經(jīng)臍中心縱行切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約5 mm，分離皮下組織，直視下打開(kāi)腹膜，血管鉗擴(kuò)張此手術(shù)通道，開(kāi)放性置入5 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，進(jìn)氣量3 L/min。置入5 mm 30度腹腔鏡，直視下于右側(cè)臍水平線與腋前線交點(diǎn)處穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡持針器或操作鉗，通過(guò)操作鉗輔助檢查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，明確診斷。自未閉合內(nèi)環(huán)口外上1.5 cm處經(jīng)皮刺入2-0帶針慕絲線，線尾留于體外，采用單手持針?lè)ㄓ诟鼓ね鉂撔协h(huán)繞未閉合內(nèi)環(huán)口完整縫合一周，注意避免損傷或結(jié)扎到精索血管、輸精管，檢查縫合無(wú)遺漏后，擠凈疝囊內(nèi)氣體，向下?tīng)坷G丸，收緊縫線，采用單手法打結(jié)縫線，縫針自腹壁穿出并剪線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 2007年12月至2015年5月共4 232例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡輔助手術(shù)治療，其中男3 776例，女456例，1個(gè)月～16歲，平均(2.8±2.3)歲。雙側(cè)腹股溝斜疝313例(男260例，女53例)，左側(cè)1 429例(男1 235例，女194例)，右側(cè)2 490例(男2 281例，女209例)，右側(cè)腹股溝斜疝與左側(cè)腹股溝斜疝發(fā)病率比例為1.74∶1。見(jiàn)表1。

2.2 左右側(cè)OCIH發(fā)生率的分析 以單側(cè)腹股溝斜疝行手術(shù)的患兒共3 919例，術(shù)中探查存在OCIH者1 868例，占47.7%。左側(cè)腹股溝斜疝1 429例，合并OCIH者725例(男625例，女100例)，比例為50.7%；右側(cè)腹股溝斜疝2 490例，合并OCIH者1 143例(男1 059例，女84例)，比例為45.9%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，左側(cè)腹股溝斜疝合并右側(cè)OCIH的比例高于右側(cè)腹股溝斜疝合并左側(cè)OCIH的比例(χ2=8.4951，P=0.0036)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 性別與OCIH發(fā)生率的分析 男性左側(cè)腹股溝斜疝患兒合并OCIH的比例為50.6%(625/1235)，女性為51.5%(100/194)，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0592，P=0.80786)；男性右側(cè)腹股溝斜疝患兒合并OCIH的比例為46.4%(1059/2281)，女性為40.2%(84/209)，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.9979，P=0.0834)。

2.4 年齡與OCIH發(fā)生率的分析 將單側(cè)腹股溝斜疝患兒按年齡分為4組(表1)，1組<1歲、2組為1～3歲、3組為3～6歲、4組>6歲，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)對(duì)不同年齡組患兒合并OCIH的比例進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示不同年齡段患兒合并左側(cè)OCIH(P=0.1612)及右側(cè)OCIH(P=0.3716)的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 年齡與雙側(cè)斜疝發(fā)病率的分析 將雙側(cè)腹股溝斜疝患兒也按年齡分為4組(表2)，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)對(duì)不同年齡組患兒發(fā)生雙側(cè)腹股溝斜疝的比例進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，高年齡組發(fā)生雙側(cè)腹股溝斜疝的比例低于低年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

表1 以年齡段分組的單側(cè)斜疝及OCIH分布情況

組別總數(shù)(n)左斜疝(n)右OCIH(n)比例(%)右斜疝(n)左OCIH(n)比例(%);1歲組2951376446．71587950．01～3歲組198463632951．7134862546．43～6歲組115946724652．769230544．1>6歲組4811898645．529213445．9總數(shù)3919142972550．72490114345．9P值0．37160．1612

表2 以年齡段分組的雙側(cè)斜疝分布情況

組別總例數(shù)(n)雙側(cè)斜疝(n)比例(%);1歲組3455014．51～3歲組21511677．83～6歲組1224655．3>6歲組512316．1總數(shù)42323137．4P值;0．0001

3 討 論

小兒腹股溝斜疝主要由于胚胎發(fā)育睪丸下降后鞘狀突不閉合或閉合不全所致。對(duì)于OCIH，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，通常指無(wú)臨床癥狀，查體腹股溝處未見(jiàn)包塊，腹腔內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)鞘狀突未閉，呈一個(gè)孔洞或開(kāi)放的竇道[1]。對(duì)于OCIH的診斷，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡是診斷隱匿性疝的最佳選擇，并可同時(shí)進(jìn)行治療，腹腔鏡可直接、快速、有效的判斷是否存在未閉的鞘狀突，并可避免不必要的損傷[2]。因OCIH的定義尚存有爭(zhēng)議，學(xué)者對(duì)于隱匿性腹股溝斜疝發(fā)生率的報(bào)道也存在較大差別。有報(bào)道顯示，經(jīng)腹腔鏡探查，隱匿性腹股溝斜疝的發(fā)生率為20%～50%[3-5]，其中Crawford等[6]為73例診斷為單側(cè)腹股溝疝的患者進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)，其中37例合并對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，OCIH發(fā)生率超過(guò)50%。本研究中患兒均行腹腔鏡手術(shù)與探查，OCIH總的發(fā)生率為47.7%，因?yàn)椴捎酶骨粌?nèi)內(nèi)環(huán)口縫合法，穿刺兩枚Trocar，術(shù)中腹腔內(nèi)置入操作鉗，探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口時(shí)可用操作鉗提起局部腹膜，充分顯露內(nèi)環(huán)口，避免因腹膜簾遮擋、未閉的內(nèi)環(huán)口過(guò)小或前后壁相貼而遺漏診斷。

