楊曉曉 蔣嘯天 張 琳 王 莉 項(xiàng) 波 俞小芳 丁小強(qiáng) 吉 俊

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎臟科 上海 200032）

參照國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）腹膜炎診治指南［1］，難治性腹膜炎是指采用合適的抗生素治療5天，腹透液仍未轉(zhuǎn)清。對(duì)于難治性腹膜炎，指南推薦拔除腹透管保護(hù)腹膜以備用；而對(duì)于腹透管拔管后重置管的時(shí)機(jī)，指南尚未做明確推薦。對(duì)于難治性腹膜炎一般建議拔除腹透管后臨時(shí)血透過(guò)渡2周，期間給予抗生素治療，后續(xù)再考慮重置管。本文報(bào)道1例腹透拔管和重置管同時(shí)進(jìn)行成功治療復(fù)發(fā)性合并難治性腹膜炎，為復(fù)發(fā)性合并難治性腹膜炎的診療及拔管后重置管時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

病例資料

一般情況 女性患者，54歲，高血壓病史20年。2018年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診斷為：（1）慢性腎臟病5期，高血壓腎病可能；（2）腎性貧血；（3）高尿酸血癥；（4）高血壓。2018年7月行腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）（簡(jiǎn)稱腹透）置管術(shù)，術(shù)后2周開(kāi)始腹透治療，初始方案為：1.5%腹透液2 L（每袋留腹4 h，白天交換3次）+1.5%腹透液2 L，過(guò)夜。

診治過(guò)程 2020年5月底，患者出現(xiàn)全腹痛伴腹透液渾濁，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹透液常規(guī)：外觀渾濁，白細(xì)胞數(shù)598/μL，多形核細(xì)胞76%；腹透液培養(yǎng)：陰性；血常規(guī)：血紅蛋白84 g/L，白細(xì)胞14.82×109/L，多形核細(xì)胞82.8%，高敏C反應(yīng)蛋白68.36 mg/L，降鈣素原0.58 ng/mL；診斷為腹膜透析相關(guān)腹膜炎。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予經(jīng)驗(yàn)治療18天（具體不詳），患者腹膜炎治愈，于2020年6月中旬出院。出院1周后患者再次出現(xiàn)腹痛伴腹透液混濁。于2020年6月底在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹透液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)（55～1 002）/μL，多形核細(xì)胞＞50%；多次腹透液培養(yǎng)均陰性；診斷為復(fù)發(fā)性腹膜炎。予以腹腔局部聯(lián)合全身靜脈使用抗生素治療，復(fù)查腹透液常規(guī)：外觀微渾，白細(xì)胞數(shù)293/μL，多形核細(xì)胞48%，診斷為難治性腹膜炎，不排除導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植，建議拔除腹透管，患者拒絕，遂繼續(xù)抗感染治療。2020年8月中旬復(fù)查腹透液常規(guī)：外觀渾濁，白細(xì)胞數(shù)415/μL，多形核細(xì)胞73.2%，考慮腹膜炎未愈，再次建議拔除腹透管。隨后患者前往我院繼續(xù)治療。

2020年8月下旬患者在我院腎臟科住院，表現(xiàn)為全腹痛伴腹透液混濁，無(wú)發(fā)熱，全腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛。入院查腹透液常規(guī)：外觀透明，白細(xì)胞數(shù)121/μL，多形核細(xì)胞57%；腹透液培養(yǎng)陰性；診斷為腹膜透析相關(guān)腹膜炎（復(fù)發(fā)性合并難治性）?？垢腥痉桨笧椋侯^孢唑林1.0g+頭孢他啶1.0 g加入夜間腹透液，聯(lián)合靜脈使用美羅培南0.5 g（q 12 h），隨訪患者腹透液常規(guī)（表1）?？紤]復(fù)發(fā)性合并難治性腹膜炎診斷明確，再次建議拔除腹透管，患者及家屬慎重考慮后拒絕血透過(guò)渡，遂行腹透管拔除+重置管術(shù)：手術(shù)切開(kāi)對(duì)側(cè)下腹部，行腹透管置入術(shù)，引流通暢，再行腹透管拔除術(shù)，手術(shù)順利，出血極少，共歷時(shí)45 min，腹透管尖端培養(yǎng)陰性。手術(shù)次日開(kāi)始平臥位低劑量腹透治療，方案為：1.5%腹透液1.5 L（每袋留腹3 h，交換3次）+1.5%腹透液1.5 L（末袋留腹6 h），夜間干腹，繼續(xù)以頭孢唑林1.0 g+頭孢他啶1.0 g加入末袋腹透液，聯(lián)合靜脈使用美羅培南0.5 g（q 12 h），患者腹痛明顯好轉(zhuǎn)，腹透液常規(guī)（-）?；颊哂?020年9月初出院，出院后繼續(xù)頭孢唑林1.0 g+頭孢他啶1.0 g間歇腹腔給藥，合并抗生素治療，總療程3周?；颊叱鲈?周后至我院腹透門診隨訪，傷口愈合佳，無(wú)滲液、漏液，腹透液常規(guī)（-），調(diào)整腹透治療方案為：1.5%腹透液1.5 L（每袋留腹4 h，白天交換4次），夜間干腹。

