范凡， 馮繼鋒

病例報(bào)告與分析

臍尿管癌一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

范凡， 馮繼鋒

臍尿管癌是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)生于臍尿管中下部與膀胱頂部交界處。由于腫瘤發(fā)病位置隱匿、潛伏期長、易于膀胱外浸潤和局部復(fù)發(fā)，故預(yù)后較差。徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2017年3月收治臍尿管癌1例，作者結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床特點(diǎn)、診斷、治療原則及預(yù)后。

臍尿管； 癌； 診斷； 治療； 預(yù)后

1 病歷資料

患者男，59歲，2017年3月因出現(xiàn)無痛肉眼血尿半個(gè)月，行泌尿系統(tǒng)平掃+增強(qiáng)CT示膀胱內(nèi)35 mm×22 mm結(jié)節(jié)影，并突入臍尿管內(nèi)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖1)。遂行膀胱鏡檢查，見膀胱前壁一直徑35 mm腫物，蒂寬，取腫瘤組織3塊，組織病理示(膀胱)中分化腺癌。免疫組化：CK7(+)、CK20(+)、CK19(+)、CDX-2(+)、Ki-67 50%(+)，P53(-)。結(jié)合CT檢查結(jié)果考慮臍尿管癌。遂于同年3月22日行臍尿管+膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后組織病理：臍尿管中分化腸型腺癌，腫塊40 mm×35 mm×10 mm，癌組織侵犯至外膜層，切緣陰性(圖2)。免疫組化示Ki-67 60%(+)，P53 70%(+)，CK7(+)、CK20(+)、CDX-2(+)，CerbB-2(-)(圖3～圖4)。最后診斷：(臍尿管)中分化腺癌。

圖1 平掃+增強(qiáng)CT見膀胱腔內(nèi)35 mm×22 mm結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化

圖2 組織病理檢查提示臍尿管中分化腸型腺癌，癌組織侵犯至外膜層，切緣陰性(HE×100)

圖3 腫瘤組織免疫組化檢測(SP×100)3A：CK20陽性表達(dá)；3B：CK7陽性表達(dá)；3C：CDX-2陽性表達(dá)

圖4 腫瘤組織免疫組化檢測(SP×100)4A：Ki-67 60%陽性表達(dá)；4B：P53 70%陽性表達(dá)；4C：CerbB-2陰性表達(dá)

2 討論

臍尿管癌在1863年由Hue和Jacquin首先描述[1]，是膀胱上一種罕見的侵襲程度強(qiáng)的腫瘤，約占所有惡性腫瘤的0.01%，在所有膀胱腫瘤中，占0.17%～0.34%[2-3]。臍尿管是從膀胱頂部向臍延伸的管狀結(jié)構(gòu)[4]，出生前消失退化成為連接膀胱頂部與臍的纖維條索，位于腹橫筋膜與腹膜之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)(即Retzius間隙內(nèi))。臍尿管腫瘤可起源于臍尿管各層組織，尤其是上皮細(xì)胞。病理類型主要分為黏液腺癌、未特殊分類腺癌、移形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌以及其他罕見亞型。臍尿管腺癌占大多數(shù)，其中以黏液腺癌最常見[5]，約占所有臍尿管惡性腫瘤的48%。

臍尿管癌主要的臨床表現(xiàn)是無痛性血尿[6]，在腺癌中的出現(xiàn)率約為71%。其他臨床表現(xiàn)包括：下腹部腫塊、尿頻、尿急，少數(shù)患者有排尿痛、尿中帶有壞死組織或黏液。由于臍尿管癌癥狀出現(xiàn)較晚且無特異性，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)多局限于膀胱頂部前壁、或前壁與腹壁之間的病灶，內(nèi)部回聲多不均勻。部分臍尿管癌內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化,何花等[7]認(rèn)為這是典型特征之一。CT則能分辨腫瘤是否浸潤到膀胱周圍組織及有無區(qū)域性或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于腫瘤術(shù)前分期的評估有重要作用。膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱頂部或前壁腫物，多為廣基腫物，有的伴有腫物表面壞死[8]，組織活檢病理檢查可明確病變性質(zhì)。臍尿管腫瘤高表達(dá)CK20，此外還表達(dá)CK7、34BE12等腸上皮免疫表型。在病理診斷時(shí)，若對腺癌是臍尿管或結(jié)腸來源存在疑問時(shí)，通常借助免疫組化進(jìn)行判斷，CK7和CK20陽性多來源于泌尿系統(tǒng)，而CK7陰性更傾向于結(jié)腸來源[9-10]。

