蔡夢瑤 駱昌云

·短篇論著·

不同劑量阿法骨化醇治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

蔡夢瑤 駱昌云

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)作為維持性血液透析治療一種常見并發(fā)癥，主要由人體內(nèi)鈣磷代謝紊亂致使甲狀旁腺素過多引起[1]，不僅增加骨質(zhì)疏松、血管鈣化發(fā)生機率，而且嚴重時引發(fā)心血管疾病、腎性骨病等，最終導致患者死亡。因此，采取有效措施防治血液透析患者SHPT至關(guān)重要?；钚跃S生素D在SHPT治療中發(fā)揮重要作用，其作用機制為對甲狀旁腺素合成抑制[2]，但臨床發(fā)現(xiàn)常規(guī)劑量活性維生素D對重度SHPT治療效果不是很理想，對此建議行大劑量沖擊療法，但它可能引發(fā)高鈣血癥及其他并發(fā)癥。為此把握好活性維生素D用藥劑量成為當下研究的重點?；诖耍狙芯繉χ貞c市大足區(qū)人民醫(yī)院2013年1月～2015年10月采取不同劑量阿法骨化醇治療的SHPT患者的相關(guān)資料進行比較分析，為臨床用藥劑量選擇提供重要依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象與分組

選擇2013年1月～2015年10月在重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院就診的血液透析伴SHPT患者88例。隨機將患者分為觀察組與對照組，每組各44例。觀察組中男28例，女16例，平均年齡 (53.4±10.3)歲，治療前PTH平均(480.25±72.41)ng/L，鈣磷乘積平均(3.57±0.42)。原發(fā)?。郝阅I小球病變26例，糖尿病腎病15例，多囊腎病3例。對照組中男25例，女19例，平均年齡(54.0±10.5)歲，治療前PTH平均(480.13±74.10)ng/L，鈣磷乘積(3.50±0.28)。原發(fā)?。郝阅I小球病變25例，糖尿病腎病17例，多囊腎病2例。對比2組年齡、治療前PTH、原發(fā)病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、納入標準和排除標準

(1)納入標準：①透析時間1年以上；②均符合中華醫(yī)學會制定的SHPT診斷標準：甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平為200 ng/L以上，鈣磷乘積4.04以下；③年齡18～85歲；④肝功能正常；⑤知情同意用藥。

(2)排除標準：嚴重心腦血管疾病、妊娠期或哺乳期婦女、近期維生素D制劑及影響骨代謝相關(guān)藥物使用史、過敏體質(zhì)等患者。

三、治療方法

所有患者均接受維持性血液透析治療，4 h/次，3次/周。對照組采取常規(guī)劑量阿法骨化醇(南通華山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000065)治療，0.25 μg/次，1次/d。觀察組則行大劑量沖擊治療，依據(jù)血iPTH水平確定具體給藥劑量。若iPTH在500 ng/L以下時，劑量1 μg/次；若iPTH為500～1 000 ng/L，則給藥2 μg/次；若iPTH在1 000 ng/L以上，則給藥4 μg/次，均2次/周，且用藥過程中若iPTH下降不明顯，則用藥劑量1周增加1/2；若iPTH在200 ng/L以下，則減少其劑量1/4～1/2。1療程4周，2組均干預2療程。

四、觀察指標

治療前、用藥8周后次日清晨分別抽取2組患者外周靜脈血(透析前)5 ml，利用血生化分析儀對血鈣、血磷、iPTH、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血細胞比容(hematocrit value，HCT)等血清生化指標測定，嚴格按照各試劑盒說明書操作。鈣磷乘積=血鈣×血磷(單位mmol2/L2)。治療后iPTH水平200 ng/L以下表示達標，觀察記錄用藥期間血鈣升高等不良反應(yīng)情況。治療前、后通過KDQOL-SF 1.3版評分評價2組生活質(zhì)量情況，依據(jù)患者情況主要選擇癥狀與不適、總體健康、患者滿意、睡眠質(zhì)量四大方面，各100分，分數(shù)越高表明越好。

五、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、治療前、后血iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積變化

2組治療前、后血鈣、血磷、鈣磷乘積比較均無顯著差異(P>0.05)。2組治療后血iPTH較治療前均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。(表1～2)

