金武勇， 彭靖淇， 胡悅， 楊東鷹

臨床與基礎(chǔ)研究

腹腔鏡輔助腸造瘺術(shù)中不縫合腹膜56例 應(yīng)用體會

金武勇， 彭靖淇， 胡悅， 楊東鷹

目的觀察腹腔鏡輔助腸造瘺術(shù)中不縫合腹膜的可行性與安全性。方法對新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015年1月至2016年1月收治的56例行腹腔鏡輔助低位直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中腸造瘺時不縫合腹膜，觀察術(shù)后造瘺口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果56例患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后未發(fā)生切口感染、切口疝及造瘺口壞死等在術(shù)后1年隨訪中，也未曾見造口旁疝發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡輔助腸造瘺術(shù)中不縫合腹膜臨床可行。

腹腔鏡； 腸造瘺術(shù)； 縫合技術(shù)； 腹膜

直腸癌以低位多見，約占75%[1]。保肛是患者的基本要求，但低位直腸癌保肛術(shù)后易發(fā)生吻合口漏，常需行預(yù)防性腸造瘺。盡管腹腔鏡技術(shù)的進步提高了低位直腸癌的保肛率，但仍有10%～20%的患者需接受腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))[2]。腸造瘺術(shù)在腹部外科中應(yīng)用非常廣泛，手術(shù)中縫合腹膜是常規(guī)方法。我們?yōu)榱丝s短手術(shù)時間，減少出血量，在腹腔鏡輔助造瘺術(shù)中，不縫合腹膜，治療了56例低位直腸癌患者；經(jīng)術(shù)后隨訪1年，未見造口旁疝、造口出血、造口壞死及造口感染等情況發(fā)生，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月至2016年1月，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院低位直腸癌患者56例，男36例，女20例，年齡28～76歲，平均年齡56.5歲。25例腫瘤距肛緣5～8 cm，28例腫瘤距肛緣<5 cm,3例腫瘤距肛緣>8 cm。直腸癌根治術(shù)后行永久乙狀結(jié)腸造瘺18例；行預(yù)防性腸造瘺38例，其中橫結(jié)腸雙腔造瘺11例，回腸雙腔造瘺27例。術(shù)前行放化療31例，未行放化療25例。病理結(jié)果：中分化腺癌41例，高分化腺癌7例，低分化腺癌8例。

1.2 術(shù)前腸道準備

術(shù)前1日開始全量流質(zhì)飲食，同時口服舒泰清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑)，將舒泰清12袋溶于1 500 ml溫水中，每次250 ml，每隔10～15 min服用1次，3 h內(nèi)喝完，喝完后來回走動，排出清水樣大便為腸道準備完成。術(shù)前4 h禁水。

1.3 腸造瘺方法

56例患者在全麻下腹腔鏡輔助腫瘤切除術(shù)后，采用兩種造瘺方式。

1.3.1 腹膜外造瘺 腹膜外造瘺適用于乙狀結(jié)腸永久性造瘺。在腹腔鏡輔助下，無損傷鉗夾住乙狀結(jié)腸殘端，用超聲刀打開并游離左下腹壁腹膜；在左髂前上棘和臍連線的中外1/3交界處鉗夾皮膚并向上提起，圓形切除3 cm的皮膚及皮下組織，十字形切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌至腹膜，用手指在腹膜外潛行分離至腹膜內(nèi)口打開處，用卵圓鉗通過潛行隧道，找到殘端，從潛行隧道提出乙狀結(jié)腸至皮膚3～5 cm，而后分別將乙狀結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜、皮下脂肪組織縫合，打開乙狀結(jié)腸殘端外翻與皮膚縫合，不縫合腹膜(圖1～圖3)。

圖1 腹膜外造瘺示意圖 a：腹腔鏡下離斷乙狀結(jié)腸，無損傷鉗夾持腸管近端殘端；b：打開腹膜內(nèi)口，經(jīng)潛行隧道提出腸管殘端至造口皮膚外3～5 cm；c：縫合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪組織并打開乙狀結(jié)腸殘端，腸管全層與皮膚縫合

