馮玲玲

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海，201299)

開腹與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后患者妊娠結(jié)局的臨床分析

馮玲玲

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海，201299)

目的探討開腹與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)對子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠結(jié)局的影響。方法選取2013年5月至2014年5月收治的120例子宮肌瘤患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為開腹組(行開腹子宮肌瘤切除術(shù)，n=62)與腹腔鏡組(行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，n=58)，觀察兩組手術(shù)情況及術(shù)后妊娠結(jié)局。結(jié)果開腹組切除肌瘤數(shù)量、最大肌瘤直徑均大于腹腔鏡組(P<0.05)；腹腔鏡組住院時間、術(shù)中出血量均少于開腹組(P<0.05)；兩組總?cè)焉锫?、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、分娩方式、妊娠期高血壓及糖尿病、異位妊娠發(fā)生率、術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤患者的妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論有生育要求的子宮肌瘤患者行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤切除術(shù)均是安全、可行的，且母嬰結(jié)局均較好。

子宮肌瘤切除術(shù)；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；妊娠結(jié)局

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，以育齡期婦女較多見，發(fā)生率為20%～50%[1]。子宮肌瘤雖不會發(fā)生癌變，但會導(dǎo)致育齡婦女不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良后果。目前對于子宮肌瘤的治療主要為子宮肌瘤切除術(shù)[2]，其中包括開腹子宮肌瘤切除術(shù)(transabdominal myomectomy，TAM)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)，但兩種術(shù)式對子宮肌瘤患者妊娠結(jié)局的影響及手術(shù)方式一直存有爭議，隨著國家生育政策的放開，很多高齡孕婦增加，子宮肌瘤術(shù)后再次妊娠的女性也越來越多。為此，本研究通過回顧分析2013年5月至2014年5月收治的有生育要求的子宮肌瘤患者的臨床資料，探討TAM與LM對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響，從而為臨床選擇合理術(shù)式治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2014年5月我院手術(shù)治療的120例子宮肌瘤患者，均符合《婦科腫瘤學(xué)》中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為開腹組(n=62)與腹腔鏡組(n=58)。其中開腹組患者22～45歲，平均(33.5±3.2)歲，子宮體積平均(315.58±42.11) mm3，肌瘤體積平均(147.22±33.56) mm3；肌瘤類型：肌壁間43例，漿膜下17例，黏膜下2例；肌瘤數(shù)量：多發(fā)43例，單發(fā)19例。腹腔鏡組患者22～46歲，平均(33.6±3.5)歲，子宮體積平均(315.62±43.81) mm3，肌瘤體積平均(147.25±33.81) mm3，肌瘤類型：肌壁間16例，漿膜下40例，黏膜下2例；肌瘤數(shù)量：多發(fā)42例，單發(fā)16例。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。兩組子宮肌瘤患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，術(shù)前嚴(yán)重貧血者糾正貧血，或術(shù)中予以輸血治療。腹腔鏡組：全麻氣管插管，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg。分別于臍下及雙側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3做1 cm切口，置入操作器械與腹腔鏡，探視腹腔內(nèi)有無粘連。將稀釋的垂體后葉素注入子宮切口肌層，于恥骨聯(lián)合上2 cm正中處以8號心內(nèi)注射穿刺針穿刺，穿透腹壁后，調(diào)整針尖方向，刺入肌瘤四周肌層，注射后即刻見漿膜面蒼白，子宮體迅速收縮，同時在靜脈輸液瓶中加入20 IU縮宮素滴注。術(shù)后縮宮素靜滴、米索前列醇片塞肛促宮縮治療。放置硅膠負(fù)壓球24 h，觀察有無活動性出血。開腹組：采用硬膜外聯(lián)合腰麻，麻醉成功后，于臍下正中做橫切口，探查子宮肌瘤位置、大小并切除。子宮血流用止血帶暫時阻斷，盡可能將肌瘤充分暴露，鈍性剝除后封閉瘤腔，連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 至少隨訪12個月，截至2015年5月。觀察兩組手術(shù)情況，住院時間，術(shù)后6個月漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤患者妊娠率，術(shù)后1年肌壁間肌瘤患者妊娠情況，總?cè)焉锫?，妊娠結(jié)局，兩組患者分娩方式，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 開腹組切除肌瘤數(shù)量、最大肌瘤直徑均顯著大于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組住院時間、術(shù)中出血量均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡組手術(shù)時間略長于開腹組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后妊娠結(jié)局的比較 兩組總?cè)焉锫?、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、分娩方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而兩組肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤患者的妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者妊娠并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況 兩組患者妊娠期高血壓、糖尿病、異位妊娠比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未發(fā)生子宮破裂，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別性別(n)住院時間(d)最大肌瘤直徑(cm)術(shù)中出血量(ml)肌瘤數(shù)量(n)手術(shù)時間(min)腹腔鏡組584．2±1．15．5±2．890．8±34．13．8±1．975．1±28．5開腹組626．3±1．48．8±3．6113．2±36．15．8±3．269．5±25．4t值?9．09?5．58?3．49?4．131．14P值0．000．000．000．000．26

