冉江林，袁春旺，尹小勇

(1.廣元市第四人民醫(yī)院，四川 廣元，628000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)

腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的效果探討

冉江林1，袁春旺2，尹小勇1

(1.廣元市第四人民醫(yī)院，四川 廣元，628000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)

目的探討腹腔鏡下射頻消融術(shù)(laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果及對患者血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)及細(xì)胞免疫水平的影響。方法選取2011年1月至2013年1月治療的60例原發(fā)性肝癌患者，其中30例行LRFA(LRFA組)，30例行傳統(tǒng)手術(shù)(傳統(tǒng)組)，對比兩組臨床效果。結(jié)果術(shù)后復(fù)查，LRFA組腫瘤完全壞死率86.67%、腫瘤不完全壞死率10.00%、腫瘤部分壞死率3.33%，傳統(tǒng)組術(shù)后復(fù)查，均成功切除病灶。治療前、治療后2周、治療后4周，兩組患者血清AFP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周、治療后4周，LRFA組血清IFN-γ、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于傳統(tǒng)組(P<0.05)；LRFA組2年生存率(50.00%)高于傳統(tǒng)組的23.33%(P<0.05)。結(jié)論LRFA治療原發(fā)性肝癌的臨床療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，并能改善患者的早期免疫學(xué)指標(biāo)。

肝腫瘤；腹腔鏡檢查；射頻消融術(shù)；甲胎蛋白類；干擾素γ；免疫，細(xì)胞

原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)腫瘤之一，具有一定的地域特征，東南沿海地區(qū)發(fā)病率顯著高于內(nèi)陸地區(qū)，患者集中于40～50歲，且以男性人群為主[1]。半數(shù)以上患者最早出現(xiàn)的癥狀為肝區(qū)疼痛，疼痛多呈脹痛、刺痛及持續(xù)性鈍痛等，隨著疾病進(jìn)展，患者會合并消瘦、乏力、腹脹、黃疸、貧血、下肢水腫、肝腫大等癥狀，疾病晚期會出現(xiàn)腦、肺、骨轉(zhuǎn)移，危及生命[2]。射頻消融術(shù)是借助射頻電流促使局部組織凝固壞死，實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞滅殺、心律失常阻斷等目標(biāo)的醫(yī)學(xué)技術(shù)。射頻消融術(shù)具有微創(chuàng)特征，對于無法手術(shù)根除的原發(fā)性肝癌患者具有重要價(jià)值[3]。為探究腹腔鏡下射頻消融術(shù)(laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果及對患者血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、細(xì)胞免疫水平的影響，筆者進(jìn)行了本研究，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2013年1月我院治療的60例原發(fā)性肝癌患者，其中30例行LRFA(LRFA組)，30例行傳統(tǒng)手術(shù)(傳統(tǒng)組)，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤直徑(cm)腫瘤數(shù)量(n)腫瘤部位(n)左肝右肝肝功能Child?pugh分級(n)A級B級HBsAg(+)(n)LRFA組55．2±9．618124．2±1．91．4±0．3141692122傳統(tǒng)組53．8±10．52194．5±1．61．3±0．31614111920t/χ2值0．5390．6590．7011．2910．2670．3000．317P值0．5920．4170．4860．2020．6060．5840．573

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4](1)肝癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)人民衛(wèi)生出版社第八版《外科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤79歲；(3)治療前經(jīng)CT、MRI檢查及肝細(xì)胞穿刺檢查證實(shí)為肝癌，且為原發(fā)性，肝癌均為塊狀型、結(jié)節(jié)型，肝癌病灶數(shù)量<3枚；(4)手術(shù)實(shí)施前獲得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5](1)轉(zhuǎn)移性肝癌；(2)患者已形成下腔靜脈或門靜脈癌栓；(3)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月；(4)未能接受術(shù)后隨訪的患者。

1.3 治療方法 LRFA組：選用WE7568多極射頻消融治療儀，功率為200 W，頻率為290 kHz。全麻后建立氣腹，臍下切口置入30°腹腔鏡，劍突下穿刺1枚Trocar，檢測腫瘤病灶情況，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果進(jìn)針，當(dāng)電極進(jìn)入腫瘤中心位置后，根據(jù)病灶體積，將消融針設(shè)置合適直徑，于計(jì)算機(jī)控制下進(jìn)行消融，消融時(shí)間與腫瘤大小相關(guān)，通常30～50 mm的腫瘤，消融時(shí)間為10～25 min；直徑≥5.0 cm，則行多位置疊加消融。傳統(tǒng)組：行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià) LRFA組臨床療效評價(jià)[6]：治療結(jié)束后1～1.5個(gè)月行CT、數(shù)字減影血管造影檢查，觀察病灶壞死情況，如病變區(qū)域無強(qiáng)化，數(shù)字減影血管造影未見腫瘤染色，則為完全壞死；若干病變部位仍存在強(qiáng)化信號，排除異常灌注、腫瘤周圍的炎癥反應(yīng)后，根據(jù)強(qiáng)化信號范圍劃分為：90%～99%為不完全壞死，50%～89%為部分壞死。選用酶聯(lián)免疫法檢測并比較兩組患者治療前、治療后2周、治療后4周患者的血清AFP、IFN-γ水平；選用分選型流式細(xì)胞儀檢測外周血中T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，操作根據(jù)說明書進(jìn)行。隨訪并記錄兩組患者1、2、3年生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腫瘤病灶壞死情況分析 LRFA組腫瘤完全壞死率為86.67%(26/30)、腫瘤不完全壞死率為10.00%(3/30)、腫瘤部分壞死率為3.33%(1/30)，傳統(tǒng)組術(shù)后復(fù)查，均成功切除病灶。

