喬平進　田冬梅

【摘要】 目的：采用指壓鉗夾法搶救心臟破裂的治療體會。方法：回顧性總結分析2012年11月?lián)尵鹊?例心臟破裂患者。在無體外循環(huán)支持下，采用指壓鉗夾法進行修補救治過程，總結其搶救經(jīng)驗。結果：2例搶救均成功。追蹤隨訪5年患者心功能正常，無并發(fā)癥。結論：在無體外循環(huán)支持下，采用指壓鉗夾法搶救心臟破裂是一種及時有效的方法。

【關鍵詞】 心臟破裂；搶救；指壓；鉗夾

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-0-04

Treating Cardiac Rupture with the Finger-pressing and Clamping Method/QIAO Pingjin，TIAN Dongmei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-169

【Abstract】 Objective： To summarize the experience of treating cardiac rupture with the finger-pressing and clamping method.Method：Two cases of cardiac rupture rescued in November 2012 were retrospectively analyzed and reviewed.The finger-pressing and clamping method was used to repair and cure cardiac rupture under the condition of no extracorporeal circulation.Results：Two cases were successfully rescued，and the heart function was normal after 5 years of clinical follow-up.Conclusion：It is a timely and effective to rescue cardiac rupture with the finger-pressing and clamping method under the condition of no extracorporeal circulation.

【Key words】 Cardiac Rupture； Rescue； Finger-pressing； Clamp

First-authors address：Guangdong Women and Children Hospital，Guangzhou 511442，China

心臟破裂傷情兇險，受傷場合特殊，如不及時救治在短時間內(nèi)就會死亡。大部分患者死于現(xiàn)場或者轉(zhuǎn)送途中。因此，心臟破裂就近醫(yī)院搶救非常關鍵。但各級醫(yī)院救治條件參差不齊，特別是維持體外循環(huán)設備大多醫(yī)院都不具備。筆者所在醫(yī)院2012年11月21日，先后收治2例心臟刀刺傷心臟破裂患者，在無體外循環(huán)支持下，采用指壓鉗夾法均獲得成功，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 病例1

男性17歲，因打斗被刀刺傷上腹部1 h入院，診斷：

（1）胸腹部刀刺傷，右側心室貫通傷，膈肌貫穿傷，右側血氣胸；

（2）失血性休克。

患者被人用刀刺傷右側上腹部，120急診醫(yī)師到達現(xiàn)場。發(fā)現(xiàn)患者已無心跳及自主呼吸，胸外心臟按壓及開放靜脈通道注射腎上腺素2 mg、阿托品1 mg強心等處理，約5 min后患者恢復心率及自主呼吸。入院體檢：T：36℃，P：140次/min，R：19次/min，

BP：97/67 mm Hg；昏迷，腹部平軟，上腹部劍突下可見一長約：2 cm傷口，見圖1，傷口活動性出血，腹部CT報告：右側胸腔中量積液，右側部分肺組織壓縮，左側胸腔大量積液，心包積液，心臟破裂可能。肝臟前外側見稍低密度影，肝臟左側葉外段見稍低密度影，肝臟實質(zhì)損傷可能，少量腹腔積液。

立即急診手術探查。胸腹部聯(lián)合探查切口，見圖2，探查胸腹腔。術中所見：右側上腹部皮膚傷口，長約2 cm。傷道從右側上腹部斜向左上刺入。經(jīng)過肝臟上緣進入，穿破橫膈肌肉，進入右側胸腔。繼續(xù)前行，刺破右側心包，貫穿右側心室前、后壁，止于背部肌筋膜前，見圖5，腹腔少量積血，雙側血氣胸，雙側胸腔大量積血，心包血塊填塞，右側心室前后貫穿傷，前壁傷口大，長約2 cm，后壁傷口小，長約0.5 cm，膈肌貫穿傷，膈肌破口長約2 cm。雙側肺臟無異常，肝臟等無異常。胸腹腔總出血量3 300 ml。

