周慧鳴,杜亞松

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兒童青少年抑郁障礙篩查量表的比較分析

周慧鳴,杜亞松

目前關(guān)于兒童青少年抑郁篩查量表的心理測量學(xué)研究多集中于信效度指標(biāo),量表的篩查能力還需要進(jìn)一步得到驗證。

兒童青少年； 抑郁障礙； 篩查量表

抑郁障礙是10～19歲青少年致病和致殘的首要原因,占全球疾病負(fù)擔(dān)的5.7%(10～14歲)和9.9%(15～19歲)[1]。Meta分析顯示兒童和青少年抑郁障礙的患病率分別為2.8%、5.7%[2]。青少年期的抑郁癥狀與其成年期的抑郁復(fù)發(fā)、癥狀的嚴(yán)重程度、較低的社會支持水平和較差的健康水平具有相關(guān)性[3]。 美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)建議有系統(tǒng)資源的醫(yī)療單位對青少年群體(12～18歲)做抑郁障礙的篩查,以確保準(zhǔn)確診斷、提供心理治療和跟蹤隨訪[4]。在大樣本的抑郁障礙篩查中,直接使用結(jié)構(gòu)或半結(jié)構(gòu)化的診斷訪談工具往往耗時較長,效率低下,許多研究會使用兩階段調(diào)查法,先將抑郁癥狀量表作為一級篩查工具,然后再做進(jìn)一步的診斷,這便對癥狀量表的篩查能力(診斷效能)提出了要求。

本文對兒童青少年抑郁障礙篩查量表的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述,比較分析各個量表的信度、效度、診斷效能等心理測量學(xué)特性,為兒童青少年抑郁障礙篩查工具的選擇提供參考。

1 篩查量表介紹

1.1 貝克抑郁問卷(Beck depression inventory,BDI) BDI原始問卷為Beck[5]于1961年編制的抑郁自評量表,用于評估成年群體抑郁癥狀的嚴(yán)重程度,共21個條目,每個條目由4句描述不同程度癥狀的句子組成,按0～3計分,總分范圍0～63分。Meta分析[6]顯示,BDI在兒童和青少年(包括臨床樣本和非臨床樣本)中測得的內(nèi)部一致性信度為0.86。張志群等[7]于2004年在成都市1 393名中學(xué)生中試用BDI,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cronbach α系數(shù)為0.80,間隔兩周的重測信度為0.79,因素分析顯示BDI有4個因子：抑郁情緒、低自我評價、軀體障礙和社會退縮。BDI還有不同的版本：BDI-II(Beck depression inventory-II)、BDI-PC(Beck depression inventory for primary Care)、BDI-Y (Beck depression inventory for youth)。目前在國內(nèi)兒童青少年中有研究報道的是貝克抑郁問卷第2版(BDI-II),BDI-II是Beck[8]于1996年根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)對BDI原始問卷進(jìn)行修訂而成。與BDI原始問卷一樣,BDI-II包含21個條目,但在內(nèi)容上發(fā)生了一些改變,主要包括：①將評估時間改為兩周內(nèi)；②為表述更清晰,對一些條目的語言重新組織,特別是對評估睡眠和食欲改變的條目進(jìn)行修改,使其能夠反映食欲和睡眠減少或增加的兩種不同的行為改變；③增加了評估精神運(yùn)動性激越、無價值感、注意力難以集中和精力喪失4個條目,刪除了評估體像改變、工作困難、體質(zhì)量下降和疑病感4個條目。香港學(xué)者Byrne等[8]在2004年首次將BDI-II中文版應(yīng)用于1 460名青少年中,驗證其有較好的適用性,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91,間隔6個月的重測信度為0.74；楊文輝等[9]于2014年將BDI-II首次應(yīng)用于大陸青少年中,結(jié)果顯示在非臨床和抑郁障礙的青少年中,該量表均顯示較高的內(nèi)部一致性信度,分別為0.89和0.93,間隔2個月的重測信度分別為0.76和0.56,在非臨床樣本中提示一般因子-軀體癥狀-認(rèn)知情感三因子結(jié)構(gòu)模型符合我國青少年抑郁癥狀的結(jié)構(gòu)特征。

