夏 雪 王建東 李瑞英 畢凱麗 李長東＊

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（100006）；2.北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院

宮頸物理治療對(duì)宮頸感染HPV負(fù)荷的影響

夏 雪1王建東1李瑞英2畢凱麗1李長東1＊

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（100006）；2.北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院

對(duì)宮頸癌前病變—宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的干預(yù)，已成為防治宮頸癌的主要環(huán)節(jié)。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染與宮頸癌前病變及子宮頸癌密切相關(guān)，其陽性率隨宮頸病變的程度增加呈上升趨勢［1］。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測是目前公認(rèn)的宮頸癌及宮頸癌前病變篩查最有效的手段，并已經(jīng)取得了顯著效果。雜交捕獲法Ⅱ（HCⅡ）作為常用的HPV檢測方法，一方面可以篩選出宮頸病變的高危人群，另一方面可以作為治療后的隨訪方式［2］。宮頸物理治療包括冷凍、激光及電熨等，在宮頸炎癥和宮頸低度病變的治療中起著重要作用［3］，因物理治療無法獲取有效的病理組織，對(duì)宮頸高度病變很可能有遺漏，一般不宜采用［4］。本研究主要回顧性分析宮頸物理治療對(duì)宮頸炎癥和CINⅠ合并高危型HPV感染患者的療效，并對(duì)比研究治療前后宮頸感染HPV負(fù)荷的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月－2015年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院門診收治的宮頸炎癥或?qū)m頸上皮內(nèi)低度病變（CINⅠ）合并宮頸高危型HPV感染的患者407例，年齡39.6± 6.7（22～53）歲。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），炎癥114例，非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）179例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）107例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）7例；HCⅡ檢測高危型HPV均為陽性（負(fù)荷為2.8～4925.2ng／L，正常值為0～1.0ng／L），宮頸TCT異常合并高危HPV感染患者293例，術(shù)前行陰道鏡活檢，病理結(jié)果慢性宮頸炎101例，CINⅠ192例。

1.2 手術(shù)方法

門診常用的物理治療方法：①電熨術(shù)，用電熨頭接觸糜爛面，使組織凝固，形成痂皮，約2周后自行脫落，創(chuàng)面愈合，一般需6～8周。②冷凍療法，用液氮快速降溫（－196℃）裝置，將探頭置于糜爛面1～3 min，使病變組織冷凍壞死。③激光治療，激光使糜爛組織碳化、結(jié)痂，痂皮脫落后創(chuàng)面修復(fù)。患者取膀胱截石位，陰道鏡下觀察病變范圍，治療范圍依病變程度而異，宮頸糜爛治療至糜爛外側(cè)0.5～1.0 mm，CINⅠ治療至宮頸上皮移行帶及其病變外1.0～2.0mm。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月復(fù)查，記錄陰道出血、陰道分泌物、子宮頸修復(fù)等情況。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年定期隨診，分別行TCT及HCⅡ檢查高危型HPV。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)異常者按宮頸病變?cè)\療規(guī)范進(jìn)一步診治［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手術(shù)時(shí)間為5～15min，術(shù)中出血量為5～30 ml。1例出現(xiàn)宮頸粘連行宮頸擴(kuò)創(chuàng)張后排出宮腔積血；11例術(shù)后15d陰道出血超月經(jīng)量，經(jīng)填塞明膠海綿及紗布后血止；3例創(chuàng)面局部感染，表現(xiàn)為宮頸充血水腫，陰道分泌物增多，口服抗生素和局部上藥后痊愈。所有患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)宮頸創(chuàng)面初期愈合，2個(gè)月時(shí)宮頸創(chuàng)面完全愈合，外觀恢復(fù)正常者394例，占96.8%。

