張丹瑜，鄧宇傲，劉新瓊，王 玲

(深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳，518020)

宮、腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床研究

張丹瑜，鄧宇傲，劉新瓊，王 玲

(深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳，518020)

目的探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床效果。方法選取2014年4月至2015年5月收治的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者作為研究對(duì)象，分為觀察組(行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療)與對(duì)照組(行腹腔鏡手術(shù))，每組43例。觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及妊娠情況。結(jié)果兩組術(shù)中出血量[(69.72±8.59) ml vs.(68.19±8.62) ml]、手術(shù)時(shí)間[(46.85±6.31) min vs.(45.93±6.29) min]、術(shù)后住院時(shí)間[(6.97±1.24) d vs.(7.12±1.25) d]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后隨訪期間總?cè)焉锫蕿?5.12%，顯著高于對(duì)照組(41.86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論宮、腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕安全、有效，可顯著提高妊娠率，值得推廣應(yīng)用。

子宮內(nèi)膜異位癥；不育；宮腔鏡檢查；腹腔鏡檢查

子宮內(nèi)膜異位癥具有較高發(fā)生率，其病理機(jī)制較復(fù)雜，可引發(fā)多種癥狀，且較多患者伴有不孕，嚴(yán)重影響女性身心健康。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，宮腔鏡、腹腔鏡在較多疾病診治中得到廣泛應(yīng)用[1]。但目前關(guān)于宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的報(bào)道較少，為進(jìn)一步探尋其有效治療方法，本研究行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年4月至2015年5月收治的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，分為觀察組(n=43，行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù))與對(duì)照組(n=43，行單純腹腔鏡手術(shù))。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥20歲，已婚，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：男方因素導(dǎo)致不孕，重要臟器嚴(yán)重功能不全，有激素類藥物服用史，凝血功能障礙，其他疾病導(dǎo)致不孕，病歷資料不全。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)治療，全麻后患者取膀胱截石位，選擇三孔法施術(shù)，注入CO2建立人工氣腹，壓力維持在14 mmHg。于臍輪左側(cè)緣做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，全面探查盆、腹腔，根據(jù)患者具體情況，選擇相應(yīng)術(shù)式進(jìn)行治療，術(shù)中采用亞甲藍(lán)通液檢查輸卵管通暢情況。觀察組于腹腔鏡檢查后，經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，全面檢查宮腔內(nèi)情況，重點(diǎn)觀察輸卵管開口情況、有無(wú)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等，并在宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液檢查，判斷輸卵管通暢度。根據(jù)宮、腹腔鏡檢查結(jié)果施行相應(yīng)手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后第1次月經(jīng)2～5 d開始接受GnRH-a治療，每4周皮下注射3.75 mg，治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 采用紗布稱重法測(cè)定術(shù)中出血量，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后隨訪6～25個(gè)月，觀察隨訪期間妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪期間，觀察組患者總?cè)焉锫?65.12%)顯著高于對(duì)照組(41.86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.674，P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕次(n)r?AFS分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期觀察組4328．35±2．182．01±0．67912157對(duì)照組4328．46±2．162．09±0．65810169t/χ2值0．2350．5620．523P值0．8150．5760．914

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后妊娠率[n(%)]1年1～2年2年后總?cè)焉锫视^察組69．72±8．5946．85±6．316．97±1．2413(30．23)9(20．93)6(13．95)28(65．12)對(duì)照組68．19±8．6245．93±6．297．12±1．259(20．93)5(11．63)4(9．30)18(41．86)t/χ2值0．8240．6770．5594．674P值0．4120．5000．578;0．05

3 討 論

具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織，出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層外的身體其他部位，稱為子宮內(nèi)膜異位癥[3]。內(nèi)膜細(xì)胞正常情況下生長(zhǎng)于子宮腔內(nèi)，但因盆腔與子宮腔相通，而內(nèi)膜細(xì)胞能通過(guò)輸卵管進(jìn)入盆腔，并在盆腔內(nèi)生長(zhǎng)，從而致病。子宮內(nèi)膜異位癥主要病理變化為異位內(nèi)膜周圍組織纖維化，并出現(xiàn)周期性出血，同時(shí)伴有月經(jīng)異常、慢性盆腔痛及痛經(jīng)等癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥臨床較常見，并具有形態(tài)多樣、病變廣泛、復(fù)發(fā)率及侵襲性高等特征，對(duì)女性健康及生存質(zhì)量存有極大危害[4]。

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致女性不孕的主要因素之一，資料顯示[5]，40%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有不孕，因此對(duì)于有生育需求的患者，如何進(jìn)行更徹底、更有效的治療是提高妊娠率的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)不孕的機(jī)制較復(fù)雜，其原因主要為：(1)子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致盆腔內(nèi)環(huán)境改變，前列腺素、氧自由基等表達(dá)上升，腹腔液增加且成分改變，對(duì)卵子受精、運(yùn)輸及著床造成影響；(2)子宮內(nèi)膜異位癥使輸卵管功能異常，造成盆腔正常解剖位置改變，出現(xiàn)局部炎癥，導(dǎo)致盆腔粘連；(3)子宮內(nèi)膜異位癥還會(huì)對(duì)卵巢功能及內(nèi)分泌功能造成影響，引起高泌乳素血癥、黃體功能不全及排卵異常，從而干擾受孕。