1.2 兒童抑郁問卷(children's depression inventory,CDI) CDI為Kovacs[10]于1977年根據(jù)BDI編制而成,適合于7～17歲兒童和青少年,共27個條目,用于評估過去2周內(nèi)的情緒或行為。CDI英文版包含5個因子：負(fù)性情緒、人際問題、低效能感、快感缺乏和低自尊。每個條目由描述不同頻度的3句話組成,分別按0～2計分,完成量表需要10～20 min。

CDI是國內(nèi)外最常用的評估青少年抑郁癥狀的量表,被證明有較好的信效度指標(biāo)[6]。國內(nèi)劉鳳瑜[11]、俞大維[12]、王君[13]、洪忻[14]等均對CDI在中國內(nèi)地兒童青少年中的應(yīng)用做了探討,顯示CDI內(nèi)部一致性系數(shù)在0.82～0.88之間,重測信度在0.75～0.89之間,探索性因子分析提示CDI所有條目度量同樣的心理特征,為單因子模型。吳文峰等[15]使用驗證性因子分析檢驗單一維度模型與五因子模型在13～17歲青少年中的擬合度,結(jié)果顯示五因子模型擬合指數(shù)優(yōu)于單因子模型,然而該研究結(jié)果提示人際問題分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)較低。以上多項研究均顯示,CDI第26題“我從不做別人叫我做的事”與量表總分相關(guān)較低,相關(guān)系數(shù)在0.04～0.16之間；提示仍需要根據(jù)文化背景對CDI的個別條目進(jìn)行修訂。

1.3 流調(diào)中心用抑郁量表(center for epidemiological studies depression scale,CES-D) CES-D為美國國立精神衛(wèi)生研究所的學(xué)者Radloff[16]于1977年編制的抑郁自評量表,最初量表條目的選擇借鑒了BDI、Zung氏抑郁自評量表和MMPI抑郁量表等,評估內(nèi)容包括：抑郁情緒、負(fù)罪感和無價值感、無助感和無望感、精神運(yùn)動性遲滯、注意力差、食欲下降、和睡眠紊亂等癥狀,但并不包括精神運(yùn)動性激越、食欲或睡眠增加、自殺意念等癥狀。共20個條目,要求受試者評定最近1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻度,按0～3四級評分,總分0～60分。CES-D有兒童版本,即流調(diào)中心用兒童抑郁量表(center for epidemiological studies depression scale for children,CES-DC),形式和內(nèi)容與CES-D相似,但使用更簡單的表述,適用于6～17歲的兒童和青少年[17]。

陽德華等[18]于2000年首次將CES-D應(yīng)用于我國青少年中,對南充市500名初中生進(jìn)行調(diào)查,得到較好的信效度指標(biāo),顯示內(nèi)部一致性信度為0.78,因子分析提示該量表有5個因子：無助與孤獨感、絕望與無價值感、能力減退感、不良心境和生理癥狀。章婕等[19]于2010年將CES-D應(yīng)用于我國21省39座城市16 047名樣本,建立了各年齡組常模,顯示11～18歲青少年中,CES-D的Cronbach α系數(shù)為0.88,常模得分為(13.46±10.51)分。國外研究[17]顯示CES-DC在兒童青少年的臨床篩查和評估中有較好的心理測量學(xué)指標(biāo),而該量表在國內(nèi)青少年中的應(yīng)用較少,范娟等[20]于2010年首次使用CES-DC對上海市3 685名學(xué)生進(jìn)行篩查,但未報告其信效度等心理測量學(xué)指標(biāo)。

1.4 Reynolds青少年抑郁量表(Reynolds Adolescent Depression Scale,RADS) Reynolds青少年抑郁量表為Reynolds[21]根據(jù)DSM-III中對重癥抑郁和惡劣心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)于1981年編制的用于評估青少年抑郁癥狀嚴(yán)重程度的自評量表,適用年齡為13～18歲。共30個條目,評估受試者過去2周內(nèi)的抑郁癥狀,按頻度1～4四級評分,總分30～120分,完成測試需要10 min。劉德華等[22]于1995年將RADS引入國內(nèi),對全國7省市3 905名中學(xué)生進(jìn)行測量,結(jié)果顯示量表Cronbach α系數(shù)為0.88,間隔2～4周的重測相關(guān)系數(shù)為0.79,與CES-D得分的相關(guān)系數(shù)為0.84,在國內(nèi)青少年中的常模為(52.87±10.84)分。

