紀(jì)淑敏

寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科（315000）

不同濃度羅哌卡因配伍舒芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀(guān)察

紀(jì)淑敏

寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科（315000）

目的：探討不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：選擇本院2016年1月－2016年10月無(wú)痛分娩的孕婦120例，隨機(jī)分為對(duì)照組（舒芬太尼4μg）、觀(guān)察A組（舒芬太尼4μg＋羅哌卡因2mg）、觀(guān)察B組（舒芬太尼4μg＋羅哌卡因3mg）、觀(guān)察C組（舒芬太尼4μg＋羅哌卡因4mg），每組30例。觀(guān)察比較4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況、不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素用量、陰道出血量及新生兒APGER評(píng)分情況。結(jié)果：4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、顯效時(shí)間、首劑維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛總時(shí)間比較均存在差異（P＝0.000），鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及顯效時(shí)間依次為觀(guān)察B組＜觀(guān)察C組＜觀(guān)察A組＜對(duì)照組，首劑維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛總時(shí)間依次為觀(guān)察B組＞觀(guān)察C組＞觀(guān)察A組＞對(duì)照組（P＜0.001）。不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分4組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.000），觀(guān)察組的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀(guān)察B組＜觀(guān)察C組＜觀(guān)察A組（P＜0.05）。4組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀(guān)察B組、觀(guān)察C組第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）。結(jié)論：3mg羅帕卡因配伍舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯，起效快，作用強(qiáng)，維持時(shí)間久，有效減少產(chǎn)婦NRS評(píng)分，值得臨床探索應(yīng)用。

羅哌卡因；舒芬太尼；鎮(zhèn)痛；硬膜外麻醉；無(wú)痛分娩

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)不同程度緊張、焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)期醫(yī)療質(zhì)量及母嬰生命安全［1］，分娩鎮(zhèn)痛成為臨床產(chǎn)科及麻醉醫(yī)生共同研究關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題［2］。臨床麻醉在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中發(fā)揮重要作用，探索安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式具有重要臨床意義［3］。目前，常用麻醉方式為硬脊膜外腔阻滯麻醉，常用麻醉藥物為羅哌卡因配伍舒芬太尼兩種麻醉藥物復(fù)合使用是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛常用方案，分娩鎮(zhèn)痛臨床效果明顯；舒芬太尼臨床推薦劑量為0.5μg／ml，但羅哌卡因的合適劑量未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，羅哌卡因濃度過(guò)高會(huì)對(duì)產(chǎn)程造成影響，在麻醉領(lǐng)域存在一定爭(zhēng)論［45］。本研究分別給予不同濃度羅哌卡因配伍舒芬太尼硬膜外麻醉，探討最合適的哌卡因麻醉濃度，為臨床無(wú)痛分娩選擇最佳麻醉劑量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1－10月于本院產(chǎn)科行無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將產(chǎn)婦分為4組，每組30例：對(duì)照組（舒芬太尼4μg），觀(guān)察A組（舒芬太尼4μg＋羅哌卡因2mg），觀(guān)察B組（舒芬太尼4μg＋羅哌卡因3mg），觀(guān)察C組（舒芬太尼4μg＋羅哌卡因4mg）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、頭位、足月妊娠；②初產(chǎn)婦，妊娠＞36周；③骨盆結(jié)構(gòu)好，具備陰道試產(chǎn)條件；④產(chǎn)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ、Ⅱ級(jí)；⑥所有婦女均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏者；②顯著頭盆不對(duì)稱(chēng)或其他陰道分娩禁忌證者；③妊娠合并癥者；④習(xí)慣性流產(chǎn)者；⑤椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄比較4組產(chǎn)婦：①鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、顯效時(shí)間、首劑維持時(shí)間及總時(shí)間等鎮(zhèn)痛情況：②不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)（5min、10min、30min、60min、宮口開(kāi)7～8cm及宮口全開(kāi)）NRS評(píng)分；③產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素用量、出血量及新生兒APGER評(píng)分情況。