對于位于膀胱頂部和前壁的臍尿管腺癌，需與原發(fā)性非臍尿管腺癌、轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別，這也是臨床和病理診斷的重點(diǎn)與難點(diǎn)。許多分期系統(tǒng)用來對臍尿管癌進(jìn)行分類，其中Sheldon分期系統(tǒng)[1]最為常用，而Mayo醫(yī)學(xué)中心Molina等[11]提出的TNM分期在文獻(xiàn)中也有報(bào)道(表1)。兩者比較，Sheldon分期能更準(zhǔn)確地反映疾病進(jìn)程，而Mayo分期系統(tǒng)更為簡潔。

表1 臍尿管癌分期系統(tǒng)

手術(shù)切除仍是臍尿管癌最主要的治療方法，根治性全膀胱切除術(shù)和擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)目前最被認(rèn)可。Bruins等[12]報(bào)道兩種手術(shù)方法在生存率上并無明顯差異，Gopalan等[13]發(fā)現(xiàn)膀胱局部切除術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率要高于根治性切除患者。所以，將擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)作為臍尿管腺癌的首選術(shù)式，既能提高患者的生活質(zhì)量，又不影響生存率。有學(xué)者認(rèn)為完整將臍、臍尿管及膀胱頂部切除，能保證手術(shù)切緣的陰性狀態(tài)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13-14]。對于5%～7%手術(shù)不可切除或發(fā)現(xiàn)時(shí)即有轉(zhuǎn)移灶的患者，化療已經(jīng)成為臍尿管癌的輔助治療手段，但缺少標(biāo)準(zhǔn)和有效的化療方案，導(dǎo)致總生存率約48%?；谀毮蚬芟侔┡c大腸癌在病理和臨床上有類似性質(zhì)，臍尿管腺癌的化療方案常參考大腸癌以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案。而以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，可使71%的患者達(dá)到疾病穩(wěn)定和部分緩解[15]。介于臍尿管癌治療中最常用的化療藥物是順鉑和5-氟尿嘧啶， Szarvas等[16]將74篇臍尿管癌文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶對臍尿管癌患者顯示出了較好的獲益率。

靶向治療在臍尿管癌的治療中也有一定效果。Testa等[17]報(bào)道了轉(zhuǎn)移性臍尿管癌患者在接受包含順鉑的聯(lián)合化療方案失敗后，應(yīng)用舒尼替尼治療，腫瘤出現(xiàn)了明顯的壞死退縮，同時(shí)腹部疼痛得到明顯改善。放射治療在臍尿管癌的治療中，效果并不理想[18]，但可改善晚期腫瘤相關(guān)的疼痛等癥狀。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臍尿管癌中位生存時(shí)間46～62個(gè)月，術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率15%～18%[14]，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)到30%～40%。復(fù)發(fā)部位主要包括膀胱、前列腺精囊、前列腺導(dǎo)管、尿道、腹膜后間隙。臨床分期和切緣陰性與預(yù)后關(guān)系更密切[19]。

本病例起病為無痛肉眼血尿，沒有特殊的臨床癥狀，發(fā)病較為隱匿。按照現(xiàn)有膀胱臍尿管癌TMN分期，根據(jù)手術(shù)所見及術(shù)后病理，應(yīng)為Ⅱ期。結(jié)合文獻(xiàn)，目前擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)為局限性臍尿管癌的主要治療方法，應(yīng)注意盆腔淋巴結(jié)清掃，盡可能達(dá)到切緣陰性，以避免腫瘤切除不充分導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)。目前臍尿管癌缺乏標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶對臍尿管癌的患者顯示出了較好的獲益率。同時(shí)定期復(fù)查，注意有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝肺骨等血行轉(zhuǎn)移。本例患者隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步觀察。

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221000 江蘇 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科(范凡)； 210000 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 化療科(馮繼鋒)

馮繼鋒，Email：fjif@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.018

1674-4136(2017)05-0334-03

2017-07-02] [本文編輯：欽嫣]