朱文座，李 奎

(禹城市人民醫(yī)院，山東 禹城，251200)

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療小兒鞘膜積液的臨床對照研究

朱文座，李 奎

(禹城市人民醫(yī)院，山東 禹城，251200)

目的比較腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒鞘膜積液的臨床療效，為臨床小兒鞘膜積液的治療提供理論依據(jù)。方法回顧分析102例鞘膜積液患兒的臨床資料，其中60例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，42例行開放手術(shù)(傳統(tǒng)組)，對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主活動時間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后自主活動時間及有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.01)，住院費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)組高(P<0.01)。兩組單側(cè)手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但雙側(cè)手術(shù)時間腹腔鏡組更短(P<0.01)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液較傳統(tǒng)開放手術(shù)更加安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

睪丸鞘膜積液；腹腔鏡檢查；兒童；病例對照研究

小兒鞘膜積液是泌尿外科常見病之一，傳統(tǒng)治療方法為開放手術(shù)行鞘狀突高位結(jié)扎。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其治療小兒鞘膜積液的優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可[1]?，F(xiàn)回顧分析2013年6月至2015年6月我院收治的102例鞘膜積液患兒的病例資料，對比分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2015年6月我院手術(shù)治療102例鞘膜積液患兒，術(shù)前診斷明確，無影響手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的特殊疾病。根據(jù)患兒家長意愿施行不同的手術(shù)方式，分為腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組患兒臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：術(shù)前禁飲食，清醒狀態(tài)下自行排空膀胱內(nèi)尿液，無需留置尿管。喉罩全身麻醉，經(jīng)臍縱行切口，直視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。仔細(xì)探查，辨認(rèn)未閉的鞘狀突內(nèi)口及腹壁下血管、精索、輸精管、髂血管等解剖結(jié)構(gòu)。于患側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方穿刺5 mm Trocar，置入持針器。于鞘狀突上方經(jīng)皮穿入帶線縫針，將線尾留在體外，腹腔鏡下持針于鞘狀突內(nèi)口水平分3～4次將縫針在腹膜下潛行環(huán)繞鞘突入口完整1周完成內(nèi)荷包縫合，注意勿損傷腹壁下血管、精索及輸精管。腹腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)結(jié)扎封閉鞘狀突，縫針經(jīng)穿入點(diǎn)穿出腹壁，貼近腹壁剪斷線尾，將線頭牽入腹腔。用5 ml注射器取無血管區(qū)抽出積液，腹腔鏡檢查無損傷，關(guān)閉氣腹，拔出Trocar，縫合皮膚，結(jié)束手術(shù)。傳統(tǒng)組采用腹橫紋小切口施術(shù)。全身麻醉，常規(guī)消毒，取患側(cè)腹橫紋切口(患側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)上方0.5～1.0 cm)，逐層切開皮膚及淺筋膜，切開腹外斜肌腱膜，將腹內(nèi)斜肌與腹橫肌鈍性分離，暴露精索及鞘狀突，切斷鞘狀突，近端行高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端敞開或注射器抽取積液，縫合各層組織。兩組術(shù)中及術(shù)后均不用抗生素，切口均行皮內(nèi)美容縫合。麻醉清醒后4～6 h進(jìn)食。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)位置[n(%)]左側(cè)右側(cè)雙側(cè)積液量(ml)腹腔鏡組605．2±3．222(36．7)29(48．3)9(15．0)13．3±5．7傳統(tǒng)組424．7±2．814(33．3)21(50．0)7(16．7)15．2±6．2t/χ2值0．8770．1361．597P值0．3310．9340．175

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主活動時間、住院費(fèi)用、陰囊水腫等。術(shù)后隨訪12～36個月，記錄復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

術(shù)中兩組患兒雙側(cè)手術(shù)時間、出血量、術(shù)后自主活動時間、住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)單側(cè)雙側(cè)出血量(ml)自主活動時間(d)住院費(fèi)用(元)陰囊水腫[n(%)]復(fù)發(fā)[n(%)]腹腔鏡組6026±5．034±5．83．8±1．51．3±0．57458．4±503．41(1．7)0傳統(tǒng)組4225±4．845±7．56．7±3．62．1±0．85038．7±427．66(14．3)2(4．8)t值0．9253．3165．5936．21125．39P值0．413;0．005;0．001;0．001;0．0010．0190．167

