唐杏明 胡潔萍 鄧惠釗 林健 鄭偉平 鄒朝暉

·論著·

腹膜透析導(dǎo)致的蛋白質(zhì)丟失及其影響因素分析

唐杏明 胡潔萍 鄧惠釗 林健 鄭偉平 鄒朝暉

目的分析中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院腹膜透析患者經(jīng)腹透液丟失的蛋白質(zhì)的總量及各種主要蛋白的濃度、成分，并進(jìn)一步分析造成蛋白質(zhì)丟失過多的危險因素。方法選擇2015年3月至2016年2月于中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院行腹膜透析的尿毒癥患者122例(男79例，女43例)，用免疫比濁法測定腹透液蛋白質(zhì)總量，用電泳法分析各種蛋白的成分；根據(jù)24 h腹透液蛋白的中位數(shù)將患者分為高蛋白丟失組及低蛋白丟失組，比較2組患者一般資料、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型、營養(yǎng)指標(biāo)及其他臨床特征的差別，使用多因素Logistic回歸分析造成腹透液蛋白丟失過多的因素。結(jié)果24 h腹透液蛋白中位數(shù)為4.18 g，以白蛋白為主(透出液濃度均數(shù)：0.36 g/L)，其他主要包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG及IgA；高蛋白丟失組腹透液各種蛋白成分均較低蛋白丟失組高，高蛋白丟失組血清白蛋白水平更低[(37.33±3.85) g/Lvs(39.05±3.88) g/L，P<0.001]；且高蛋白丟失組患者高平均轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)患者比例更高(59.0%vs34.4%，P<0.05)，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)(包括高轉(zhuǎn)運(yùn)及高平均轉(zhuǎn)運(yùn))是腹透患者腹透液過多丟失蛋白獨(dú)立危險因素(OR 3.08，95% CI 1.41～6.75)。結(jié)論經(jīng)腹膜透析丟失的蛋白質(zhì)以白蛋白為主，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)是腹透患者經(jīng)腹透液丟失過多蛋白的獨(dú)立危險因素。對于腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

尿毒癥；腹膜透析；蛋白質(zhì)丟失

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療手段之一。PD具有簡單、安全、有效的特點(diǎn)，且有較高的早期存活率、良好的殘存腎功能保護(hù)作用、更低的交叉感染危險性等優(yōu)點(diǎn)，近30年來在全世界廣泛應(yīng)用[1]。研究表明，49.6%的長期PD的尿毒癥患者存在營養(yǎng)不良，其中重度營養(yǎng)不良為8%。我們前期的研究也發(fā)現(xiàn)，中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院腹膜透析中心的尿毒癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為77.5%[2]。經(jīng)研究證實(shí)，腹膜透析過程中，患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)會隨肌酐等代謝廢物一起向腹透液中轉(zhuǎn)運(yùn)并排出體外，造成這些營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腹透液丟失，并進(jìn)一步加重尿毒癥患者的營養(yǎng)不良的狀況。本研究以PD患者為觀察對象，通過檢測排出的腹透液，了解經(jīng)PD丟失的蛋白質(zhì)成分及總量，分析患者自身腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、自身營養(yǎng)狀況等因素對蛋白質(zhì)丟失的影響，以指導(dǎo)臨床治療，提高PD患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年3月至2016年2月維持PD治療的尿毒癥患者122例，其中女性43例，男性79例，年齡19～83歲，平均年齡(44.1±12.1)歲，透析時間3～120個月，平均透析時間(29.0±11.5)個月。24 h腹透液蛋白中位數(shù)為4.18 g，據(jù)之將大于等于4.18 g患者歸為高蛋白丟失組(n=61)，將低于4.18 g患者歸為低蛋白丟失組(n=61)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上；②PD 3個月以上；③治療方式為持續(xù)性非臥床腹膜透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前4周內(nèi)有明確部位的感染病史(如腹膜炎)；②入院前4周內(nèi)有輸注白蛋白等血制品史或進(jìn)食蛋白粉等營養(yǎng)品；③入院前4周內(nèi)有各種原因?qū)е碌倪M(jìn)食困難史；④既往有惡性腫瘤、終末期肝病、長期慢性腹瀉病史。入選患者均簽署知情同意書，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

所有患者在返院復(fù)診當(dāng)天，留取全天24 h的腹膜透析透出液(每天4袋，每袋約2 000 ml)搖勻，每袋用無菌注射器留取20 ml(離體30 min內(nèi))，分2管送檢，同時登記患者一般情況等資料。對其中1管用免疫比濁法，分析經(jīng)PD途徑丟失的蛋白質(zhì)總量；對另外1管用電泳法，分析透出液主要的蛋白成分。

