梁 闊，劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅?cè)A，鄭亞民，仝小剛，江 華，李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053)

老年患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的臨床療效分析*

梁 闊，劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅?cè)A，鄭亞民，仝小剛，江 華，李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053)

目的比較老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流術(shù)的臨床療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2012年8月至2016年8月為115例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者(≥65歲)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查的手術(shù)資料與隨訪資料，其中一期縫合63例(縫合組)，T管引流52例(T管組)。結(jié)果115例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、殘余結(jié)石發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后住院時(shí)間低于T管組(P<0.05),但術(shù)后膽漏發(fā)生率高于T管組(P<0.05)。結(jié)論與T管引流相比，腹腔鏡一期縫合治療老年膽總管結(jié)石患者具有更好的臨床療效。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、確保結(jié)石取凈、鏡下精細(xì)縫合的前提下，可作為老年膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選擇的術(shù)式。

膽囊結(jié)石病；膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽總管探查；一期縫合；T管引流；老年人

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及內(nèi)鏡設(shè)備的日益完善，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)逐漸成為治療膽總管結(jié)石的常用方法[1-2]。但LCBDE術(shù)后留置T管給患者帶來諸多不便；此外，T管的拔除也可能導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。近年，國內(nèi)外學(xué)者先后開展了LCBDE一期縫合術(shù)，效果較好[3-4]，但LCBDE術(shù)后應(yīng)選擇一期縫合還是T管引流仍是目前研究的焦點(diǎn)[5-6]。盡管有研究顯示，LCBDE術(shù)后一期縫合并未增加術(shù)后并發(fā)癥[7-8]，但老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、腦梗死等疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此老年患者究竟應(yīng)選擇哪種術(shù)式值得進(jìn)一步探討[9-11]。2012年8月至2016年8月我院為115例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月至2016年8月我院收治了115例65歲以上膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術(shù)前患者均行腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石。術(shù)前評(píng)價(jià)：重要臟器功能可耐受全麻、腔鏡手術(shù)及氣腹；除外膽囊癌、膽管癌、膽管囊腫；排除Mirizzi綜合征等疾病。63例行膽總管一期縫合(縫合組)，其中合并2型糖尿病16例、高血壓27例、冠心病11例、慢性阻塞性肺病7例、慢性腎功能不全2例、陳舊腦梗死6例；21例有急性胰腺炎、梗阻性黃疸病史；7例有腹部手術(shù)史(胃潰瘍穿孔修補(bǔ)1例、開腹闌尾切除3例、腹腔鏡闌尾切除1例、剖宮產(chǎn)2例)。52例行T管引流(T管組)，其中合并2型糖尿病10例、高血壓18例、冠心病9例、慢性阻塞性肺病6例、陳舊腦梗死7例；15例有急性胰腺炎、梗阻性黃疸病史，4例有腹部手術(shù)史(子宮肌瘤切除1例、剖宮產(chǎn)1例、闌尾切除1例、腹股溝疝1例)。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、腹部手術(shù)史等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別性別(n)年齡(歲)性別(n)男女體重指數(shù)(kg/m2)膽總管直徑(cm)膽總管結(jié)石(n)腹部手術(shù)史(n)縫合組6372．1±5．6293424．9±3．01．2±0．32．3±1．67T管組5273．6±5．9302225．4±2．51．3±0．42．8±1．94t/χ2值-1．3001．1191．067-0．711-1．5950．385P值0．1960．2900．2880．4790．1140．535