2.2 兩組患者血清AFP、IFN-γ水平的比較 治療前、治療后2周、治療后4周，兩組患者血清AFP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周、治療后4周，LRFA組血清IFN-γ水平高于傳統(tǒng)組(P<0.05)；見表2。

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群的比較 治療前，兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周、4周，LRFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于傳統(tǒng)組(P<0.05)；見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后的比較 LRFA組2年生存率(50.00%)高于傳統(tǒng)組(23.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表4。

觀察指標(biāo)組別治療前治療后2周治療后4周AFP(μg/L)LRFA組608．7±195．2221．8±90．5?119．6±57．2?傳統(tǒng)組611．4±220．5230．5±108．3?123．8±78．6?F值F組間=2．052、F時(shí)間=129．647、F交互=74．647P值P組間=0．271、P時(shí)間=0．000、P交互=0．000IFN?γ(μmol/L)LRFA組64．2±16．392．8±22．4?，#99．8±24．0?，#傳統(tǒng)組61．0±18．578．5±24．1?85．4±20．7?F值F組間=57．009、F時(shí)間=94．627、F交互=69．527P值P組間=0．000、P時(shí)間=0．000、P交互=0．000

*P<0.05 vs.治療前；#P<0.05 vs.傳統(tǒng)組

觀察指標(biāo)組別治療前治療后2周治療后4周CD3+(%)LRFA組58．9±5．773．4±5．9?，#73．0±6．1?，#傳統(tǒng)組59．4±6．068．9±6．6?69．1±5．9?F值F組間=42．661、F時(shí)間=77．621、F交互=54．198P值P組間=．000、P時(shí)間=．000、P交互=0．000CD4+(%)LRFA組36．4±3．846．5±5．1?，#47．0±4．9?，#傳統(tǒng)組37．2±4．142．7±6．3?43．3±5．2?F值F組間=31．175、F時(shí)間=52．017、F交互=40．296P值P組間=．000、P時(shí)間=．000、P交互=0．000CD8+(%)LRFA組29．9±3．027．9±2．626．5±2．8?傳統(tǒng)組29．1±2．828．5±3．127．2±2．9?F值F組間=3．214、F時(shí)間=32．598、F交互=4．196P值P組間=0．294、P時(shí)間=0．000、P交互=0．243CD4+/CD8+LRFA組1．22±0．15 1．67±0．20?，#1．77±0．23?，#傳統(tǒng)組1．27±0．20 1．50±0．23?1．59±0．20?F值F組間=45．610、F時(shí)間=59．184、F交互=52．776P值P組間=．000、P時(shí)間=．000、P交互=0．000

*P<0.05 vs.治療前；#P<0.05 vs.傳統(tǒng)組

表4 兩組患者預(yù)后的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)1年2年3年LRFA組3027(90．00)15(50．00)6(20．00)傳統(tǒng)組3021(70．00)7(23．33)2(6．67)χ2值3．754．5932．308P值0．0530．0320．129

3 討 論

對比其他術(shù)式，LRFA具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)可在腹腔鏡直視下進(jìn)行，視野寬闊，術(shù)中可通過韌帶、組織游離等操作充分暴露病灶，以減少消融術(shù)對病灶周圍組織的損傷；(2)腹腔鏡直視下，穿刺位點(diǎn)精確，可對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位、損毀，有效減少了正常肝組織的損傷，避免術(shù)后肝功能衰竭[7]；(3)全麻操作可有效降低術(shù)中疼痛感及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；(4)腹腔鏡下可對穿刺出血進(jìn)行細(xì)致檢查，保證術(shù)中出血的有效清除，降低腹腔感染率；(5)手術(shù)損傷小，可用于凝血功能障礙或糖尿病患者[8]。本研究中，LRFA組腫瘤完全壞死率為86.67%、腫瘤不完全壞死率為10.00%、腫瘤部分壞死率為3.33%；傳統(tǒng)組術(shù)后復(fù)查，均成功切除病灶；表明LRFA的手術(shù)療效與傳統(tǒng)術(shù)式相似。LRFA具有明顯微創(chuàng)特征，術(shù)中腹腔鏡下清晰視野可有效提高病灶消融損毀率，使患者在低損傷的情況下獲得與傳統(tǒng)術(shù)式相似的手術(shù)療效。