1.4 麻醉方法

所有產(chǎn)婦進(jìn)入臨床分娩狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、生命體征變化及胎心等。于產(chǎn)程潛伏期、宮口開(kāi)1cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，建立開(kāi)放上肢靜脈通道，鼻飼管常規(guī)低流量吸氧。囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，經(jīng)L3－4硬膜外穿刺，頭側(cè)置管固定，并留管于硬脊膜外腔3～4cm。穿刺成功后，產(chǎn)婦平臥位，4ml試驗(yàn)劑量1%利多卡因注入，觀(guān)察5min確保導(dǎo)管位置正確、未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，再給予4μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）＋不同質(zhì)量濃度（對(duì)照組為0、觀(guān)察A組為2mg、觀(guān)察B組為3mg、觀(guān)察C組為4mg）的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636）制成3ml混合液，將麻醉平面控制在T10以下。所有產(chǎn)婦在給藥30min且宮縮時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分≤3分后，連接電子鎮(zhèn)痛泵，給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。泵容量100ml，所含不同藥物劑量；不設(shè)背景量，鎖定時(shí)間5min，單次PCEA 5ml。產(chǎn)婦自覺(jué)宮縮加重，NRS評(píng)分≥3分時(shí)行PCEA；給藥30min后若鎮(zhèn)痛效果欠佳則硬膜外追加0.1%羅帕卡因＋0.5μg／ml舒芬太尼混合液5ml。鎮(zhèn)痛過(guò)程中，PCEA連續(xù)3次；宮縮時(shí)采用NRS評(píng)分，NRS評(píng)分≥3分則由麻醉醫(yī)師處理。助產(chǎn)士全程陪伴分娩并評(píng)價(jià)NRS，密切觀(guān)察宮口擴(kuò)張情況。產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后停止給藥；胎兒娩出后再次給藥，對(duì)會(huì)陰側(cè)切等傷口縫合，出產(chǎn)房給予硬膜外導(dǎo)管拔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珚x±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基本情況比較

4組產(chǎn)婦年齡、身高、體重及孕周等一般資料組間比較無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 4組產(chǎn)婦一般情況比較（珚x±s）

2.2 各組鎮(zhèn)痛情況比較

4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、顯效時(shí)間、首劑維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛總時(shí)間比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及顯效時(shí)間依次為觀(guān)察B組＜觀(guān)察C組＜觀(guān)察A組＜對(duì)照組；首劑維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛總時(shí)間依次為觀(guān)察B組＞觀(guān)察C組＞觀(guān)察A組＞對(duì)照組；組間兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）（表2）。

2.3 各組不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較

4組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在不同時(shí)點(diǎn)觀(guān)察組的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀(guān)察B組＜觀(guān)察C組＜觀(guān)察A組，組間兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

表2 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況比較（min，珚x±s）

表3 4組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，珚x±s）

2.4 各組產(chǎn)程時(shí)間比較

第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間4組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；第二產(chǎn)程時(shí)間4組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），觀(guān)察B組、觀(guān)察C組較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，觀(guān)察B組與觀(guān)察C組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

表4 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（min，珚x±s）

2.5 各組縮宮素使用量、出血量及APGER評(píng)分比較

4組產(chǎn)婦陰道出血量、縮宮素用量及嬰兒APGER評(píng)分比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表5）。