表2 兩組患者術(shù)后妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

組別不同部位肌瘤妊娠情況肌壁間術(shù)后1年妊娠漿膜下術(shù)后6個月妊娠黏膜下術(shù)后6個月妊娠妊娠率早產(chǎn)率分娩方式陰道分娩剖宮產(chǎn)流產(chǎn)率開腹組28(45．2)9(14．5)1(1．6)38(61．3)3(4．8)8(12．9)25(40．3)5(8．1)腹腔鏡組7(12．1)32(55．2)1(1．7)40(69．0)4(6．9)7(12．1)27(46．6)6(10．3)χ2值26．8036．480．001．310．400．030．810．29P值0．000．000．960．250．530．860．370．59

表3 患者妊娠并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

組別例數(shù)妊娠期高血壓異位妊娠妊娠期糖尿病胎膜早破復(fù)發(fā)率開腹組624(6．5)1(1．6)5(8．1)1(1．6)5(8．1)腹腔鏡組582(3．4)2(3．4)3(5．2)1(1．7)4(6．9)χ2值1．020．660．680．000．10P值0．310．410．410．960．75

3 討 論

子宮肌瘤臨床較常見，隨著育齡期女性年齡的增加，其發(fā)病率不斷上升。據(jù)統(tǒng)計，30歲以上的女性中，發(fā)生率在20%以上[4]，子宮肌瘤能導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[5]，而通過手術(shù)切除子宮肌瘤可提高患者妊娠率[6]。目前臨床切除子宮肌瘤主要包括開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種。其中TAM能發(fā)現(xiàn)體積較小的子宮肌瘤，更徹底地縫合關(guān)閉瘤腔，使子宮正常形態(tài)很大程度得到恢復(fù)，適應(yīng)證廣，不受子宮肌瘤數(shù)量、位置、手術(shù)條件的限制，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后盆腹腔粘連程度可能較重[7]。而LM在相對封閉的空間操作，可保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)迅速等優(yōu)勢，多應(yīng)用于數(shù)量小于10枚、直徑4～10 cm、漿膜下等子宮肌瘤患者[8]。

本研究中，兩組患者總?cè)焉锫史謩e為61.3%與69.0%，均在50%以上，可見患者均獲得了較好的妊娠結(jié)局，這與文獻(xiàn)報道一致[9]。此外，兩組患者妊娠期糖尿病與高血壓發(fā)病率、異位妊娠率、分娩方式基本一致，與文獻(xiàn)報道一致[10]。需要注意的是，LM術(shù)后有妊娠子宮破裂的風(fēng)險，有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，腹腔鏡術(shù)后子宮破裂率為0.5%～1.5%，認(rèn)為子宮肌瘤位置是影響子宮破裂的關(guān)鍵因素。此外，術(shù)中過度電凝破壞肌纖維、術(shù)中縫合不牢固也是導(dǎo)致破裂的重要原因。LM術(shù)中尤應(yīng)注意縫合技巧，肌瘤創(chuàng)面充分縫合，且應(yīng)全層縫合；瘤腔較深或穿破宮腔后，必須分層縫合，這樣不僅可恢復(fù)術(shù)后子宮形態(tài)，還可起到止血的作用，同時可使術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險顯著降低。本研究中，兩組均未發(fā)生妊娠期子宮破裂。此外，LM術(shù)后妊娠應(yīng)謹(jǐn)慎對待，考慮子宮肌瘤切除術(shù)后應(yīng)避孕至少6個月[13]，肌壁間肌瘤由于可對子宮肌層造成影響，應(yīng)將妊娠時間相對延長，可于術(shù)后1年考慮妊娠，而漿膜下肌瘤基本不會影響子宮肌層，可于術(shù)后3～6個月考慮妊娠。