所有患者行改良的快速腹膜平衡實(shí)驗(yàn)，判斷患者自身腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型[低轉(zhuǎn)運(yùn)(D/Pcr，0.34～0.49)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)(D/Pcr，0.50～0.64)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)(D/Pcr，0.65～0.80)、高轉(zhuǎn)運(yùn)(D/Pcr，0.81～1.03)]；將“高轉(zhuǎn)運(yùn)”及“高平均轉(zhuǎn)運(yùn)”共同歸為“高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)組”，將“低轉(zhuǎn)運(yùn)”、“低平均轉(zhuǎn)運(yùn)”歸為“低轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)組”進(jìn)行對比分析。

在返院復(fù)診當(dāng)天，留取空腹時血清標(biāo)本，測血清白蛋白、前白蛋白、總膽固醇，作為客觀營養(yǎng)指標(biāo)；同時采用問卷調(diào)查的方式行主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)法，評估主觀營養(yǎng)狀況。

以24h腹透液蛋白的中位數(shù)為界，將患者分為高蛋白丟失組及低蛋白丟失組，比較兩組患者一般資料、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型、營養(yǎng)指標(biāo)及其他臨床特征的差別，使用多因素Logistic回歸分析造成腹透液蛋白丟失過多的因素。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包，連續(xù)性變量若服從正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不服從正態(tài)分布則用中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))表示，分類變量用頻數(shù)表示，構(gòu)成比用百分比表示。不同轉(zhuǎn)運(yùn)類型的組間差異比較采用單因素方差分析，2組連續(xù)性變量組間比較使用t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布)或非參數(shù)檢驗(yàn)(不符合正態(tài)分布)，兩組間分類變量比較使用卡方檢驗(yàn)。危險因素分析使用多因素Logistic回歸。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、蛋白質(zhì)丟失情況

2組患者的腹透液蛋白成分見表2，可見2組患者腹透液蛋白均以白蛋白為主，其他主要包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA，上述成分在高蛋白丟失組均較高。高蛋白丟失組患者腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)比例較高，且腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能越高，丟失各蛋白成分越多。(表3)

二、2組患者SGA評分與血清白蛋白、前白蛋白、總膽固醇差別

高蛋白丟失組患者血清白蛋白為(37.33±3.85) g/L，較低蛋白丟失組(39.05±3.88) 低(P<0.001)，其余指標(biāo)無明顯差別。(表4)

三、腹透液丟失蛋白危險因素分析

校正性別、年齡、透析齡、糖尿病、SGA評分后發(fā)現(xiàn)，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)是腹透液丟失蛋白的獨(dú)立危險因素(OR=3.08，95%CI 1.41～6.75，P=0.005)。(表5)

表1 2組患者臨床資料及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型特點(diǎn)

表2 2組患者24 h腹透液蛋白類型及蛋白量差別

表4 2組患者SGA及血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

表3 不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型丟失蛋白比較

表5 多因素Logistic回歸分析腹透液高丟失蛋白危險因素

討 論

大量的蛋白經(jīng)腹膜丟失，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良的進(jìn)一步加重以及免疫功能下降、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、凝血功能異常，是PD患者預(yù)后不良的主要因素。而蛋白質(zhì)的丟失，主要取決于腹膜自身的轉(zhuǎn)運(yùn)特性。本研究發(fā)現(xiàn)，每日腹透液蛋白丟失中位數(shù)為4.18 g，這與孫方云[3]的研究相符，其對國內(nèi)72例腹透患者研究發(fā)現(xiàn)，每日腹透液蛋白丟失中位數(shù)為5 g/L。本研究發(fā)現(xiàn)腹透液丟失蛋白成分以白蛋白為主，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG及IgA,且腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)是腹透液過多丟失蛋白的獨(dú)立危險因素，該研究結(jié)論與Cueto-Manzano等[4]的研究相符。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，PET主要判斷腹膜對小分子物質(zhì)(如肌酐、尿素)的清除能力。本研究發(fā)現(xiàn)，對于白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA等中大分子，PET值與其透出的濃度也呈正相關(guān)；換言之，PET也能判斷腹膜對中大分子物質(zhì)的清除能力。