表5 4組產(chǎn)婦縮宮素使用量、出血量及APGER評(píng)分等情況比較（珚x±s）

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)內(nèi)容。臨床中，產(chǎn)婦理想的分娩鎮(zhèn)痛效果不僅需要具有起效快、作用強(qiáng)等特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)兼?zhèn)鋵?duì)母嬰影響小、對(duì)產(chǎn)婦宮縮及運(yùn)動(dòng)影響小、避免運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生、保持產(chǎn)婦清醒狀態(tài)等多個(gè)條件，以提高圍產(chǎn)期醫(yī)療質(zhì)量［6］。硬膜外阻滯是臨床分娩鎮(zhèn)痛常用方法，羅哌卡因和舒芬太尼均為臨床常用鎮(zhèn)痛麻醉藥物［7］。羅哌卡因?qū)儆诰致槌Ｓ盟?，?duì)神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)發(fā)揮阻滯作用，抑制鈉離子通道，阻滯神經(jīng)元興奮；在濃度較低時(shí)，可使感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離［8］。舒芬太尼屬于阿片類(lèi)藥物的一種，是芬太尼衍生物，以半衰期短、親和力強(qiáng)、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，維持時(shí)間久，安全性高等為主要特點(diǎn)，可通過(guò)血腦屏障，血漿蛋白結(jié)合率高［9］。羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合使用，可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少羅哌卡因使用劑量，減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，且不增加肌松效應(yīng)的發(fā)生，其可作為行走式分娩鎮(zhèn)痛首選方案［1011］。

查閱大量研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床中關(guān)于羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的研究較多，但對(duì)于羅哌卡因的合適濃度臨床研究較少。故本研究分別給予產(chǎn)婦不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉，探討最合適的羅哌卡因麻醉濃度，兼顧鎮(zhèn)痛與宮縮情況，為臨床無(wú)痛分娩選擇最佳麻醉劑量提供科學(xué)理論參考依據(jù)［12］。有研究顯示，舒芬太尼臨床推薦劑量為0.5μg／ml，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛合適劑量為3～5μg，且該劑量配伍3mg羅哌卡因可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果［13］，故本研究舒芬太尼使用劑量為4μg。羅哌卡因硬膜外阻滯常用劑量為2.5～4.5mg，故本研究羅哌卡因使用劑量為2～4mg，以探討最佳劑量濃度，提高產(chǎn)婦舒適度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、顯效時(shí)間、首劑維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛總時(shí)間均存在差異，但觀(guān)察B組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及顯效時(shí)間最短，首劑維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛總時(shí)間最高，不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分均低于其他3組。提示羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼較單純舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用更好，而3mg羅帕卡因＋4μg舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果最佳。分析原因認(rèn)為，羅哌卡因劑量增加與鎮(zhèn)痛效果呈正相關(guān)，但劑量的不斷增加會(huì)導(dǎo)致藥物排泄延遲，血藥濃度過(guò)高的直接后果為心臟傳導(dǎo)及心肌收縮力得到抑制，從而影響麻醉鎮(zhèn)痛效果［14］。關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響，本研究結(jié)果顯示，使用羅哌卡因不同程度地縮短了第一產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間，就第二產(chǎn)程而言，觀(guān)察A組影響最小，觀(guān)察B組與觀(guān)察C組明顯延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間。但是，在選擇藥物濃度時(shí)，應(yīng)綜合考慮其各類(lèi)指標(biāo)變化，為臨床選擇最佳有效麻醉濃度。綜合其他指標(biāo)，觀(guān)察A組鎮(zhèn)痛效果欠佳，NRS評(píng)分較高。綜上所述，3mg羅帕卡因配伍舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯，起效快，作用強(qiáng)，維持時(shí)間久，有效減少產(chǎn)婦NRS評(píng)分，值得臨床探索應(yīng)用。

［1］ Roelants F，Lavand＇homme P.Clonidine versus sufentanil as an adjuvant to ropivacaine in patient－controlled epidural labour analgesia：A randomised double－blind trial［J］.Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：805－811.

［2］ 呼松月.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果的臨床觀(guān)察［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015，23（4）：252－254.

［3］ 鄭宋英，姚春花.分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)程中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（7）：998－999.

［4］ 王大偉，王保國(guó)，劉長(zhǎng)寶.不同劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰－硬聯(lián)合阻滯在產(chǎn)程潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：538－542.