圖2 腹膜外造瘺圖3 造瘺口

1.3.2 腹膜內(nèi)造瘺 腹膜內(nèi)造瘺分為乙狀結(jié)腸造瘺、橫結(jié)腸造瘺及回腸造瘺。①乙狀結(jié)腸腹膜內(nèi)造瘺：其方法與腹膜外造瘺的區(qū)別是不行腹膜外潛行隧道，分離至腹膜，十字形打開腹膜，直接提出乙狀結(jié)腸殘端3～5 cm，乙狀結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜及脂肪組織縫合，而后打開乙狀結(jié)腸殘端外翻與皮膚縫合。②橫結(jié)腸雙腔造瘺：在右上腹經(jīng)腹直肌行造瘺口，腹腔鏡輔助下游離橫結(jié)腸10 cm左右，無損傷鉗夾住游離橫結(jié)腸中部，在右上腹經(jīng)腹直肌預(yù)定造瘺口處，圓形切除3 cm皮膚及皮下脂肪，十字形打開腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，用卵圓鉗夾住橫結(jié)腸，提出橫結(jié)腸至皮膚外3～5 cm，縫合前鞘及脂肪組織，打開橫結(jié)腸外翻與皮膚縫合，不縫合腹膜。③回腸造瘺：在右下腹行回腸雙腔造瘺，在腹腔鏡輔助下用無損傷鉗夾住距回盲部15 cm的回腸；在右下腹臍與髂前上棘連線與腹直肌交界處，提起皮膚，圓形切除3～4 cm的皮膚及皮下脂肪組織，打開前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，用卵圓無損傷鉗夾回腸擬造瘺位置，提出回腸，腸管漿肌層與腹直肌前鞘及皮下脂肪組織縫合，而后打開回腸外翻與皮膚縫合，不縫合腹膜。

1.4 結(jié)果

56例患者造瘺口均Ⅰ期愈合，無造瘺口組織壞死、感染或造瘺口裂開發(fā)生，術(shù)后7～12 d康復(fù)出院。術(shù)后電話及門診復(fù)診隨訪1年，隨訪率100%。56例患者均無感染、切口愈合不良、造瘺口旁疝、腸脫出，排便不暢或腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

腹腔鏡輔助低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏是常見并發(fā)癥之一，與腫瘤位置及分期密切相關(guān)，術(shù)前、術(shù)中采取保護性措施對預(yù)防吻合口漏有積極的意義[3]。韓亞東等[4]對816例直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏發(fā)生原因分析顯示，吻合口的位置過低(距離肛門≤5 cm)、年齡≥65歲、男性、酗酒、合并糖尿病、手術(shù)時間過長與吻合口漏發(fā)生密切相關(guān)。隨著直腸癌保肛手術(shù)的增加，為預(yù)防吻合口漏，腸造瘺成為常用方法。本組56例中永久性造瘺18例，預(yù)防性腸造瘺38例，如何提高腸造瘺質(zhì)量成為我們的研究課題。

一般認為，不縫合腹膜容易形成切口旁疝、造瘺口出血及造瘺口感染等并發(fā)癥。別夢軍等[5]報道，分別將乙狀結(jié)腸與腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合，對預(yù)防造瘺口旁疝的發(fā)生有良好效果。林志中[6]提出，闌尾炎手術(shù)不縫合腹膜可以有效改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量，同樣可以降低切口感染率。李志慧[7]將不縫合腹膜應(yīng)用到新式剖宮產(chǎn)術(shù)中也顯示可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，進而縮短了住院時間。結(jié)合文獻，不縫合腹膜是可行的。

由于對解剖層次的理解、疝形成的認識有了提高，在腸造瘺時不縫合腹膜也變得可行。目前，腸造瘺術(shù)中不縫合腹膜尚無標準可依，我們對56例腹腔鏡輔助腸造瘺術(shù)中不縫合腹膜，只縫合腹直肌前鞘、皮下組織及皮膚，包括腹膜外造瘺及腹膜內(nèi)造瘺法，結(jié)果無造瘺口組織壞死、感染及造口旁疝形成，進一步證實在腸造瘺術(shù)中不縫合腹膜是安全可行的。

[1] 鄭陽春,劉寶善,徐琳,等.直腸癌腹壁造瘺口病發(fā)癥的防治：附299例報告[J].中國普通外科雜志，2010,19(4):346-349.

[2] Jin HY,Du YH,Wang XF,et al.A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(1):58-62.

[3] 邵春法，謝健進，徐美東，等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏原因的多因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：400-402.

[4] 韓亞東,朱孝成,李向農(nóng),等.直腸癌保肛手術(shù)預(yù)防性造瘺的指征分析[J].中國腫瘤外科雜志，2015，7(2):69-73.

[5] 別夢軍，魏正強.兩種乙狀結(jié)腸造瘺方式預(yù)防造瘺口旁疝的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(16):2735-2736.

[6] 林志中.不縫合腹膜法預(yù)防急腹癥切口感染臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015,26(15):3549-3550.

[7] 李志慧.新式剖宮產(chǎn)腹膜縫合與不縫合的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(27)：134.

830000 新疆 烏魯木齊， 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 外一科三組

楊東鷹，Email：yangdongying3737@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.010

1674-4136(2017)05-0311-03

2017-03-26] [本文編輯：欽嫣]