1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，四孔法施術(shù)?；颊唧w位及術(shù)者位置與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。常規(guī)探查腹腔，解剖膽囊三角，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后，距膽總管0.5 cm用Hem-o-lok夾閉膽囊管，防止小結(jié)石被擠入膽總管，但暫不離斷，以備術(shù)中牽引顯露膽總管。如膽囊動(dòng)脈影響膽囊管游離可將其夾閉切斷。分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管，依據(jù)結(jié)石大小切開膽總管前壁0.5～1.5 cm。將沖洗器或膽道鏡置入膽總管加壓沖洗可沖出部分細(xì)小結(jié)石，置入纖維膽道鏡分別探查肝內(nèi)膽管、膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石則經(jīng)膽道鏡操作孔置入Cook網(wǎng)籃取出。如取石困難，可采用取石鉗、液電碎石等方法取石。膽總管縫合前或置入T管前需再次行膽道鏡檢查，確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽管下端通暢無狹窄及結(jié)石嵌頓。(1)一期縫合組：4-0 VICRYL線連續(xù)全層縫合膽總管壁，針距、邊距為2.0～3.0 mm，兩端縫合均應(yīng)超過切口2 mm?？p合完畢置入小紗布蘸拭切口創(chuàng)面，確認(rèn)無膽汁滲漏后，于肝下Winslow孔處或右肝外緣放置腹腔引流管1根，自右側(cè)肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出固定。(2)T管引流組：依據(jù)膽總管直徑選擇18～24號(hào)T管，適當(dāng)剪裁后置入膽總管，在T管上、下間斷“8”字縫合1～2針，自腋前線Trocar孔引出，注水試驗(yàn)確認(rèn)無膽汁滲漏后，留置右肝外緣引流管1根。緩慢排凈CO2氣腹，在腔鏡觀察下調(diào)整好腹腔內(nèi)T管長度，確認(rèn)無彎折盤曲后縫合固定。

2 結(jié) 果

115例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、殘余結(jié)石發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；一期縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后住院時(shí)間明顯低于T管引流組(P<0.05)，但術(shù)后膽漏發(fā)生率高于T管引流組(P<0.05)。一期縫合組術(shù)后發(fā)生膽漏8例(12.7%)，其中7例經(jīng)過7～12 d充分引流痊愈，1例為術(shù)后第3天出現(xiàn)全腹腹膜炎表現(xiàn)，急診CT見肝周、脾周、盆腔積液，行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)第一針縫合間距過大，縫合處膽汁滲漏明顯，而引流管因網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)致引流不暢，腔鏡下行膽總管修補(bǔ)，第2次術(shù)后5 d出院。T管引流組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，經(jīng)過8 d腹腔引流痊愈。術(shù)后隨訪4～48個(gè)月，一期縫合組膽總管殘余結(jié)石2例，分別為術(shù)后4周、6周出現(xiàn)腹痛、黃疸，MRCP顯示膽總管下端1枚結(jié)石，急診行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取出結(jié)石；T管引流組膽總管殘余結(jié)石5例，術(shù)后8～10周經(jīng)T管竇道膽道鏡取石成功。3例發(fā)生T管意外脫落，1例為術(shù)后第1天，行急診腹腔鏡手術(shù)重新置T管；1例為術(shù)后第9天，開腹手術(shù)再次置T管；1例發(fā)生于術(shù)后40 d，患者無明顯腹膜炎表現(xiàn)，B超也未見腹腔積液、膽總管殘余結(jié)石，未作特殊處理。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)引流時(shí)間(d)鎮(zhèn)痛藥物使用[n(%)]術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后膽漏[n(%)]殘余結(jié)石[n(%)]縫合組86．5±21．528．6±22．04．3±3．89(14．3)7．6±4．38(12．7)2(3．2)T管組94．4±20．336．2±27．24．4±1．617(32．7)10．9±6．61(1．9)5(9．6)t/χ2值?2．016?1．650?0．1884．642?3．1344．58592．067P值0．0460．1020．8510．0310．0020．0320．150