［5］ 裴皓，曾黎明，余鋒.羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎心率的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（4）：337－339.

［6］ 劉智慧，柴林.可行走分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于潛伏期對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響［J］.山西醫(yī)藥雜志，2016，45（12）：1476－1478.

［7］ 唐慧，陳佳，何虹.不同質(zhì)量濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（12）：1035－1038.

［8］ 呂曉春，劉敏，王志強(qiáng).右美托咪定不同途徑給藥對(duì)羅哌卡因腰叢－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯效果的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（9）：774－776.

［9］ 李云翔.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24（9）：614－616.

［10］ 李冰，陳緒軍，郭艷，等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（4）：361－365.

［11］ Lin R，Tao Y，Yu Y，et al.Intravenous remifentanil versus epidural ropivacaine with sufentanil for labour analgesia：a retrospective study［J］.PLoS One，2014，9（11）：112283.

［12］ Li Y，Hu C，F(xiàn)an Y，et al.Epidural analgesia with amide local anesthetics，bupivacaine，and ropivacaine in combination with fentanyl for labor pain relief：a meta－analysis［J］.Med Sci Monit，2015，29（21）：921－928.

［13］ 詹麗春，李建國(guó)，季稱(chēng)心，等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：295－296.

［14］ 趙彩霞，靳會(huì)欣，張?jiān)谕?，?不同劑量右美托咪定對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)半數(shù)有效濃度的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（7）：844－847.

［責(zé)任編輯：董 琳］

Study of clinical effect of the different concentration of ropivacaine combined with sufentanil for labor analgesia

JI Shumin
Department of Anesthesiology，Ningbo Women＇s and Children＇s Hospital，315000

Objective：This study aims to investigate the clinical effect of the different concentration of ropivacaine combined with sufentanil for labor analgesia.Methods：120pregnant women with painless labor admitted in Ningbo Women＇s and Children＇s Hospital from January 2016to October 2016were randomly divided into control group（sufentanil 4μg），observation group A（ropivacaine 2mg combined with sufentanil 4μg），observation group B（ropivacaine 3mg combined with sufentanil 4μg）and observation group C（ropivacaine 4mg combined with sufentanil 4μg），30cases in each group.The analgesic situation，NRS score at different analgesia time point，birth process，amount of oxytocin required，vaginal bleeding and APGER score were compared among these four groups.Results：There were statistical differences in the onset time，effective time，first dose maintenance time and total time of analgesia among the four groups（P＝0.000）.The onset time and effective time of analgesia of women in observation group B were shorter than those of women in observation group C，the onset time and effective time of analgesia of women in observation group C were shorter than those of women in observation group A，and the onset time and effective time of analgesia of women in observation group A were shorter than those of women in control group（P＜0.001）.The first dose maintenance time and total time of analgesia of women in observation group B were longer than those of women in observation group C，the first dose maintenance time and total time of analgesia of women in observation group C were longer than those of women in observation group A，and the onset time and effective time of analgesia of women in observation group A were longer than those women in control group（P＜0.001）.There were significant differences in NRS score at different time points（P＝0.000）.The NRS scores at different time points of women in observation group were lower thanthose of women in control group，and the NRS scores of women in observation group B were lower than those of women in observation group C，the NRS scores of women in observation group C were lower than those of women in observation group A（P＜0.05）.There were statistically difference in the time during the second stage labor of women among the four groups，and the time during the second stage labor of women in the observation group B and C was significantly longer than that of women in the control group（P＜0.05）.Conclusion：3mg ropivacaine combined with sufentanil has significant analgesic effectiveness，and has characteristics of rapid onset，strong effect，and long maintenance time.It can also effectively reduce maternal NRS score.So 3mg ropivacaine combined with sufentanil is worthy of clinical popularization and application.

Ropivacaine；Sufentanil；Analgesia；Epidural anesthesia；Painless labor

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.007

2017－01－18

2017－02－22