2.2 治療效果評(píng)價(jià)及與高危型HPV負(fù)荷變化的關(guān)系

術(shù)后3個(gè)月宮頸TCT異常者51例，45例為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞，其中25例高危型HPV陰性，7例HPV負(fù)荷下降≥50%，8例下降＜50%，5例HPV負(fù)荷上升；2例ASC－H（不能除外高級(jí)別病變），其中1例為HPV負(fù)荷下降＜50%，1例為高危型HPV負(fù)荷上升；4例LSIL，其中2例高危型HPV負(fù)荷上升，2例下降＜50%。356例TCT為正?；蜓装Y改變，其中高危型HPV陽性90例，負(fù)荷下降＞50%。術(shù)后6個(gè)月407例患者中TCT異常者10例，8例為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞，其中2例高危型HPV負(fù)荷下降≥50%，5例下降＜50%，1例HPV負(fù)荷上升；2例LSIL，其中1例高危型HPV負(fù)荷上升，1例下降＜50%。其余397例TCT為正常或炎癥改變，其中高危型HPV陽性23例，負(fù)荷下降＞50%。術(shù)后12個(gè)月407例患者中有9例患者TCT異常，包括ASC－US 4例、LSIL 4例、HSIL 1例，再次陰道鏡下活檢為慢性宮頸炎3例，宮頸CINⅠ6例。術(shù)后12個(gè)月34例患者為HPV持續(xù)陽性，9例TCT再次發(fā)現(xiàn)異常的患者均為HPV持續(xù)陽性，且病毒負(fù)荷下降＜50%。

表1 術(shù)后不同隨訪時(shí)期宮頸高危型HPV負(fù)荷的變化［例（%）］

3 討論

高危型HPV的持續(xù)感染，現(xiàn)在被公認(rèn)為是宮頸癌的單一因素或者是必要、聯(lián)合致癌因素。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)感染高危型HPV可發(fā)生CIN，而且這種持續(xù)感染與病變發(fā)展有明顯相關(guān)性［2，6］。HCⅡ檢測反映了高危型HPV感染與宮頸病變之間的關(guān)系，其陽性率隨宮頸病變的嚴(yán)重程度增加呈上升趨勢［6］。

目前不同方法測定的HPV DNA含量與宮頸病變嚴(yán)重程度的關(guān)系存有爭議，有文獻(xiàn)報(bào)道HCⅡ檢測的HPV DNA含量與宮頸病變的嚴(yán)重程度無關(guān)［7］。但對(duì)北京人群的宮頸病變和HPV感染的流行病學(xué)研究顯示，由CINⅠ至CINⅢ，高危型HPV病毒負(fù)荷量呈遞增趨勢［8］。但CINⅠ中也有HPV極高者，而CINⅢ中也有病毒負(fù)荷很低者，其可能原因包括：①HCⅡ高危型探針與低危型探針存在交叉反應(yīng)。Poljak等［9］報(bào)道，目前HCⅡ可以檢出22種高危型探針以外的HPV類型，其中有3種是公認(rèn)的低危型HPV。而CINⅠ和CINⅡ病變中常有一定比例的低危型HPV感染，能與HCⅡ檢測的高危型探針發(fā)生交叉反應(yīng)，使CINⅠ、Ⅱ的HPV檢出率增加。②HCⅡ檢測結(jié)果還受樣本中脫落細(xì)胞的取樣量和宮頸病灶大小等因素的影響［10］。③有關(guān)高危型HPV致病機(jī)制的研究顯示［11］，其主要通過與宿主細(xì)胞DNA整合后基因激活，致密蛋白E6和E7分別與腫瘤基因產(chǎn)物p53和Rb結(jié)合，通過促進(jìn)上皮細(xì)胞的過度增殖而癌變，在一些病例中，HPV DNA在引發(fā)和促進(jìn)因素作用后，可能從病變細(xì)胞中丟失，造成即便在嚴(yán)重的CIN甚至宮頸癌中也可能存在高危型HPV檢測為陰性的可能。