表1 腹膜炎患者腹透液常規(guī)隨訪Tab 1 Peritoneal dialysis solution of patient with peritonitis

隨訪情況 2020年10月中旬患者再次入住我院，腹膜炎治愈后評(píng)估。無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，測(cè)血壓167/88 mmHg，雙下肢無(wú)水腫，血紅蛋白65 g/L，白蛋白32 g/L，血鈣2.16 mmol/L，血磷1.1 mmol/L，血清甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）339 pg/mL，腹透液常規(guī)（-）。患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及透析充分性評(píng)估：腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能（D/Pcr）為0.91，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)，24 h超濾量570 mL，24 h尿量600 mL，殘腎功能3.96 mL/min，總尿素清除指數(shù)（Kt/V）2.48，透析充分性達(dá)標(biāo)。調(diào)整腹透方案為：1.5%腹透液2 L（每袋留腹4 h，白天交換3次）+1.5%腹透液2 L，過(guò)夜?；颊哓氀喜⒌偷鞍籽Y，考慮與近期腹膜炎反復(fù)發(fā)作有關(guān)，囑患者規(guī)律使用促紅素、鐵劑，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

討論盡管在腹透連接系統(tǒng)、抗生素應(yīng)用、患者培訓(xùn)等方面均取得了巨大進(jìn)步，但腹膜炎仍然是腹透患者技術(shù)失敗的首要原因，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［1-2］。持久的嚴(yán)重腹膜炎可導(dǎo)致腹膜超濾衰竭，甚至硬化包裹性腹膜炎［3-4］。有效防治腹膜炎一直是腹透領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。根據(jù)2016年ISPD腹膜炎診治指南［1］，診斷腹膜炎必須具備下列中的兩項(xiàng)：（1）腹膜炎的癥狀和體征，尤其是腹痛和（或）發(fā)熱和（或）腹透液混濁；（2）腹透液常規(guī)：白細(xì)胞＞100/μL，且多形核細(xì)胞占50%以上；（3）腹透液革蘭氏染色或微生物培養(yǎng)找到致病菌。復(fù)發(fā)性腹膜炎：距上次抗生素治療完成4周內(nèi)相同致病菌或腹透液培養(yǎng)陰性的腹膜炎。難治性腹膜炎：采用合適的抗生素治療5天，腹透液仍不轉(zhuǎn)清。復(fù)發(fā)性腹膜炎盡管癥狀輕且易于治療，但由于導(dǎo)管內(nèi)生物膜形成而造成腹膜炎反復(fù)，指南推薦此時(shí)須更換腹透管；對(duì)于難治性腹膜炎，指南推薦拔除腹透管，保護(hù)腹膜以備用。

本例患者第2次腹膜炎發(fā)生在第1次腹膜炎治愈后1周，且細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，考慮為復(fù)發(fā)性腹膜炎。參照ISPD指南［1］：腹膜炎初始治療應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采用覆蓋陽(yáng)性菌和陰性菌的抗感染方案，治療5天復(fù)查腹透液仍混濁，考慮為難治性腹膜炎，建議拔除腹透管?；颊呶葱懈雇腹馨纬椅匆?guī)范使用有效的抗生素治療是導(dǎo)致難治性腹膜炎發(fā)生的重要原因。

患者因復(fù)發(fā)性合并難治性腹膜炎入住我科。入院查腹透液常規(guī)，白細(xì)胞降至121/μL，多次培養(yǎng)陰性，予以頭孢唑林+頭孢他啶加入末袋腹透液治療，隨訪腹透液常規(guī)，白細(xì)胞降至67/μL，腹痛好轉(zhuǎn)?？紤]到患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹透液白細(xì)胞也曾降至52/μL，但腹膜炎出現(xiàn)反復(fù)，高度懷疑與腹透管內(nèi)生物膜形成有關(guān)，與患者及家屬充分溝通后，行腹透拔管和重置管術(shù)。