PD患者營養(yǎng)不良更容易發(fā)生心血管疾病、感染、心衰等嚴(yán)重合并癥[5]，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜途徑丟失蛋白過多組，其血白蛋白水平也較低，且高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)是腹水過多丟失蛋白的獨(dú)立危險因素，這與Cueto-Manzano等[6]的研究結(jié)論相符，而Margetts[7]的研究也發(fā)現(xiàn)，對無蛋白尿患者，營養(yǎng)狀況對等的情況下，PET越高，則白蛋白越低，這也證實(shí)了本研究結(jié)果。而Heaf等[8]直接觀察到腹膜上大孔流量高可增加經(jīng)腹膜的蛋白質(zhì)丟失，繼而出現(xiàn)的血白蛋白水平下降，這可以解釋高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)腹透患者更高的蛋白丟失水平及更低的血清白蛋白水平。雖然腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)患者對肌酐及尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，但其技術(shù)失敗發(fā)生率和死亡相關(guān)風(fēng)險明顯增加[9]，以白蛋白為代表的中大分子的過度清除可能是主要的原因。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者遠(yuǎn)期預(yù)后更差[10-11]，但也有研究觀察到不同結(jié)果[12-14]，從本研究結(jié)論來看，高轉(zhuǎn)運(yùn)患者血清白蛋白水平更低，提示可能遠(yuǎn)期預(yù)后更差。

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時間增加，腹透患者經(jīng)腹透液丟失蛋白越多[3]，推測可能與長期腹透導(dǎo)致腹膜增厚、同時出現(xiàn)高轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾衰竭有關(guān)[15]。當(dāng)然，隨著透析齡的增長，可能出現(xiàn)反復(fù)的感染、腹膜上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管網(wǎng)的結(jié)構(gòu)、功能改變也是可能原因之一。該研究在低蛋白丟失組的中位透析時間為12個月，高蛋白丟失組中位透析時間為20個月，本研究在低蛋白丟失組為18個月，而高蛋白丟失組為19個月，無明顯差別。因而，未發(fā)現(xiàn)透析齡增加是患者腹透液丟失蛋白增加的危險因素，推測與兩個研究入選患者臨床特點(diǎn)差異相關(guān)。

有意思的是，盡管本研究證實(shí)腹透液高蛋白丟失組血清白蛋白水平更低，但在患者主觀綜合性營養(yǎng)評估上，高蛋白丟失組與低蛋白丟失組并無明顯差別，而在其他客觀的營養(yǎng)指標(biāo)如血清前白蛋白、血清總膽固醇方面，2組間也無明顯差別。這可能與腹透患者的營養(yǎng)狀態(tài)除了與腹透液丟失蛋白有關(guān)外，與每日蛋白攝入水平、殘腎水平、透析充分性等因素也密切相關(guān)，而本研究的局限也在于未考慮上述因素對患者整體營養(yǎng)水平的影響，因而研究結(jié)論尚需進(jìn)一步設(shè)定研究條件、收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)[16]。

高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)是腹透患者經(jīng)腹透液丟失蛋白過多的獨(dú)立危險因素，這提示對高轉(zhuǎn)運(yùn)腹透患者增加蛋白攝入可能有助于改善其營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

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Proteinlossescausedbyperitonealdialysisandinfluencingfactors

TANGXing-ming，HUJie-ping，DENGHui-zhao，LINJian，ZHENGWei-ping，ZOUZhao-hui.

DepartmentofDialysis,theAffiliatedDonghuaHospitalofSunYat-SenUniversity,Dongguan523110,China

TANGXing-ming，Email：txingm@mail3.sysu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the components of protein in peritoneal dialysate and explore the risk factors causing the protein losses in the peritoneal dialysis patients in Donghua hospital.Methods122 uremic patients (79 males and 43 females) undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) were enrolled and assigned into high protein losses group (HP) and low protein losses group (LP) according the median losses of protein in dialysate from March 1, 2015 to Feb. 28, 2016. The amount and component of the protein in dialysate were accessed by the immunoturbidimetry and electrophoresis, and the demographic data and clinical data were collected to analyze the difference between the two groups. The logistic regression was applied to disclose the risk factors of the protein losses via dialysate.ResultsThe median of protein losses in CAPD dialysis patients was 4.18 g/24 h, the major component was albumin (0.36 g/L), the other components were transferrin, IgG and IgA, and all of them were more eliminated in the dialysate of patients in HP group (P<0.001). Furthermore, the patients in HP group showed lower serum albumin (37.33±3.85vs. 39.05±3.88 g/L,P<0.001) and higher rate with high transport status (59.0%vs. 34.4%,P=0.006), and high peritoneal transport was risk factors of high protein losses by dialysate (OR 3.08, 95% CI 1.41-6.75).ConclusionsCAPD patients may lose substantial amount of protein by dialysis solution, the major components was albumin, and high peritoneal transport was risk factors of high protein losses by dialysate.

Uremia; Peritoneal dialysis; Protein losses by dialysate

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.004

東莞市科技局立項(xiàng)項(xiàng)目(No.201410515000269)

523110 東莞，中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院透析科

2017-07-25

2017-09-22)