ADS第2版(RADS-2)于2002年發(fā)表,適用年齡范圍擴(kuò)展到11～20歲。RADS-2包含4個因子：焦躁不安、快感缺乏、負(fù)性自我評價和軀體癥狀[23]。國外研究[24]證實RADS-2在非臨床樣本和臨床樣本中測查所得量表的內(nèi)部一致性信度分別為0.93和0.94,RADS-2與漢密爾頓抑郁量表得分相關(guān)系數(shù)為0.82。目前國內(nèi)未見關(guān)于RADS-2的試用或修訂報告。

1.5 Kutcher青少年抑郁量表(Kutcher adolescent depression scale,KADS) Kutcher 青少年抑郁量表是由加拿大Dalhousie大學(xué)Stanley Kutcher教授編制的用于篩查青少年抑郁癥狀的自評量表,共有3個版本:KADS-16、KADS-6 和KADS-11。原始版本KADS-16的16個條目分別評估青少年抑郁的16個核心癥狀的發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度,其中的15個條目要求受試者根據(jù)自己過去1周內(nèi)的情況按照0～3四級評分,有1個關(guān)于“自殺或自傷意念、行為”的條目按照0～4五級評分,總分為16個條目得分的相加,其中一個關(guān)于食欲增加或減少的條目不計入總分[25]。KADS-6和KADS-11都衍生于KADS-16的16個條目,KADS-6應(yīng)用于加拿大161名12～20歲青少年中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在篩查識別抑郁癥患者方面,KADS-6與BDI有同樣好的診斷效能[25]； KADS-11是KADS-16中對干預(yù)變化敏感度最高的11個條目,在加拿大已被證實有良好的信效度,可用于對干預(yù)效果的評估[26]。

國內(nèi)僅有關(guān)于KADS-11的修訂報告,周慧鳴等[27]引進(jìn)KADS-11,將其應(yīng)用于全國7個省市3 180名11～17歲青少年中,結(jié)果顯示KADS-11的Cronbach α系數(shù)為0.84,間隔1個月的重測信度為0.77,因素分析結(jié)果提示該量表有2個因子：“動力不足”和“焦躁不安”,ROC分析可得該量表ROC曲線下的面積為0.938,劃界值取9分時,獲得最佳的敏感度(89%)和特異度(90%)。

1.6 兒童抑郁障礙自評量表(depression self-rating scale for children,DSRS) DSRS為Birleson于1981年編制的抑郁癥狀自評量表,適用于7～13歲兒童和青少年。共18個條目,受試者根據(jù)過去1周內(nèi)癥狀的發(fā)生頻率進(jìn)行0～2三級評分,總分為0～36分[28]。蘇林雁等[29]于2003年使用DSRS在全國14個城市1 943名中小學(xué)生中進(jìn)行調(diào)查,建立了中國該量表的中國城市常模,結(jié)果顯示Cronbach α系數(shù)為0.73,間隔半個月的重測相關(guān)系數(shù)為0.65。同時該研究又使用該量表評估了29名抑郁癥患兒,將DSRS總分第85百分位(總分≥15分)作為劃界分時對抑郁障礙診斷的靈敏度和特異度分別為86%和82%。

1.7 世界衛(wèi)生組織5項身心健康指標(biāo)(world health organization five-item well-being index,WHO-5) WHO-5最初版本有28個條目,是世界衛(wèi)生組織開發(fā)的主要用于評估糖尿病患者身心健康的問卷。WHO-5被推薦可在初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行抑郁癥的篩查[30]。該量表共5個條目,與其他抑郁量表不同的是,WHO-5的各條目描述的是不同狀態(tài)的主觀幸福感而非抑郁癥狀,如：“我感覺快樂,心情舒暢”、“我感覺寧靜和放松”等,要求受試者根據(jù)過去2周的情況,對這些積極感受出現(xiàn)的頻率進(jìn)行0～5六級評分,總分為各條目得分相加,總分越高表明情緒越健康[30]。

