張 蔚 張 敏 葉 琳 張廣志 高麗娜 耿琳琳＊

1.國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所（北京，100081）2.中央民族大學(xué)校醫(yī)院

不同促排卵方案對供精人工授精妊娠結(jié)局的影響

張 蔚1張 敏2葉 琳1張廣志1高麗娜1耿琳琳1＊

1.國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所（北京，100081）2.中央民族大學(xué)校醫(yī)院

目的：探討不同促排卵方案對供精人工授精（AID）妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2015年8月－2016年12月因男方因素于本中心接受供精人工授精手術(shù)（AID）治療的患者320例，共422個治療周期。按照治療方案的不同分為5組，分別為自然周期（NC）組、氯米芬（CC）組、來曲唑（LE）組、重組人卵泡刺激素（rh－FSH）組和尿卵泡刺激素（u－FSH）組，對各組的妊娠結(jié)局進行比較分析。結(jié)果：①NC組、CC組、LE組、rh－FSH組和u－FSH組的臨床妊娠率分別為26.3%、16.5%、25.9%、22.6%和20%，CC組的臨床妊娠率低于其他幾組（P＜0.05），NC組、LE組、rh－FSH組和u－FSH組臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；②hCG日子宮內(nèi)膜厚度各組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），hCG日A型內(nèi)膜比率CC組（25%）低于其他各組（P＜0.05），而NC組、LE組、rh－FSH組和u－FSH組的A型內(nèi)膜比率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；③hCG日成熟卵泡個數(shù)CC組最多，與NC組和LE組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），卵泡直徑CC組最大，與NC組和u－FSH組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：促排卵并不一定增加AID臨床妊娠率，CC組臨床妊娠率較低，可能與其抗雌激素作用影響內(nèi)膜有關(guān)，LE組單卵泡發(fā)育效果好，臨床妊娠率比CC組高，可以進一步進行臨床大樣本研究。

供精人工授精；促排卵；臨床妊娠率；來曲唑

供精人工授精（AID）適用于男性不可逆的無精子癥、男性有不宜生育的遺傳性疾病，嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥以及夫婦間因特殊血型導(dǎo)致嚴(yán)重母兒血型不合經(jīng)治療無效者［1］。AID可以在自然周期進行也可以在促排卵周期進行，取決于患者是否需要進行促排卵。AID是否需要常規(guī)促排卵，促排卵是否可以提高AID的妊娠率，目前尚無明確的結(jié)論。本研究對本中心接受AID治療的臨床資料進行回顧性分析，探討不同促排卵方案對AID妊娠結(jié)局的影響，進一步了解不同促排方案的差異，能夠更有效地提高AID助孕治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年8月－2016年12月因男方因素于本中心接受AID治療的患者320例，共422個治療周期。所有接受AID治療的患者夫婦均為自愿，并于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因男方無精子癥擬行供精人工授精手術(shù)；②子宮輸卵管造影或超聲下通液證實至少一側(cè)輸卵管通暢；③B超、子宮輸卵管造影、腹腔鏡或?qū)m腔鏡證實無子宮畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾?。虎趪?yán)重的遺傳、軀體疾病或精神疾患；③嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥；④合并糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓、心臟病、腫瘤及其他不適宜妊娠或者手術(shù)的疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案和卵泡監(jiān)測 每位患者在進行AID治療前均進行零周期監(jiān)測了解排卵情況，排卵正常者采用自然周期AID治療，排卵障礙或連續(xù)≥2個自然周期AID治療失敗則采用促排卵周期AID治療。據(jù)此將患者分為自然周期組和促排卵周期組。自然周期組（NC組）：月經(jīng)第8～10d開始陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。促排卵周期：①氯米芬組（CC組），月經(jīng)第5～9天口服氯米芬（法地蘭，高特制劑有限公司，塞浦路斯）50～100mg／d；②來曲唑組（LE組），月經(jīng)第5～9天口服來曲唑（芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）2.5～5mg／d；③重組人促卵泡激素組（rh－FSH組），月經(jīng)第5天開始皮下注射重組人促卵泡激素（果納芬，默克雪蘭諾公司，瑞士），以37.5～75 U／d為啟動劑量，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整藥量；④尿促卵泡素組（u－FSH組），月經(jīng)第5天開始肌內(nèi)注射尿促卵泡素（麗申寶，珠海麗珠公司），以75U為啟動劑量，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整藥量。陰道B超監(jiān)測卵泡生長，當(dāng)至少1個優(yōu)勢卵泡直徑≥14mm時，結(jié)合每日尿黃體生成素（LH）峰值監(jiān)測卵泡的生長發(fā)育情況。同一位患者陰道超聲均由同一位主治醫(yī)師操作，超聲儀器為同一臺儀器，排除人為因素引起的誤差。