3 討 論

3.1 老年膽總管結(jié)石患者手術(shù)方式的選擇 隨著我國人口老齡化程度日益增加，老年膽總管結(jié)石患者逐年增多，成為老年人的常見疾病。老年患者往往合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等一種或多種疾病，手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)較高[9-11]。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥較多。EST處理膽總管結(jié)石雖然微創(chuàng)，但存在發(fā)生術(shù)后出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是EST破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)與功能，造成反流性膽管炎，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而且EST術(shù)后還需二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，增加了患者的創(chuàng)傷與痛苦[12-13]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但受結(jié)石數(shù)量、大小、位置及膽囊管解剖變異等較多限制[14]。而LCBDE能一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，減少了開腹手術(shù)與EST治療的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，為老年膽總管結(jié)石患者的處理提供了較理想的術(shù)式。

3.2 一期縫合的優(yōu)越性 LCBDE術(shù)后留置T管療效確切，能為膽道減壓預(yù)防膽漏，支撐膽管防止狹窄，降低術(shù)后結(jié)石再發(fā)的可能性，后期又可利用T管竇道處理殘余結(jié)石，被認(rèn)為是處理膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但留置T管存在膽汁大量丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，T管攜帶不便影響術(shù)后生活質(zhì)量，T管意外脫出或拔管不當(dāng)引起膽汁性腹膜炎等弊端[15]。近期研究[16-17]顯示，一期縫合安全、有效，減少了開腹手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與T管引流相比，一期縫合未增加術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間及殘余結(jié)石發(fā)生率，明顯減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后住院時(shí)間，也避免了T管留置帶來的各種弊端，提高了生活質(zhì)量。

3.3 LCBDE一期縫合與T管引流術(shù)式的適應(yīng)證 雖然LCBDE一期縫合安全、可行，能一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，但目前尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我院前期的臨床實(shí)踐[3,8-9,17]，我們認(rèn)為LCBDE一期縫合應(yīng)遵循的適應(yīng)證為：(1)術(shù)前MRCP或CT證實(shí)為膽總管結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)膽總管直徑≥0.8 cm；(3)膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好遠(yuǎn)端無狹窄；(4)膽道鏡反復(fù)探查證實(shí)膽總管結(jié)石已取凈。盡管一期縫合具有許多顯著優(yōu)勢(shì)，但此術(shù)式仍具有一定的局限性，我們體會(huì)以下情況仍需留置T管：(1)膽總管結(jié)石呈碎渣樣或泥沙樣，術(shù)中不能確定有無殘留；(2)Oddi括約肌舒張功能不良或取石網(wǎng)籃反復(fù)取石導(dǎo)致括約肌水腫；(3)急性化膿梗阻性膽管炎；(4)嚴(yán)重梗阻性黃疸；(5)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；(6)膽總管直徑<0.8 cm。因此不能不加選擇的為膽總管結(jié)石患者行一期縫合。

3.4 老年患者的圍手術(shù)期處理 老年患者常合并各種內(nèi)科疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此應(yīng)積極進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備[9-11]。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在160/90 mmHg以下，手術(shù)當(dāng)日清晨口服降壓藥；2型糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；對(duì)于肺功能差的患者，術(shù)前進(jìn)行7 d以上吹氣球訓(xùn)練；長期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物患者，術(shù)前至少停藥7 d；對(duì)于慢性腎功能不全的患者，除術(shù)前避免使用腎損害藥物、糾正水電解質(zhì)紊亂、及時(shí)控制高血鉀外，術(shù)中、術(shù)后還應(yīng)控制輸液量、輸液速度，避免腎臟低灌注損傷，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)。對(duì)于心、肺、腎等重要臟器功能較差的患者，術(shù)前組織心內(nèi)科、呼吸科、腎科、麻醉科等相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科病例討論，共同制訂圍手術(shù)期治療方案。此外，術(shù)中氣腹壓力應(yīng)控制在10～12 mmHg，減少氣腹壓力對(duì)患者心、肺功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響，確保手術(shù)安全。此外，患者應(yīng)為ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)以下。