子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者需有效消除或減滅病灶，消除疼痛，改善生育功能，并避免復(fù)發(fā)[6]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的有效方法，可通過(guò)手術(shù)切除病灶，恢復(fù)輸卵管正常結(jié)構(gòu)與卵巢功能。目前臨床常用手術(shù)方式包括保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)及根治性手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床首選術(shù)式。有學(xué)者指出[7]，在一次麻醉下，同時(shí)對(duì)宮腔與盆腔進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，可提高病變?cè)\斷準(zhǔn)確性。另有研究表明[8]，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，可避免單純腹腔鏡治療的局限性，宮腔鏡與腹腔鏡互補(bǔ)不足，可產(chǎn)生良好的協(xié)同效果，全面、仔細(xì)診治疾病。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，內(nèi)鏡聯(lián)合診治可顯著提高不孕癥患者的妊娠率，增強(qiáng)治療效果。

有學(xué)者指出[11]，單純腹腔鏡手術(shù)雖然具有良好的近期療效，但并不能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，在提高受孕率方面也并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。而宮、腹腔鏡可直視宮腔形態(tài)，在不損傷周圍正常組織的情況下，可更完整地清除病灶，更利于正常解剖結(jié)構(gòu)的重建。報(bào)道顯示[12]，接受宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后，患者月經(jīng)異常、疼痛等臨床癥狀基本消失，妊娠率可達(dá)70.19%。本研究中，觀察組患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，同時(shí)結(jié)合術(shù)后藥物治療，對(duì)照組患者則行腹腔鏡手術(shù)治療，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，具有較高的可行性。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1年、2年及2年后妊娠率均高于對(duì)照組，隨訪期內(nèi)總?cè)焉锫蔬_(dá)65.12%，顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)宮、腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥具有確切療效。

宮、腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)者需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握相關(guān)操作技巧。(2)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前預(yù)處理工作，并全面觀察病灶情況，清除病灶時(shí)盡量避免損傷周圍正常組織，密切注意患者情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)后結(jié)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等藥物治療，可進(jìn)一步減滅病灶，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)具有緩解疼痛、促進(jìn)生育等效果。

綜上所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕，清除病灶徹底，可顯著改善患者生育功能，提高妊娠率，改善生活質(zhì)量，且不會(huì)增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入的樣本量較少，且未對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果尚需進(jìn)一步探討。

[1] 孔眾,宋紫暉,高麗欣.宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥和不孕癥的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(24):156-157.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[S].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(3):161-169.

[3] 周蕓,周明,曾秀華,等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥220例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(15):1987-1989.

[4] 隋玉梅,尹香花.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(7):547-549.

[5] 歐陽(yáng)萍,張魁.宮腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療輕中度內(nèi)異癥性不孕的療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22(10):816-819.

[6] 余麗輝,何亞瓊.宮、腹腔鏡聯(lián)合治療女性不孕癥452例的臨床分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,41(3):263-266.

[7] 王洋,馬彩虹,喬杰,等.子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的自然妊娠結(jié)局[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3):207-211.

[8] 盛喜霞,吳智玉,鄭燕,等.宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥43例臨床觀察[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(3):321-323.

[9] Zeng C,Xu JN,Zhou Y,et al.Reproductive performance after surgery for endometriosis:predictive value of the revised American Fertility Society classification and the endometriosis fertility index[J].Gynecol Obstet Invest,2014,77(3):180-185.

[10] Wolthuis AM,Tomassetti C.Multidisciplinary laparoscopic treatment for bowel endometriosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(1):53-67.

[11] 康健,張東東,孫百順,等.腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的臨床效果分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(9):674-677.

[12] 周明,陳丹丹,王麗娜,等.腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(12):948-950.

(英文編輯：程玉剛)

Clinicalresearchoflaparoscopycombinedwithhysteroscopyinthetreatmentofendometriosisinfertility

ZHANGDan-yu,DENGYu-ao,LIUXin-qiong,etal.
DepartmentofFamilyPlanning,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518020，China

Objective:To explore the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of endometriosis infertility.MethodsThe 86 patients with endometriosis infertility who

treatment from Apr.2014 to May 2015 were selected as the research object,and were divided into observation group and control group with 43 cases in each group.The control group received laparoscopic surgery only,while the patients in observation group underwent laparoscopy combined with hysteroscopy.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative hospitalization time and pregnancy of two groups were observed.ResultsThere were no statistically significant differences between observation group and control group in the intraoperative blood loss [(69.72±8.59) ml vs. (68.19±8.62) ml],operation time [(46.85±6.31) min vs. (45.93±6.29) min],postoperative hospitalization time [(6.97±1.24) d vs.(7.12±1.25) d].The total pregnancy rate in the observation group was 65.12%,which was significantly higher than that in the control group (41.86%,P<0.05).ConclusionsFor the patients with endometriosis infertility,the laparoscopy combined with hysteroscopy is safe and effective,and can significantly improve the pregnancy rate,thus it is worthy to be popularized and applied.

Endometriosis;Infertility;Hysteroscopy;Laparoscopy

1009-6612(2017)10-0796-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.796

張丹瑜(1981—)女，廣東省深圳市人民醫(yī)院計(jì)劃生育科主治醫(yī)師，主要從事婦科的研究。

R711.71

A

2017-02-15)