本研究納入了3 919例術(shù)前表現(xiàn)為單側(cè)腹股溝斜疝的患兒，其中近半數(shù)合并OCIH，術(shù)中對(duì)患兒雙側(cè)未閉的內(nèi)環(huán)口均進(jìn)行了內(nèi)荷包縫扎。分析本組患兒臨床特點(diǎn)表明，發(fā)生OCIH的幾率與表現(xiàn)出癥狀的一側(cè)疝位置有關(guān)，表現(xiàn)為左側(cè)腹股溝斜疝患兒伴發(fā)OCIH的比例要高于表現(xiàn)為右側(cè)腹股溝斜疝的患兒。既往部分研究也報(bào)道了左右側(cè)OCIH發(fā)生率的差異。Bochkarev等[7]分析了100例接受腹股溝疝手術(shù)的患兒，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝斜疝伴發(fā)OCIH的比例高于右側(cè)腹股溝斜疝伴發(fā)OCIH的比例，與本研究結(jié)果一致。而van den Heuvel等[8]納入的218例腹股溝疝伴發(fā)OCIH的患者中，左側(cè)腹股溝疝伴發(fā)OCIH 108例，右側(cè)腹股溝疝伴發(fā)OCIH 110例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本研究結(jié)果的不同可能歸因于樣本量的差異，該研究納入的樣本量偏少，其中男性占97.2%，并將腹股溝直疝、腹股溝斜疝混合納入，提示存在潛在的偏倚，以樣本量、同質(zhì)性而言本研究結(jié)果可能更為可靠。另一方面，這種發(fā)生位置上的差異是如何形成的尚未見(jiàn)相關(guān)闡述，推測(cè)可能與右側(cè)睪丸下降時(shí)間晚、鞘狀突閉鎖較遲有關(guān)，此機(jī)制導(dǎo)致右側(cè)腹股溝斜疝發(fā)病率高于左側(cè)，因此發(fā)生左側(cè)腹股溝斜疝時(shí)，右側(cè)也就更容易出現(xiàn)OCIH。

從性別來(lái)看，女性斜疝患病率明顯低于男性，但OCIH的患病率男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患有一側(cè)斜疝，對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉的風(fēng)險(xiǎn)男女是一致的。從年齡上看，雖然隨著年齡的增加雙側(cè)斜疝的發(fā)病率逐漸降低，但OCIH的患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隱匿的未閉合內(nèi)環(huán)口并未隨年齡增加而自行閉合。腹腔內(nèi)容物反復(fù)刺激未閉合的內(nèi)環(huán)口，可能導(dǎo)致腹股溝區(qū)或下腹部隱痛不適，陰囊有墜脹感或大腿內(nèi)側(cè)有放射痛[9-10]，從而影響生活質(zhì)量。行開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)時(shí)，術(shù)中無(wú)法探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口，手術(shù)側(cè)疝囊高位結(jié)扎局部強(qiáng)化后，在咳嗽、哭鬧等腹壓增大的影響下，OCIH更容易有轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性疝的可能，并因此需要再次手術(shù)治療[11]。有隨機(jī)試驗(yàn)研究報(bào)道，21例OCIH患兒未行手術(shù)治療，1年內(nèi)6例(28%)出現(xiàn)明顯癥狀需要手術(shù)治療，再次手術(shù)時(shí)觀察到原來(lái)的缺損已顯著擴(kuò)大[12]。腹腔鏡輔助手術(shù)可同時(shí)探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，對(duì)未閉合的內(nèi)環(huán)口可予以結(jié)扎治療，避免因OCIH帶來(lái)的局部不適感，也避免了因隱匿性疝轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性疝而需再次手術(shù)，以及由此給患者帶來(lái)的痛苦、經(jīng)濟(jì)損失。

腹腔鏡輔助下疝囊高位結(jié)扎術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在手術(shù)切口小、美容效果好，而且在于可探查對(duì)側(cè)是否合并OCIH，如果合并OCIH可一并予以手術(shù)治療，無(wú)需增加手術(shù)切口及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalcharacteristicsofoccultcontralateralinguinalherniainchildrenundergoinglaparoscopicsurgery

SONGGuo-xin,LIJie,ZHANGQing-song,etal.
DepartmentofPediatricSurgery,WeihaiMunicipalHospital,Weihai264200，China

Objective:To analyze the clinical characteristics of occult contralateral inguinal hernia in children with unilateral indirect inguinal hernia.MethodsA retrospective analysis was conducted in 4 232 children who

laparoscopic high ligation of hernia sac in the Capital Institute of Pediatrics from Dec.2007 to May 2015.ResultsIn 4 232 patients,3 776 were male and 456 were female.Unilateral indirect inguinal hernia surgery was performed in 3 919,of which 1 868 (47.7%) were accompanied with occult contralateral inguinal hernia that appeared 50.7% on the right side and 45.9% of the left side,and the difference was statistically significant(χ2=8.4951,P=0.0036).ConclusionsAge and gender are not associated with the incidence of occult contralateral inguinal hernia.The incidence of occult contralateral inguinal hernia in children who appear with unilateral indirect inguinal hernia is high,and does not decrease with age.Laparoscopic approach has advantages in exploration of bilateral inguinal region and prophylactical deal with occult contralateral inguinal hernia.

Hernia,inguinal;Laparoscopy;Occult hernia;Child

1009-6612(2017)10-0785-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.785

張 軍，E-mail:doczhangjun@126.com

宋國(guó)鑫(1980—)男，山東省威海市立醫(yī)院小兒外科主治醫(yī)師，主要從事小兒普通外科方面的研究。

R656.2+1

A

2016-09-20)