本研究中，術(shù)后6個(gè)月有91.9%的患者病毒轉(zhuǎn)為陰性，2.0%的患者病毒負(fù)荷下降＜50%或升高，其中1例仍有TCT異常的患者病毒轉(zhuǎn)陰。術(shù)后12個(gè)月TCT再次發(fā)現(xiàn)異常者，均發(fā)生在病毒負(fù)荷下降＜50%或上升者占2.2%，再次陰道鏡下活檢為慢性宮頸炎或?qū)m頸CINⅠ。由此可見，HCⅡ在臨床上除了可以篩選出宮頸病變的高危人群外，還可作為治療后的效果評(píng)價(jià)，大部分患者經(jīng)有效的治療后，在術(shù)后6個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰，如患者HPV持續(xù)陽性甚至升高者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，有繼續(xù)發(fā)生宮頸病變可能。

本研究407例經(jīng)物理治療的患者，術(shù)后3個(gè)月HPV負(fù)荷下降幅度≥50%的比例達(dá)到95.3%，顯示手術(shù)對(duì)于治療子宮頸HPV感染的效果，在去除病變同時(shí)，起到了明顯降低HPV病毒負(fù)荷量，阻斷宮頸病變進(jìn)一步發(fā)展，減少宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。在本研究中，尚有34例經(jīng)治療1年后HPV負(fù)荷持續(xù)陽性，在這些HPV持續(xù)感染或反復(fù)感染的患者中，宮頸細(xì)胞學(xué)異常的比例也增多，故宮頸病變發(fā)生或復(fù)發(fā)的比率大大增加。

綜上所述，宮頸物理治療是降低宮頸HPV DNA負(fù)荷量，減少宮頸癌發(fā)生率的有效治療方法。HCⅡ可以作為治療后的隨訪內(nèi)容，如患者在術(shù)后6個(gè)月高危型HPV持續(xù)陽性甚至升高者，再次發(fā)生宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)增加。

［1］ 武明輝，張淞文，張為遠(yuǎn)，等.北京地區(qū)已婚婦女生殖道高危型人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸病變相關(guān)性研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2010，31（2）：133－137.

［2］ 楊毅，王友芳，郎景和，等.高危型人乳頭瘤病毒雜交捕獲法Ⅱ評(píng)估宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（3）：395－398.

［3］ 魏麗惠，李克敏，耿力，等.子宮頸病變篩查及處理指南（草案）［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，7（2）：84－88.

［4］ Liu Y，Li C，Wang J，et al.Repeat low－grade squamous intraepithelial cytology with unsatisfactory colposcopy treated by the Loop electrosurgical excision procedure：a retrospective study［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2010，31（6）：632－635.

［5］ 宋學(xué)紅，徐曉紅，畢蕙，等.宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診治原則［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（2）：81－89.

［6］ Moberg M，Gustavsson I，Wilander E，et al.High viral loads of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma［J］.Br J Cancer，2005，92（5）：891－894.

［7］ Takamura Y，Kubo E，Tsuzuki S，et al.Detection of human papillomavirus in pterygium and conjunctival papilloma by hybrid captureⅡand PCR assays［J］.Eye（Lond），2008，22（11）：1442－1445.

［8］ 李長東，張為遠(yuǎn)，張凇文，等.北京地區(qū)已婚婦女宮頸病變相關(guān)因素分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（3）：196－200.

［9］ Poljak M，Marin IJ，Seme K，et al.Second－generation Hybrid capture test and Amplicor monitor test generate highly correlated hepatitis B virus DNA levels［J］.J Virol Methods，2001，97（1／2）：165－169.

［10］ Cuzick J.Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening［J］.JAMA，2000，283（1）：108－109.

［11］ 侯任，張為遠(yuǎn).HPV基因蛋白的相互作用與宮頸病變的關(guān)系［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（1）：70－72.

［責(zé)任編輯：王麗娜］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.012

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生人才項(xiàng)目（2013－3－029）；北京市“十百千”衛(wèi)生人才百層級(jí)項(xiàng)目

2016－11－14

2017－02－17

＊通訊作者：lcdlily＠126.com