宣蘭萍

寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科（315012）

超聲在50例特殊部位異位妊娠診斷中的價(jià)值

宣蘭萍

寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科（315012）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的急腹癥之一。臨床上以輸卵管妊娠最為常見，占總異位妊娠的95%［1］。殘角子宮妊娠、卵巢妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等屬于特殊異位妊娠范疇，臨床相對(duì)較少見，約占異位妊娠的5%。特殊部位異位妊娠因孕卵著床位置不同，臨床表現(xiàn)各有差異，病史多不典型，早期診斷較為困難，一旦發(fā)生破裂可導(dǎo)致不同程度內(nèi)出血，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克甚至孕婦死亡等不良結(jié)局。本組研究旨在回顧分析近年來本院婦科收治入院，并經(jīng)手術(shù)及病理確診的50例特殊部位異位妊娠的超聲聲像圖特征，探討超聲在特殊部位異位妊娠診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年5月－2015年12月在本院婦科住院治療，并最終經(jīng)手術(shù)及病理確診的特殊部位異位妊娠50例，包括殘角子宮妊娠、卵巢妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、卵巢固有韌帶妊娠。年齡平均28.3（17～42）歲，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；停經(jīng)時(shí)間33天～14周不等；均有血hCG升高，36例出現(xiàn)不同程度的陰道出血，40例出現(xiàn)腹痛腹脹，其中3例出現(xiàn)失血性休克。

1.2 儀器與方法

采用GEVolusonE8、Philips IU22和AlokaF75等彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5MHZ，腔內(nèi)探頭頻率5～7.5MHZ。所有患者均常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查，檢查過程中注意詢問病史，如停經(jīng)時(shí)間，有無陰道出血、腹痛腹脹，血hCG數(shù)值，有無婦科手術(shù)史，有無體外胚胎移植術(shù)等。二維超聲重點(diǎn)掃查子宮大小、子宮有無先天畸形、宮腔內(nèi)有無妊娠囊，再仔細(xì)掃查雙側(cè)附件區(qū)、雙卵巢、輸卵管間質(zhì)部等部位有無妊娠囊及包塊，并觀察子宮直腸陷凹及肝腎隱窩、脾腎隱窩有無積液，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)異常位置的妊娠囊及包塊時(shí)，測量其大小，并加用彩色多普勒觀察其周邊及內(nèi)部血流情況。最后，將患者的超聲診斷結(jié)果與臨床手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

本組50例患者常規(guī)經(jīng)陰道或腹部超聲檢查，術(shù)前超聲正確診斷殘角子宮妊娠3例，卵巢妊娠7例，間質(zhì)部妊娠31例，診斷準(zhǔn)確率82%（41／50）。誤診9例，其中卵巢妊娠誤診為輸卵管妊娠破裂1例；間質(zhì)部妊娠誤診為宮角妊娠3例，誤診為輸卵管峽部妊娠1例；腹腔妊娠誤診為輸卵管妊娠2例；卵巢固有韌帶妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠1例；1例闊韌帶妊娠首次來本院檢查時(shí)已停經(jīng)14周，門診超聲誤診為雙子宮畸形伴一側(cè)子宮宮內(nèi)早孕。

2.1 殘角子宮妊娠3例

術(shù)前超聲診斷3例，均符合。超聲均見子宮宮腔呈單角狀，宮旁一側(cè)可見混合性包塊（圖1），包塊內(nèi)可見胚囊及胚胎，其中1例停經(jīng)80d，胚胎頭臀徑4.3cm，胎心可見。2例包塊周邊可見低回聲肌樣組織包繞，肌樣組織可見子宮相連。1例停經(jīng)80d的殘角子宮妊娠，包塊周邊低回聲的肌層極薄，幾乎不可辨，與子宮的連續(xù)性亦不明確，當(dāng)時(shí)超聲只是懷疑殘角子宮妊娠可能性大。

2.2 卵巢妊娠8例

術(shù)前超聲診斷7例，誤診1例。7例超聲可見一側(cè)卵巢增大，卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)周邊可見妊娠囊或不均質(zhì)包塊（圖2），彩色多普勒檢查妊娠囊或包塊周邊均可見較豐富血供。1例誤診為輸卵管妊娠破裂，此例超聲檢查時(shí)包塊已破裂，血塊包裹卵巢，卵巢邊界顯示不清晰，妊娠囊樣結(jié)構(gòu)不明顯，此例出現(xiàn)了失血性休克。