3.5 注意事項(xiàng) (1)確認(rèn)膽總管下端通暢：術(shù)中取出膽總管結(jié)石后，需行膽道鏡反復(fù)探查，確認(rèn)十二指腸乳頭開閉良好、遠(yuǎn)端無結(jié)石嵌頓、膽總管下端通暢后方可行一期縫合；對(duì)于可疑十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓患者，可靜脈注射阿托品5～10 mg，以舒張Oddi括約肌，便于觀察膽總管下端情況。對(duì)于術(shù)中不能確定結(jié)石取凈的患者，均應(yīng)留置T管。(2)膽總管切口縫合：筆者使用4-0 VICRYL縫線。對(duì)于一期縫合，連續(xù)縫合較間斷縫合簡便快捷，減少了多次打結(jié)、剪線步驟，明顯提高了縫合效率。連續(xù)縫合后切口張力均勻適中，減少了膽汁滲漏的發(fā)生。對(duì)于部分膽管壁菲薄的患者，縫合后常出現(xiàn)針孔處膽汁滲漏，為此我們?cè)谶B續(xù)縫合膽管壁后，保證膽管不狹窄的前提下可間斷縫合膽管壁漿膜層，以減少膽漏的發(fā)生。(3)放置腹腔引流管：115例患者術(shù)后均放置了腹腔引流管，我們通常將引流管置于肝臟外緣，對(duì)于一期縫合后出現(xiàn)針孔膽汁滲漏，可使用5-0或6-0 VICRYL縫線間斷縫合，于Winslow孔處另外留置1根引流管。我們體會(huì)，通暢的腹腔引流能顯著降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究兩組共發(fā)生膽漏9例，除1例一期縫合組患者因縫合間距過大、大網(wǎng)膜堵塞引流管出現(xiàn)腹膜炎而行腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)外，其余8例患者均經(jīng)通暢引流而痊愈。

本研究結(jié)果顯示，與T管引流相比，LCBDE一期縫合能顯著縮短老年膽總管結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，降低鎮(zhèn)痛藥物使用率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，也未增加術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、殘余結(jié)石發(fā)生率，更符合加速康復(fù)外科的理念[18]，雖然膽漏發(fā)生率高于T管引流組，但經(jīng)過腹腔引流保守治療可獲得痊愈，因此一期縫合可作為老年膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選擇的術(shù)式。

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(英文編輯：黃 鑫)

ComparativeanalysisofprimaryclosureversusT-tubedrainagefollowinglaparoscopiccommonbileductexplorationintreatmentofcholedocholithiasisinelderlypatients

LIANGKuo,LIUDong-bin,LIUJia-feng,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053，China

Objective:To compare the clinical efficacy between primary closure and T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE),and summarize the clinical experience of these two procedures in treatment of choledocholithiasis in elderly patients.MethodsThe clinical data of 115 elderly patients (≥65 years) with choledocholithiasis and cholecystolithiasis who underwent LCBDE from Aug.2012 to Aug.2016 were retrospectively analyzed,63 patients

primary closure (primary closure group) and 52 patients received T-tube drainage of the common bile duct following LCBDE (T-tube group).ResultsLCBDE was successfully performed in all the 115 patients without conversion to open surgery.There were no significant differences between two groups in blood loss,abdominal drainage time and incidence of residual calculi (P>0.05).Compared with the T-tube group,the operative time,analgesic drug usage and postoperative hospital stay were significantly less but the incidence of bile leakage was significantly higher in the primary closure group (P<0.05).ConclusionsPrimary closure following LCBDE for management of choledocholithiasis in elderly patients has better clinical efficacy than T-tube drainage.Under the premise of strict surgical indications,ensuring no residual calculi and accurate endoscopic suture techniques,primary closure following LCBDE can be a preferable surgical procedure in treatment of choledocholithiasis in elderly patients.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Primary closure;T-tube drainage;Aged

1009-6612(2017)10-0774-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.774

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014-3-058)；人社部留學(xué)人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目(編號(hào)：008-0095)

李 非，E-mail:feili36@ccmu.edu.cn

梁 闊(1973—)男，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事肝膽外科、微創(chuàng)外科的研究。

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2017-03-02)