手術步驟：（1）氣管全麻。平臥位，雙側上臂外展。緊急消毒鋪巾，胸腹部聯(lián)合切口，切口長約2 cm。上腹部經(jīng)右側腹直肌切口，向上，打斷右側肋骨弓，經(jīng)第6～7肋骨間進入胸腔，見圖3、圖4、圖5。術中所見同上。（2）初步清除胸腔積血，找到心臟破口，術者左手食指按壓右心室破口處，先堵住心臟破口的大量噴血，然后稍后退按壓的手指尖，顯露心臟破口頂端的很小一部分，助手用兩把黏膜鑷夾傷口邊緣，輕輕提起，向外翻出，術者右手用黏膜鉗（又稱：無損傷的組織鉗、無損傷鼠齒鉗）夾住助手鉗夾的心臟破裂口邊緣進行對合式鉗夾傷口邊緣，夾閉破口，助手隨即松開其黏膜鑷，術者在其鉗夾的黏膜鉗下方用4號絲線全層連續(xù)縫合裂口1次，見圖6，再用0/4的Prolene血管縫合線，加心包膜、脂肪墊片后連續(xù)縫合加固1次，見圖7。心臟后壁傷口較小，長約0.5 cm，用上述方法直接用0/4的Prolene血管縫合線連續(xù)全層縫合1次。清理胸腔及心包腔殘余積血。1號絲線稀松的間斷縫合心包膜。（3）探查雙肺無異常，探查腹腔肝臟等無異常。清創(chuàng)原傷口。清點紗布器械，無誤。（4）留置心包及胸腔引流管接閉式引流瓶。逐層縫合，關閉切口。再次清點紗布器械無誤。（5）術中輸混懸紅細胞10單位，血漿1 000 ml，冷沉淀8單位。患者術后血壓，心率平穩(wěn)，送ICU。繼續(xù)治療。

手術步驟：（1）氣管全麻。平臥位，雙側上臂外展。緊急消毒鋪巾，胸部正中橫行切口。經(jīng)過原傷口，向雙側延長到達雙側腋前線。橫斷殘余胸骨，沿肋骨間隙切口胸壁各層?？p合結扎胸廓內(nèi)血管，從第5～6肋骨間進入胸腔。術中所見同上。

（2）初步清除胸腔積血，找到心臟破口，術者左手食指按壓右心房破口處，先堵住心臟破口的大量噴血，然后稍后退按壓的手指尖，顯露心臟破口頂端的很小一部分，助手用兩把黏膜鑷夾傷口邊緣，輕輕提起，向外翻出，術者右手用黏膜鉗夾住助手鑷住的心臟破裂口邊緣進行對合式鉗夾傷口邊緣，夾閉破口，助手隨即松開其余兩把黏膜鑷，術者在黏膜鉗下方用0/4的Prolene血管縫合線，連續(xù)全層縫合關閉破口。清理胸腔及心包腔殘余積血。1號絲線稀松的間斷縫合心包膜。（3）探查雙肺無異常，清創(chuàng)原傷口。清點紗布器械，無誤。（4）留置胸腔引流管接閉式引流瓶。逐層縫合，關閉切口。再次清點紗布器械無誤。（5）術中患者出現(xiàn)心衰，采用0.2 mg西地蘭靜脈推注等處理緩解。術中輸混懸紅細胞10單位，血漿1 000 ml，冷沉淀8單位?；颊咝g后血壓，心率平穩(wěn)，送ICU。繼續(xù)治療。

2 結果

采用指壓鉗夾法，在無體外循環(huán)支持下，修補破裂的心臟。2例患者均獲成功。病例1，患者術后23 h清醒，住院29 d，治愈出院。病例2，患者術后10 h清醒，住院36 d，治愈出院。追蹤隨訪5年患者心功能正常，無并發(fā)癥。

3 討論

心臟穿透傷多由尖刀、槍彈等銳器傷造成。病情兇險，進展迅速，就治難度大，傷員往往在極短的時間內(nèi)死于心臟壓塞或失血性休克[1]。若不及時正確處理，60%～81%患者在短時間內(nèi)死亡[2]。許多患者在運送途中死亡，救治心臟損傷成功的關鍵是就近醫(yī)院搶救，開放重癥搶救綠色通道[3-4]。應爭分奪秒，盡快急診就地剖胸探查，迅速修補心臟裂口，控制出血[5-6]。