臨床研究表明，手術(shù)及其他治療方式均無法完全清除癌細(xì)胞，僅降低患者腫瘤負(fù)荷。因此，治療后肝癌患者體內(nèi)癌細(xì)胞是否形成新病灶，這與患者機(jī)體抗腫瘤免疫能力密切相關(guān)[9]。機(jī)體抗腫瘤免疫能力是癌細(xì)胞滅殺能力的重要影響因子，對癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及患者預(yù)后具有重要作用[10]。T淋巴細(xì)胞是人體內(nèi)的主要抗腫瘤免疫物質(zhì)，CD3+是總T淋巴細(xì)胞，具有兩個(gè)亞群，即CD4+、CD8+[11]。其中CD4+具有輔助劑誘導(dǎo)功能，是免疫應(yīng)答的主要參與因子，可通過釋放IL-2、IFN-γ等因子激活NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞參與抗腫瘤免疫；CD8+則具有細(xì)胞毒功能，可通過合成抑制性T細(xì)胞因子形成特異性免疫。CD4+/CD8+比值則是反應(yīng)人體免疫功能的重要指標(biāo)，比值越高提示機(jī)體免疫能力越強(qiáng)，越低則提示機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[12]。本研究中，LRFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于傳統(tǒng)組，表明LRFA組患者機(jī)體免疫功能顯著強(qiáng)于傳統(tǒng)組，分析可能與LRFA的低損傷有關(guān)，患者健康肝區(qū)及周圍組織損傷較小，其免疫能力損傷也相對較小。

AFP是酸性糖蛋白的一種，主要存在于胎兒早期肝臟及卵黃囊內(nèi)，并于胎兒出生后逐步消失[13]。AFP在正常人群中含量較低，當(dāng)其高表達(dá)時(shí)，提示患者可能伴原發(fā)性肝癌，是臨床常用的肝癌手術(shù)切除療效判定指標(biāo)[14]。IFN-γ是Ⅱ型干擾素家族成員之一，只由T細(xì)胞及NK細(xì)胞合成，具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)劑抗腫瘤等功能[15]。本研究中LRFA組血清IFN-γ水平高于傳統(tǒng)組，表明LRFA組患者機(jī)體抗腫瘤能力強(qiáng)于傳統(tǒng)組。

本研究統(tǒng)計(jì)分析了LRFA治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，并采用酶聯(lián)免疫法檢測分析患者AFP、IFN-γ、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，證實(shí)LRFA的微創(chuàng)及免疫學(xué)優(yōu)勢，研究具有可信性。但需要注意的是，并不是所有的患者都適合LRFA，機(jī)體狀態(tài)較差、無法耐受麻醉、心肺功能嚴(yán)重障礙、全身多處轉(zhuǎn)移等患者，為LRFA的禁忌證。

綜上所述，LRFA治療原發(fā)性肝癌的臨床效果與開放手術(shù)相當(dāng)，能早期改善患者的免疫水平。

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(英文編輯：夏平鈿)

Effectoflaparoscopicradiofrequencyablationonprimaryhepaticcarcinoma

RANJiang-lin1,YUANChun-wang2,YINXiao-yong1
1.DepartmentofGeneralSurgery,theFourthPeople'sHospitalofGuangyuan,Guangyuan628000,China;2.BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic radiofrequency ablation (LRFA) in the treatment of patients with primary liver cancer and its effect on the levels of serum alpha-fetoprotein (AFP),interferon-γ (IFN-γ) and cellular immunity.MethodsClinical data of 60 patients with primary liver cancer from Jan.2011 to Jan.2013 were retrospectively studied.Among them,30 patients underwent LRFA (LRFA group) and 30 patients underwent traditional surgical treatment (traditional group).The clinical effect of the two methods was compared.ResultsIn the LRFA group,the tumor complete necrosis rate was 86.67%,the tumor incomplete necrosis rate was 10.00% and the tumor part necrosis rate was 3.33%.In the traditional group all patients’ lesion was completely excised.There was no significant difference in serum AFP between the two groups before,2 weeks after and 4 weeks after the treatment (P>0.05).2 weeks and 4 weeks after treatment,the levels of serum IFN-γ,CD3+,CD4+,CD4+/CD8+in LRFA group were higher than those in the traditional group (P<0.05).The 2-year survival rate of the LRFA group was higher than that of the traditional group (50.00% vs.23.33%,P<0.05).ConclusionsThe clinical effect of LRFA is similar to that of traditional surgery in treatment of primary liver cancer,while LRFA can improve the early level of immunology.

Liver neoplasms;Laparoscopy;Radiofrequency ablation;Alpha-fetoproteins;Interferon-gamma;Immunity,cellular

1009-6612(2017)10-0770-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.770

冉江林(1972—)男，四川省廣元市第四人民醫(yī)院普通外科醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R735.7

A

2017-03-20)