圖1 右側(cè)殘角子宮妊娠

圖2 右卵巢妊娠

2.3 輸卵管間質(zhì)部妊娠35例

術(shù)前超聲診斷31例，3例誤診為宮角妊娠，1例誤診為輸卵管峽部妊娠。超聲表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱增大，宮底一側(cè)可見一突出包塊（圖3），26例包塊內(nèi)可見胚囊，部分胚囊內(nèi)可見胚芽及胎心，5例為混合樣回聲，包塊與宮腔不相通，包塊周邊可見薄層肌層包繞，但外上方肌層不完整或消失，彩色多普勒檢查包塊周邊可見較豐富血流。其中1例為體外胚胎移植術(shù)后，雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部均見妊娠囊回聲。35例超聲檢查時(shí)有3例已發(fā)生破裂，包繞包塊周邊可見雜亂血塊，腹盆腔均見積液，2例出現(xiàn)失血性休克。

圖3 輸卵管間質(zhì)部妊娠

2.4 腹腔妊娠2例

術(shù)前均誤診。1例停經(jīng)39d，陰道超聲于附件區(qū)探及孕囊0.8cm×0.6cm，考慮輸卵管妊娠。腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管傘端有活動(dòng)性出血，子宮直腸陷凹可見妊娠囊種植，考慮輸卵管妊娠破裂后繼發(fā)腹腔妊娠。另一例停經(jīng)2個(gè)月，陰道超聲于附件區(qū)探及孕囊3cm×2cm，內(nèi)見胚芽1.8cm，胎心（＋），術(shù)前超聲亦考慮輸卵管妊娠。腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)膀胱側(cè)窩腹膜局部缺損，可見妊娠囊種植，考慮腹腔妊娠。

2.5 闊韌帶妊娠和卵巢固有韌帶妊娠各1例

術(shù)前均誤診。闊韌帶妊娠1例患者來本院檢查時(shí)已停經(jīng)14周，雙頂徑2.8cm，門診超聲檢查時(shí)考慮雙子宮畸形伴一側(cè)子宮宮內(nèi)早孕。收住入院后再次行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者為經(jīng)產(chǎn)婦，既往無雙子宮畸形史，并且胚胎較完整固定，沒有連接有宮頸及陰道，故不考慮宮內(nèi)妊娠，考慮宮旁異位妊娠，具體妊娠部位待定。腹腔鏡術(shù)中見右側(cè)闊韌帶后葉見11 ×11cm妊娠物回聲。卵巢固有韌帶妊娠1例，術(shù)前超聲表現(xiàn)為緊貼宮旁一側(cè)的混合性包塊，卵巢緊鄰其外側(cè)，彩色多普勒掃查包塊周邊見血供，包塊與子宮關(guān)系較密切，故術(shù)前考慮間質(zhì)部妊娠。腹腔鏡術(shù)中見右側(cè)卵巢固有韌帶內(nèi)見妊娠物。

3 結(jié)論

特殊部位異位妊娠雖然在總的異位妊娠中占了極少一部分，但因著床部位的血管較豐富，一旦發(fā)生破裂出血，很可能導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克，甚至威脅患者的生命。因此，早期、正確的診斷顯得尤為重要。本組資料總結(jié)了6種不同部位的特殊異位妊娠，共50例患者的臨床表現(xiàn)，包括停經(jīng)時(shí)間、有無陰道出血、有無腹痛、腹脹、有無妊娠史、有無婦產(chǎn)科手術(shù)史等，以及各自的超聲聲像圖特征。術(shù)前超聲正確診斷41例，誤診9例，與臨床手術(shù)及病理診斷符合率為82%，與文獻(xiàn)報(bào)道的異位妊娠超聲診斷率77%～92.7%的檢測結(jié)果相近［2］。術(shù)前超聲在殘角子宮妊娠診斷符合率為100%，在輸卵管間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、卵巢固有韌帶妊娠中均出現(xiàn)了不同程度的誤診，尤其是在后三者中全部誤診。因特殊部位異位妊娠的種類較多，其臨床表現(xiàn)大致相同，其超聲圖像既有共通點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，故很難在術(shù)前得到100%診斷；另外此三種異位妊娠較罕見，超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足也有一定關(guān)系。3.1殘角子宮妊娠