本研究結(jié)果顯示，兩組肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤患者的妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，黏膜下肌瘤患者的妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本組實驗在選擇術(shù)式時，肌壁間肌瘤更多采取開腹手術(shù)，漿膜下肌瘤更多采取腹腔鏡手術(shù)，而兩組黏膜下肌瘤患者數(shù)量較為一致有關(guān)，但黏膜下肌瘤患者妊娠后由于子宮內(nèi)環(huán)境變化，容易發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)，因此應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)范治療。術(shù)后6個月隨訪，腹腔鏡組4例肌瘤復(fù)發(fā)，術(shù)前均為多發(fā)性子宮肌瘤患者，復(fù)發(fā)肌瘤直徑為0.5～2.0 cm，其中使用GnRH類似物治療2例；開腹組5例肌瘤復(fù)發(fā)，術(shù)前也均為多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤直徑0.5～2.0 cm，其中使用GnRH類似藥物治療1例，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因主要為術(shù)中小的黏膜下、肌壁間子宮肌瘤不易被發(fā)現(xiàn)，其次，肌瘤靠近子宮血管等重要解剖位置，且肌瘤小、位置深，術(shù)中強行剝除會導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷及大出血，故權(quán)衡利弊后不予剝除；部分患者術(shù)前使用GnRH類似物可使瘤體萎縮，往往難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后在雌激素刺激下導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)[14]。

綜上所述，有生育要求的子宮肌瘤患者采用腹腔鏡或開腹子宮肌瘤切除均是安全、可行的，且母兒結(jié)局均較良好，值得推廣。

[1] 張素娥.子宮肌瘤的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2013,35(6):920-921.

[2] 崔滿華,許天敏,孫大偉,等.子宮肌瘤手術(shù)治療適應(yīng)證及手術(shù)范圍選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(7):488-491.

[3] 連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:270-291.

[4] 夏曉夢,方小玲.子宮肌瘤手術(shù)的相關(guān)策略與妊娠結(jié)局[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2017,33(4):254-256.

[5] Saravelos SH,Yan J,Rehmani H,et al.The prevalence and impact of fibroids and their treatment on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage[J].Hum Reprod,2011,26(12):3274-3279.

[6] 歐陽煜宏.不同術(shù)式子宮肌瘤剔除治療子宮肌瘤280例臨床觀察[J].中國婦幼保健,2011,26(36):5831-5834.

[7] 黃海,黃斌.腹腔鏡與經(jīng)陰道宮頸肌瘤切除術(shù)的臨床療效對比分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(12):909-911.

[8] 王雪梅,高淑鳳,張會敏.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(6):476-478.

[9] 高青,陳哲,梁梅英.開腹和腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后患者妊娠結(jié)局臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,16(4):325-328.

[10] 蔡葉萍,鄧麗貞,李榮淘.不同診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠期糖尿病的相關(guān)探討[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2014,22(7):471-474.

[11] Ezzedine D,Norwitz ER.Are Women With Uterine Fibroids at Increased Risk for Adverse Pregnancy Outcome?[J].Clin Obstet Gynecol,2016,59(1):119-127.

[12] 杜君,熊傳旭,張蒙.子宮肌瘤兩種切除術(shù)式對妊娠結(jié)局的比較[J].武警醫(yī)學(xué),2016,27(8):764-766,770.

[13] 徐琴,王志毅,吳晶.宮腔鏡與腹腔鏡切除術(shù)對子宮壁間肌瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(12):912-915.

[14] 王瑞敏,侯懿.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(7):852-853.

(英文編輯：柳悄然)

Clinicalanalysisofpostoperativepregnancyoutcomeafterlaparoscopicandopenmyomectomy

FENGLing-ling.
DepartmentofObstetricsandGynecology,People’sHospitalofPudong,Shanghai201299，China

Objective:To investigate the influence of laparoscopic and open myomectomy on postoperative pregnancy outcome for patients with uterine fibroids.MethodsOne hundred and twenty patients with uterine fibroids who

myomectomy from May 2013 to May 2014 were chosen and assigned into the open group (received open myomectomy,n=62) and the laparoscopic group (received laparoscopic myomectomy,n=58) by random number table method.The operation condition and postoperative pregnancy outcome of the two groups were compared.ResultsThe number of myoma removed and the diameter of the largest myoma of the open group were more than those of the laparoscopic group (P<0.05).The hospital stay and intraoperative blood loss of the laparoscopic group were less than those of the open group (P<0.05).The differences of pregnancy rate,premature delivery rate,abortion rate,delivery mode,hypertension,diabetes,incidence of ectopic pregnancy and recurrence rate 6 months after surgery between the two groups were not statistically significant (P>0.05).The pregnancy rates of intramural myoma patients and subserous myoma patients after surgery between the two groups were significantly different (P<0.05).ConclusionsFor patients with uterine fibroids who have fertility requirements,laparoscopic and open myomectomy are safe,feasible and efficient for both mother and fetus.

Myomectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Pregnancy outcome

1009-6612(2017)10-0793-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.793

馮玲玲(1986—)女，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科的研究。

R713.4

A

2017-03-20)