1.3.2 AID手術(shù)時機及手術(shù)方式 當(dāng)卵泡平均直徑≥18mm即為大卵泡，當(dāng)至少有1個大卵泡且尿LH接近峰值時給予注射用人絨毛膜促性腺激素（hCG，麗珠集團麗珠制藥廠）10 000U肌內(nèi)注射，注射當(dāng)日定為hCG日。注射hCG后18～24h做第1次AID手術(shù)，術(shù)式為宮頸管內(nèi)人工授精術(shù)（ICI），B超監(jiān)測卵泡排卵后24h內(nèi)做第2次AID手術(shù)，術(shù)式為宮腔內(nèi)人工授精術(shù)（IUI）。

1.3.3 精液處理方法 所有冷凍精液使用37℃水浴復(fù)蘇10min，解凍后用Makler計數(shù)板計數(shù)精子密度及活動率。ICI術(shù)式采用直接復(fù)蘇法處理精液，要求復(fù)蘇后前向運動精子總數(shù)≥20×106／ml；IUI術(shù)式采用洗滌離心法處理精液，要求洗滌后前向運動精子總數(shù)≥10×106／ml。

1.3.4 妊娠診斷 排卵后第1天開始進行黃體支持，黃體酮（安琪坦，Capsugel公司，比利時）200mg／d，連用14～16d。排卵后2周檢測血β?hCG判斷是否妊娠，停經(jīng)6～8周B超見到胎囊為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

①各組AID周期臨床妊娠率；②各組hCG日子宮內(nèi)膜厚度及A型內(nèi)膜所占比率；③各組hCG日大卵泡（≥18mm的卵泡稱“大卵泡”，作為hCG給予標(biāo)準(zhǔn)）個數(shù)及大小。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，使用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珚x±s）表示，計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況

各組患者的平均年齡、平均不孕年限、體重指數(shù)（BMI）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同治療方案組患者一般情況比較（珚x±s）

2.2 各組周期臨床妊娠率及hCG日子宮及卵泡參數(shù)比較

CC組的臨床妊娠率低于其他幾組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其它各組比較無差異（P均＞0.05）。hCG日A型內(nèi)膜比率CC組低于其他各組（P＜0.05），其它各組比率比較無差異（P均＞0.05）。hCG日大卵泡個數(shù)CC組最多，與NC組和LE組比較有差異（P＜0.05），與rh－FSH組和u－FSH組比較無差異（P均＞0.05），NC組和LE組之間，rh－FSH組和u－FSH組之間無差異（P均＞0.05）。hCG日大卵泡直徑CC組最大，與NC組和u－FSH組比較有差異（P＜0.05），與LE組和rh－FSH組比較無差異（P均＞0.05），NC組和u－FSH組之間，LE組和rh－FSH組之間比較無差異（P均＞0.05）。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局

87個妊娠周期中單胎妊娠78例（95.1%），多胎妊娠4例（4.9%），均為雙卵雙胎。流產(chǎn)周期5個（5.8%），異位妊娠1例（1.2%），無出生缺陷發(fā)生。

表2 各組周期臨床妊娠率及hCG日子宮及卵泡參數(shù)比較

3 討論

對于排卵障礙的AID患者需要進行促排卵治療，隨著促排卵藥物的增多，促排卵的方案也開始多樣化。一些研究［23］發(fā)現(xiàn)促排周期的妊娠率高于自然周期。本文研究結(jié)果顯示促排周期和自然周期的妊娠率未見差異，這與張亦心等的研究結(jié)果一致［4］。也有研究發(fā)現(xiàn)促排卵治療可以提高排卵障礙患者的妊娠率，但不能改善非排卵障礙患者的妊娠率，并且不同促排卵方案的妊娠率也有所不同［7］。因此促排能否提高AID的妊娠率，以及不同促排方案之間的優(yōu)劣目前尚無定論。

CC是排卵障礙患者的一線促排卵藥物，不僅刺激卵泡生長，同時可以與宮頸管的雌激素受體結(jié)合，使宮頸粘液變粘稠，精子不易穿過。還會降低子宮內(nèi)膜甾體激素受體，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，使子宮內(nèi)膜變薄，子宮內(nèi)膜容受性下降，不利胚胎的著床［89］。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜適合著床的最佳厚度是8～12 mm，A型子宮內(nèi)膜者著床率顯著高于B型和C型［1012］。由于已知CC對子宮內(nèi)膜的不良作用，本研究中CC組患者在月經(jīng)第10天開始均常規(guī)進行雌激素補充來改善內(nèi)膜，因此CC組hCG日的子宮內(nèi)膜厚度并未明顯薄于其他各組。但是，即使補充了雌激素，CC組hCG日的A型內(nèi)膜比率仍然低于其他各組，導(dǎo)致CC組臨床妊娠率低于其他各組，與Gomez等［13］的研究結(jié)果一致。本研究的幾個治療方案中，CC組的大卵泡數(shù)最多、直徑也最大，這些都與以往研究顯示CC具有高排卵率、低妊娠率的特點相吻合［1415］。依據(jù)本文結(jié)果，結(jié)合本中心多年的治療經(jīng)驗，建議CC促排卵的患者卵泡直徑達到18mm時，若尿LH峰值尚未出現(xiàn)，或者多卵泡發(fā)育卵泡大小不一致時，可以將注射hCG的時間酌情延后：一方面可以更接近排卵的時機，另一方面可以使多個成熟卵泡大小更均一，以增加AID的成功率［］。