國內(nèi)王舟等[31]于2011年將WHO-5用于對上海市706名高中生的測評,得到了較高的內(nèi)部一致性信度：Cronbach α系數(shù)為0.907,但重測信度、平行效度較低：間隔2周的重測信度為0.644,與BDI的相關(guān)系數(shù)為-0.52,同時也分析了量表對抑郁癥的篩查能力,可得量表ROC曲線下面積為0.714,劃界值取11.5或12.5時,敏感度和特異度分別為70%/62%或85%/56%。國外學(xué)者 Allgaier[32]等于2012年將WHO-5用于324名13～16歲臨床樣本中,該量表在臨床樣本中對抑郁癥診斷的準(zhǔn)確性即ROC曲線下面積為0.87,劃界值為9時獲得最佳的敏感度和特異度指標(biāo),分別為0.74和0.89。

2 量表篩查能力的分析

本文所介紹的量表在國內(nèi)外流行病學(xué)研究中最常用的是BDI、BDI-II、CDI、CES-D、CES-DC、RADS和RADS-2,這些量表已被充分證明有較高的信、效度指標(biāo),且在臨床或非臨床不同群體中的篩查能力(包括ROC曲線下面積、敏感度和特異度指標(biāo))均得到了驗證。見表1。但由于研究對象、研究數(shù)量、使用區(qū)域及質(zhì)量控制的不同,關(guān)于量表的篩查能力的結(jié)論有很大差異。國外關(guān)于這些常用量表篩查能力的研究分析結(jié)果如下,見表2。

表1 兒童青少年抑郁障礙篩查量表基本特征及國內(nèi)信效度研究

注：空白處表示國內(nèi)暫無報道

表2 常用的青少年抑郁量表篩查能力比較

國內(nèi)對于抑郁障礙篩查的工具十分缺乏,對于量表篩查能力的報道也很有限,國內(nèi)僅有四種量表(CES-D、KADS-11、DSRS、WHO-5)篩查能力的報道。見表3。從表中可得,KADS-11篩查能力最佳。由于所列量表在國內(nèi)研究中的應(yīng)用較少,其心理測量學(xué)指標(biāo)仍需要進(jìn)一步去驗證。

表3 國內(nèi)有關(guān)青少年抑郁量表篩查能力的報道

注：空白表示暫無報道；K-SADS:學(xué)齡兒童情感障礙和精神分裂癥問卷；DSM-IV: 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版；CCMD-3 :中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版；MINI:簡明國際神經(jīng)精神訪談

3 總結(jié)及展望

目前國際上關(guān)于兒童青少年抑郁障礙篩查量表心理測量學(xué)特性分析的研究較多,整體而言,各量表的信效度指標(biāo)較為穩(wěn)定,然而量表對抑郁障礙的篩查能力方面分歧較大,樣本特點、選用的診斷工具、使用區(qū)域等均會影響量表劃界值的確定及相應(yīng)的敏感度和特異度。

國內(nèi)關(guān)于兒童青少年抑郁障礙的流行病學(xué)研究較少,所使用的一級篩查工具大多沒有敏感度和特異度的報道,劃界值一般直接使用國外研究結(jié)果,中西文化的差異也會影響量表在國內(nèi)篩查研究中的使用效果,導(dǎo)致漏診或誤診。另外,國內(nèi)關(guān)于常用的篩查量表的信效度研究較多,而真正去對量表內(nèi)容進(jìn)行修訂、驗證其心理測量學(xué)特性(如,敏感度和特異度、診斷準(zhǔn)確性等)的研究少之又少。今后仍需要進(jìn)一步驗證量表的篩查能力,在兒童青少年抑郁障礙的流行病學(xué)研究中,也需要結(jié)合不同地區(qū)以及調(diào)查樣本的特點來選擇合適的量表。

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R749.94

A

1005-3220(2017)05-0355-04

2015-08-29)

2012國家自然科學(xué)基金面上項目“破壞性行為障礙發(fā)病機(jī)制的執(zhí)行功能缺陷假說與腦影像學(xué)研究”(81271510)；上海市精神衛(wèi)生中心特色?？平ㄔO(shè)(2013-YJTSZK-04)

200030 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心

杜亞松,E-Mail:yasongdu@163.com