3 討 論

小兒鞘膜積液是臨床常見病，其發(fā)病與先天性鞘狀突未閉有關(guān)。研究表明，與早產(chǎn)、家族史、隱睪、腹壁缺損、囊性纖維病、腹水過多、結(jié)締組織病等諸多因素相關(guān)。在胚胎期，鞘狀突隨睪丸下降，腹膜憩室樣未閉是形成腹股溝區(qū)疾病的必要條件。鞘狀突在孕12周開始出現(xiàn)，當(dāng)鞘狀突疝出腹壁穿過腹股溝管時，突出的肌層最后形成陰囊外膜。在腹股溝管與鄰近的鞘狀突內(nèi)，睪丸引帶發(fā)育成一厚的間質(zhì)結(jié)構(gòu)向頭側(cè)擴(kuò)展，進(jìn)入腹膜后朝向睪丸尾端，在相當(dāng)于內(nèi)環(huán)的位置發(fā)育成熟。隨后睪丸在各種因素的作用下，完成腹股溝管陰囊的下降過程。睪丸進(jìn)入陰囊后，鞘狀突在精索前中部縮窄呈管狀，最后在睪丸上方閉鎖，留下部分包繞睪丸，即變成了睪丸鞘膜。此發(fā)育過程中，如鞘狀突關(guān)閉不全，鞘膜腔內(nèi)液體積聚過多即可發(fā)生鞘膜積液，對于6個月以上的嬰兒因其鞘狀突能自行閉合的可能性很小，因此手術(shù)常是首選的治療方法[2]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)方法是切開腹股溝管，找到鞘狀突管進(jìn)行高位結(jié)扎及翻轉(zhuǎn)鞘膜囊。開放手術(shù)方式的演進(jìn)從早年的經(jīng)腹股溝區(qū)斜切口，到后來的經(jīng)腹橫紋小切口、恥骨上橫切口等，主要是圍繞如何減小術(shù)中創(chuàng)傷、達(dá)到更好的美容效果進(jìn)行的[3]。未閉合的鞘狀突管位于精索前內(nèi)方，為透明薄膜，鞘膜積液患兒的鞘狀突管腔通常較細(xì)，通常為0.2～0.5 cm，精索前外側(cè)有蔓狀靜脈叢，輸精管、動脈在內(nèi)，提睪肌在其四周，由于鞘狀突管較細(xì)小，術(shù)中較難尋找，因此解剖分離時容易損傷周圍的精索血管、輸精管、提睪肌等，局部容易出現(xiàn)血腫、瘢痕粘連，嚴(yán)重者睪丸萎縮。鞘狀突管周圍粘連較重時向高位游離較困難，容易造成結(jié)扎不確切或位置不夠高，鞘狀突管壁菲薄，易撕裂，以上均是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[4]。

隨著技術(shù)水平的發(fā)展及器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于小兒鞘膜積液的治療，較傳統(tǒng)手術(shù)具有較明顯的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：(1)體表切口較小，腹腔鏡可經(jīng)臍切口置入，操作通道僅5 mm，較傳統(tǒng)手術(shù)切口更加美觀。(2)手術(shù)創(chuàng)傷較小，腹腔鏡手術(shù)入路不破壞腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而降低了髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)、腹壁下血管等損傷風(fēng)險[5]。且腔鏡具有放大作用，視野較開放手術(shù)更加清晰，因此損傷輸精管、精索、提睪肌的可能性極小[6]。本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少，術(shù)后可自主活動時間較傳統(tǒng)組顯著提前，陰囊水腫發(fā)生率較開放組顯著降低，表明腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中損傷較小。(3)達(dá)到真正的“高位結(jié)扎”，腹腔鏡在腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫針做內(nèi)荷包結(jié)扎，較傳統(tǒng)開放手術(shù)結(jié)扎位置更高[7]，符合小兒鞘膜積液的治療原則，腔鏡下視野清晰，更易發(fā)現(xiàn)囊壁撕裂、結(jié)扎不全等特殊情況，復(fù)發(fā)率更低，有報道腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率僅為0.67%[8]。本研究中，腹腔鏡組無一例復(fù)發(fā)。(4)可同時處理雙側(cè)，腹腔鏡手術(shù)中可探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，因此可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿的腹股溝疝或鞘膜積液并及時修補(bǔ)[9-10]，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷。本研究中腹腔鏡組單側(cè)鞘膜積液手術(shù)時間與傳統(tǒng)組相比并無優(yōu)勢，但雙側(cè)鞘膜積液手術(shù)時間較傳統(tǒng)組顯著縮短。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液易于掌握，創(chuàng)傷較小，康復(fù)快，并發(fā)癥較少，較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，缺點(diǎn)是住院費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高。

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(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalcontrolstudyoflaparoscopicoperationandtraditionaloperationintreatmentofpediatrichydrocele

ZHUWen-zuo,LIKui.
DepartmentofUrologySurgery,thePeople’sHospitalofYucheng,Yucheng251200，China

Objective:To compare the clinical effect between laparoscopic operation and traditional operation in treatment of pediatric hydrocele,and provide theoretical basis for the clinical treatment of pediatric hydrocele.MethodsThe clinical data of 102 children with hydrocele were retrospectively analyzed.60 patients underwent laparoscopic treatment (laparoscopic group) and the other 42 patients underwent classic open operation (traditional group).The duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,hospitalization expense and complications of two groups were compared.ResultsCompared with the traditional group,there was significant reduction in laparoscopic group regarding amount of bleeding during surgery,postoperative ambulation time and complication (P<0.01),while the hospitalization expense was higher than the traditional group (P<0.01).There was no statistical difference in the duration of operation with unilateral hydrocele between two groups.While the surgery time of bilateral hydrocele in laparoscopic group was shorter than that in traditional group (P<0.01).ConclusionsCompared with traditional surgery,laparoscopic operation has advantages in terms of efficacy and safety for pediatric hydrocele,and is worthy of clinical promotion.

Testicular hydrocele;Laparoscopy;Child;Case-control studies

1009-6612(2017)10-0782-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.782

朱文座(1971—)男，山東省禹城市人民醫(yī)院泌尿外科主任，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科及腹腔鏡外科的研究。

R697+.23

A

2017-02-05)