腹膜炎可導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能加快，夜間長(zhǎng)留腹不利于水分清除，而患者殘腎功能仍較好，每日尿量600～1 000 mL，能保持較好的溶質(zhì)清除和容量平衡，故采用平臥位低劑量夜間干腹的腹透方案，末袋腹透液留腹時(shí)間延長(zhǎng)至6 h，以達(dá)到間歇給藥的留腹時(shí)間。該患者發(fā)生腹膜炎后多次腹透液培養(yǎng)均陰性，考慮與患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院長(zhǎng)期使用抗生素有關(guān)。對(duì)于腹透液培養(yǎng)陰性率高于15%的腹透中心，指南建議應(yīng)對(duì)腹透液的采集和培養(yǎng)方法進(jìn)行優(yōu)化，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。通過(guò)采用血培養(yǎng)瓶［5］、腹透液離心［6-7］、采樣后及時(shí)送檢等方法提高培養(yǎng)陽(yáng)性率?；颊叨啻胃雇敢号囵B(yǎng)均陰性，腹透管拔管和重置管術(shù)后隨訪腹透液常規(guī)較前好轉(zhuǎn)，遂繼續(xù)初始抗感染方案，最終治愈腹膜炎。該例患者未給予預(yù)防性抗真菌治療，而指南推薦在腹膜炎治療中可加用抗真菌治療，該例患者長(zhǎng)療程使用抗生素更應(yīng)適時(shí)加用抗真菌治療，預(yù)防繼發(fā)性真菌感染，這是值得改進(jìn)的地方。

既往研究表明，腹膜炎拔管后約有50%的患者可重新回到腹透［8-10］。根據(jù)指南，對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜炎，如果流出液轉(zhuǎn)清，白細(xì)胞＜100/μL，拔管和重置管可同時(shí)進(jìn)行，且仍繼續(xù)抗感染治療。對(duì)于難治性腹膜炎，拔管和重置管之間最佳的時(shí)間窗尚不明確，僅有少量觀察性研究提示至少間隔2～3周［8-9-11］，仍缺乏研究證據(jù)支撐。該例患者拔管和重置管術(shù)同時(shí)進(jìn)行，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，最終治愈腹膜炎。腹膜炎后重新回歸腹透的患者可能存在腹膜超濾功能不佳［8-9］。本例患者腹膜炎治愈后評(píng)估超濾量和尿量均保持穩(wěn)定，溶質(zhì)清除達(dá)標(biāo)。

回顧該患者腹膜炎的診治過(guò)程并結(jié)合ISPD腹膜炎診治指南［1］，我們體會(huì)如下：（1）對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，重點(diǎn)始終要放在保護(hù)腹膜而不是挽救導(dǎo)管上；（2）在有效抗生素治療下腹透液白細(xì)胞較前下降，進(jìn)行腹透拔管和重置管，符合指南對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜炎治療建議。而對(duì)于難治性腹膜炎的重置管時(shí)機(jī)，指南未做明確推薦，我們采用拔管和重置管同時(shí)進(jìn)行是出于以下幾點(diǎn)考慮：（1）患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療時(shí)腹透液白細(xì)胞曾有所下降，但又出現(xiàn)反復(fù)，可能與導(dǎo)管生物膜形成、細(xì)菌定植有關(guān)，考慮到患者全身感染中毒癥狀并不嚴(yán)重，拔管后可以迅速清除病灶，治愈腹膜炎；（2）重置管可作為腹膜炎的給藥途徑，相較于靜脈給藥，腹腔給藥局部藥物濃度更高，并可直接作用于病灶；（3）拔管和重置管分二次手術(shù)進(jìn)行，對(duì)患者心理有影響，并且患者主觀上排斥血透過(guò)渡，在充分評(píng)估病情并取得患者知情同意后，腹透拔管與重置管同時(shí)進(jìn)行；（4）我科有豐富的腹透置管手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本例患者手術(shù)用時(shí)僅較常規(guī)腹透置管術(shù)增加15 min，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量極少，術(shù)后采用平臥床低劑量夜間干腹的腹透方案，未發(fā)生滲漏、滲液、傷口不愈合等并發(fā)癥；（5）可避免血透插管導(dǎo)致的血管損傷及血透相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對(duì)于難治性腹膜炎仍需要參照ISPD腹膜炎診治指南推薦［1］，及時(shí)拔除腹透管保護(hù)腹膜而不是挽救導(dǎo)管；對(duì)于復(fù)發(fā)性合并難治性腹膜炎，如臨床高度懷疑導(dǎo)管內(nèi)生物膜形成、細(xì)菌定植，預(yù)計(jì)拔管后能迅速控制腹膜炎，在取得患者知情同意后，拔管和重置管可同時(shí)進(jìn)行。但如臨床不能排除真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或重癥腹膜炎，則不建議拔管與重置管同時(shí)進(jìn)行。難治性腹膜炎拔管后重置管的時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步研究探討。

作者貢獻(xiàn)聲明 楊曉曉 數(shù)據(jù)收集和整合，論文撰寫(xiě)。蔣嘯天，張琳，王莉 論文構(gòu)思和修改。項(xiàng)波，俞小芳 診療協(xié)助。丁小強(qiáng)，吉俊 論文審定。

利益沖突聲明 所有作者均聲明不存在利益沖突。