殘角子宮妊娠是一種罕見的異位妊娠，占妊娠總例數(shù)的1／140 000～1／76 000［3］。當(dāng)殘角子宮妊娠婦女孕齡較大時(shí)，其周邊圍繞的肌層菲薄不可辨，此時(shí)與腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、間質(zhì)部妊娠等不易鑒別，需仔細(xì)掃查正常子宮的宮腔形態(tài)及包塊與子宮的關(guān)系。一般殘角子宮發(fā)育差，發(fā)生破裂的時(shí)間為孕3～4個(gè)月，發(fā)生破裂后診斷困難［4］。本組資料中的3例超聲檢查均在孕3個(gè)月內(nèi)，未發(fā)生破裂。

3.2 輸卵管間質(zhì)部妊娠

輸卵管間質(zhì)部妊娠占異位妊娠的2%～4%。間質(zhì)部妊娠最需與宮角妊娠相鑒別，宮角妊娠時(shí)包塊外上方有完整肌層包繞，并與宮腔相通，但在有些情況下超聲圖像不夠典型，給診斷帶來了一定的難度。而在臨床診斷中，以子宮圓韌帶為界區(qū)分宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠，與超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的差異，考慮也是造成間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠易誤診的原因［5］。

3.3 卵巢妊娠

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道卵巢妊娠的發(fā)病率占異位妊娠的0.5%～3.0%［6］，診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)［7］。卵巢妊娠有時(shí)與輸卵管妊娠、卵巢內(nèi)黃體鑒別困難，特別是當(dāng)卵巢妊娠發(fā)生破裂時(shí)。本組資料中的7例未破裂型卵巢妊娠均在術(shù)前正確診斷，1例破裂型卵巢妊娠誤診為輸卵管妊娠破裂。卵巢妊娠破裂后形成血腫，并且血塊包裹卵巢，使卵巢的正常結(jié)構(gòu)無法顯示極易誤診。此時(shí)需仔細(xì)詢問病史，明確有無妊娠史，而且經(jīng)陰道超聲檢查及彩色多普勒可以為鑒別診斷提供更多的信息。

3.4 腹腔妊娠

腹腔妊娠十分罕見，其發(fā)生率約為115 000次正常妊娠，孕產(chǎn)婦死亡率為5%［1］。腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性腹腔妊娠多見。因腹腔妊娠著床部位較多，變化較大，超聲圖像缺乏特征性，故早期超聲診斷比較困難。本組2例腹腔妊娠均誤診為輸卵管妊娠。

3.5 闊韌帶妊娠和卵巢固有韌帶妊娠

闊韌帶妊娠是一種腹膜后的腹腔妊娠［8］。文獻(xiàn)中多以個(gè)案報(bào)道為主。本組收集到1例闊韌帶妊娠，此例來本院檢查時(shí)已停經(jīng)14周，術(shù)前考慮宮旁異位妊娠。固有韌帶妊娠是指妊娠囊種植在卵巢固有韌帶上，雙側(cè)輸卵管及卵巢均未見異常。筆者查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)卵巢固有韌帶妊娠的相關(guān)報(bào)道。本組中共1例固有韌帶妊娠，術(shù)前超聲誤診為間質(zhì)部妊娠。

以上是工作中發(fā)現(xiàn)的幾種特殊部位異位妊娠的超聲表現(xiàn)，雖然超聲在術(shù)前具體妊娠部位的定位準(zhǔn)確率為82%，但50例患者均在術(shù)前經(jīng)超聲診斷為異位妊娠，為臨床治療提供了較為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。筆者認(rèn)為當(dāng)超聲檢查時(shí)考慮異位妊娠，而超聲圖像不符合一般常見的輸卵管妊娠時(shí)，就應(yīng)該考慮到特殊部位異位妊娠的可能，尤其是圖像缺乏典型表現(xiàn)的特殊異位妊娠。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：104－113.

［2］ 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：1398.

［3］ Tufail A，Hashmi HA.Ruptured ectopic pregnancy in rudimentary horn of the uterus［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2007，17（2）：105－106.

［4］ 田雨，楊太珠，羅紅，等.罕見部位異位妊娠的超聲診斷.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：118－120.

［5］ 趙蔚，劉智，常才.經(jīng)陰道超聲對(duì)不同部位異位妊娠的診斷價(jià)值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（8）：791－793.

［6］ Cheng CC，Shih JC，Hwang JL.Primary ovarian pregnancy.Int J Gynaecol Obst et，2000，71：177－179.

［7］ 魯紅，俞琤.婦科超聲診斷與鑒別診斷［M］.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：195.

［8］ 張志強(qiáng).闊韌帶妊娠誤診為宮腔內(nèi)死胎1例［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27：73.

［責(zé)任編輯：王麗娜］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.011

2016－06－16

2016－06－30