在無體外循環(huán)的情況下?lián)尵刃呐K破裂的手術要領：剖胸探查手術進胸路徑必須迅速，盡快找到心臟破口。手術切口根據(jù)傷口位置而定，一旦術野暴露，立即切開心包徹底解除心包填塞，用手指壓迫心臟裂口控制出血[7]。這2例患者搶救選擇手術進路根據(jù)傷口位置而定，第一例患者選擇胸腹聯(lián)合切口，第二例患者選擇橫行切口，先初步清除胸腔積血，找到心臟破口，手指壓迫心臟裂口控制噴血。我們的方法是指壓鉗夾法：術者左側手食指壓迫破口，控制大出血，慢慢后退少許顯露部分裂口。助手用2把黏膜鑷夾住破口兩側邊緣，輕輕提起，向外翻出。術者右手用一把黏膜鉗夾閉破口。最后在鉗下方用4號絲線或者0-4polene線連續(xù)縫合。右側心房直接縫合，右側心室加心包、脂肪墊片后縫合。

回顧公開發(fā)表的文獻[8-10]：無體外循環(huán)支持，手術中心臟破口的緊急處理，控制大出血的方法，有以下幾種：（1）心耳鉗或者哈巴狗鉗夾住破口，再鉗下縫合，關住破口。（2）先在破口兩邊，分別縫線一針，交叉牽引，再在牽引線下，常規(guī)縫合修補破口。（3）用手指墊鹽水紗布按壓破口控制出血，手指下縫合，如針距間有冒血，用無損傷血管鉗夾修補出血的破口。

（4）Foley式氣囊導管插入破口，膨脹氣囊壓迫止血。筆者認為：無體外循環(huán)下，大出血影響視野，上述方法（1）操作有難度；方法（2）助手雙手提交叉牽引線，術者左手壓迫破口，右手單手縫合。操作不方便。而且牽引線隨心臟搏動，影響準確進針。方法（3）與筆者使用的方法相類似，二人配合方便迅速，指壓鉗夾法，安全牢固穩(wěn)定，心臟跳動不影響縫合進針[11-12]。

另外，筆者采用心臟破口的縫合方法、縫線及墊片，補片如下：第一例患者，右側心室破口，先用4號絲線直接連續(xù)縫合，再用0/4的Prolene線+心包膜、心外脂肪墊連續(xù)縫合。第二例患者，右側心房破口直接用0/4的Prolene線連續(xù)縫合。查閱公開發(fā)表的期刊文獻資料，心臟縫合線有：絲線，滌綸線或者Prolene線等。補片有：專用的心臟修補片，裁剪的心包膜補片等。縫合方式有：單純的簡單縫合，連續(xù)縫合，褥式縫合等。上海劉中民教授建議：心房創(chuàng)口用0/3號或者0/4號聚丙烯縫線連續(xù)來回縫合，心室創(chuàng)口用0/4號或者0/3號滌綸線或者聚丙烯線+墊片間斷褥式縫合[13]。廣泛的心室裂傷，體外循環(huán)下支持下，補片修復[14]。

心臟外傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發(fā)生率超過90%。穿透性心臟傷口最常見的部位是右心室，約占所有心臟外傷的47%，依次為左心室、右心房和左心房[14-16]。心臟穿透傷極其兇險，常迅速引起血夜循環(huán)障礙，導致患者死亡[6]。有Beck三聯(lián)征，心臟損傷危險區(qū)域者[17-20]。術中檢查要仔細，尤其是心臟后壁，以免漏診[21-23]。兩例患者中的第一例為右心室穿通傷。另外要注意選擇對循環(huán)抑制較弱的全麻誘導藥及預防破傷風[24-26]。兩例患者采用指壓鉗夾法搶救成功。追蹤隨訪五年，心功能正常，無并發(fā)癥。

綜上所述，搶救心臟穿透傷，必須分秒必爭緊急剖胸手術。除非心臟破口很大，院前死亡，大多數(shù)患者經(jīng)及時手術效果良好。指壓鉗夾法可為搶救心臟破裂提供一種及時有效方法。

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（收稿日期：2018-04-08）