二、治療前、后Hb、HCT變化

2組治療后Hb、HCT水平較治療前均明顯上升，且觀察組上升幅度均明顯大于對照組(P<0.05)。(表3)

三、治療前、后生活質(zhì)量評分變化

2組治療后癥狀與不適、總體健康、患者滿意評分較治療前均明顯上升，且觀察組上升幅度明顯大于對照組(P<0.05)。(表4)

四、不良反應(yīng)情況

2組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

SHPT典型特征為iPTH水平異常升高[3]，除了引發(fā)血管鈣化、心血管疾病等以外，還可能導致患者出現(xiàn)心理問題，影響其生活質(zhì)量。阿法骨化醇作為臨床一種常見維生素D制劑，主要是通過降低PTH基因轉(zhuǎn)錄、阻斷PTH合成直接達到降低PTH水平及增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)目的目的[4]，同時該藥物能有效增強小腸對鈣離子的吸收能力，進而利用血鈣升高發(fā)揮作用功能以間接降低PTH水平[5]。本研究結(jié)果顯示，2組治療8周后血iPTH水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明阿法骨化醇口服能明顯降低血iPTH水平，而阿法骨化醇大劑量沖擊治療后血iPTH水平下降更明顯，且觀察組治療8周iPTH達標率明顯比對照組高(P<0.05)，表明阿法骨化醇大劑量沖擊治療相比該藥物常規(guī)劑量每天口服治療SHPT整體效果明顯，原因可能為：重度SHPT患者iPTH水平上升到500 ng/L以上(特別是1 000 ng/L以上)后，甲狀旁腺組織維生素D受體合成數(shù)目顯著下降，影響其敏感度[6]，而常規(guī)劑量阿法骨化醇干預難以有效對PTH合成、分泌抑制。本研究對照組iPTH水平500～1 000 ng/L、1 000 ng/L以上患者達標率僅為50.00%、23.08%。為此需通過大劑量沖擊治療促使血鈣濃度比生理所需劑量多，便于甲狀旁腺周邊組織吸收，增強對甲狀旁腺直接作用[7]。血鈣、血磷、鈣磷乘積方面，2組治療8周后上述指標較治療前均有所上升，但治療前后、組間比較均無顯著差異(P>0.05)，與孔繁明等[8]研究基本一致，且認為血磷、血鈣升高可能與阿法骨化醇刺激腸道維生素D受體吸收鈣磷有關(guān)，而觀察組比對照組略高可以反映大劑量沖擊治療出現(xiàn)高鈣血癥幾率相對大。本研究均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，這可能與患者病情、用藥監(jiān)測等有關(guān)。維持性血液透析患者出現(xiàn)SHPT除了與血鈣、血磷水平有關(guān)外，還與貧血密切相關(guān)[9]，本研究結(jié)果顯示2組治療后Hb、HCT水平較治療前均明顯上升，且觀察組上述指標明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明阿法骨化醇大劑量沖擊治療能明顯改善患者貧血癥狀，與王婷等[10]研究結(jié)果基本一致。此外，臨床上阿法骨化醇大劑量沖擊治療僅2次/周，能有效提高患者用藥依從性，且療效明顯能幫助患者不良情緒緩解，從生理、心理、睡眠等多方面以提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，相比阿法骨化醇常規(guī)劑量每天用藥，大劑量沖擊治療能明顯改善患者生活質(zhì)量，與雒否樂等[11]研究結(jié)果基本一致。綜上所述，相比常規(guī)劑量每天用藥，阿法骨化醇大劑量沖擊治療能明顯降低血液透析SHPT患者iPTH水平，顯著提高其Hb、HCT水平，進而明顯改善患者生活質(zhì)量。

表1 2組治療8周后iPTH達標比較 [例(%)，ng/L]

注：與對照組比較，aP<0.05

表2 2組治療前、后血iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

表3 2組治療前、后Hb、HCT水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

表4 2組治療前、后主要生活質(zhì)量指標評分比較分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.011

402360 重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院腎病科

駱昌云，E-mail：luocy1986@yahoo.com.cn

2016-10-24

2017-09-19)