LE是第3代芳香化酶抑制劑，可以刺激卵泡生長發(fā)育。LE半衰期短（約45h）、不占據(jù)雌激素受體，因此對子宮內(nèi)膜和宮頸粘液沒有明顯抑制作用。近些年LE廣泛應(yīng)用于促排卵治療，研究發(fā)現(xiàn)LE對增加子宮內(nèi)膜厚度、提高妊娠率有一定的作用［1718］。本研究結(jié)果顯示LE組臨床妊娠率、hCG日A型內(nèi)膜比率均高于CC組。LE組單卵泡發(fā)育效果好，大卵泡個數(shù)比CC組少，與NC組大卵泡個數(shù)沒有差異。這可能與LE半衰期較短，出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡后體內(nèi)雌激素增多，通過負反饋抑制FSH的釋放，從而減少卵泡的發(fā)育有關(guān)［1819］。但也有研究發(fā)現(xiàn)LE和CC促排卵效果沒有差異［20］。因此，關(guān)于LE的促排卵效果還需要大樣本研究進一步證實。

CC和LE是通過抑制雌激素反饋性增加FSH達到促排卵的效果。而rh－FSH與u－FSH是直接促卵泡發(fā)育。近年來大量研究證實，F(xiàn)SH用于促排卵有較高的妊娠率［2123］。并且rh－FSH與u－FSH相比FSH純度更高，更接近人體內(nèi)FSH的生理活性，能夠有效促進患者的卵泡發(fā)育［2425］。在本研究中兩個FSH組的臨床妊娠率、hCG日A型內(nèi)膜比率均高于CC組，而與NC組和LE組沒有差異；兩組的大卵泡個數(shù)比NC組和LE組多，與CC組沒有差異。兩個FSH組之間相比較，rh－FSH組僅大卵泡直徑比u－FSH組高?？傮w而言，由于FSH沒有雌激素的抑制作用，因此兩個FSH組的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)均較好，并且由于促卵泡作用較強，容易多卵泡發(fā)育；rh－FSH并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)于u－FSH的地方。之所以出現(xiàn)以上結(jié)果，考慮與治療對象的選擇有關(guān)。在本中心接受促排的患者是排卵障礙以及連續(xù)≥2個自然周期AID失敗的患者。對于這部分患者的促排治療首先是從CC或者LE口服促排卵藥物開始，由于20%～25%的排卵障礙患者存在CC抵抗［23］，出現(xiàn)CC抵抗的患者才考慮使用FSH促排。因此，兩個FSH組患者本身的一般情況及排卵障礙情況要比NC組和口服促排藥物組的患者復(fù)雜，妊娠可能性更低。在這樣的背景下兩個FSH組的臨床妊娠率可以達到和NC組一樣并且比CC組高，也一定程度上肯定了FSH的促排效果。

本研究的局限性：由于本研究中各組樣本量差異較大，研究對象的均一性較差，且為回顧性研究，因此促排卵的有效性及不同促排方案的差異還需要大樣本前瞻性研究來證實。綜上所述，雖然促排周期的成熟卵泡個數(shù)比自然周期多，但并不一定能增加AID的臨床妊娠率，只有個體化的合適的促排方案才可能增加AID的妊娠率。LE對子宮內(nèi)膜沒有明顯抑制作用，單卵泡發(fā)育效果好，妊娠率比CC高，可以在臨床上進行推廣和應(yīng)用。

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［責(zé)任編輯：王麗娜］

The influence of the different ovarian stimulation protocols on pregnancy outcome of patients assisted by artificial insemination with donor semen

ZHANG Wei1，ZHANG Min2，YE Lin1，ZHANG Guangzhi1，GAO Lina1，GENG Linlin1＊
1.National Research Institute for Health and Family Planning，Beijing，100081；2.MinZu University of China
＊

genglin1422＠126.com

Objective：To explore the influence of different ovarian stimulation protocols on pregnancy outcome of patients assisted by artificial insemination with donor semen（AID）.Methods：Four hundred and twenty two AID cycles of three hundred and twenty infertile couples sought for diagnosis and treatment in National Research Institute for Health and Family Planning from August 2015to December 2016were retrospectively analyzed.According to the different ovarian stimulation protocols，all patients were divided into five groups：NC（natural cycle）group，CC（clomiphene citrate）group，LE（letrozole）group，rh－FSH（human recombinant FSH）group and u－FSH（urinary FSH）group.And the clinical pregnancy outcomes of patients in the five groups were analyzed.Results：The clinical pregnancy rates of women in the five groups were 26.3%，16.5%，25.9%，22.6%and 20%，respectively.The clinical pregnancy rate of CC group was significant lower than that of the other four groups（P＜0.05），and there was no significant difference in clinical pregnancy rates of patients among NC group，LE group，rh－FSH group and u－FSH group（26.3%，25.9%，22.6%and 20%，respectively，P＞0.05）.There was no significant difference in endometrial thickness of patients in the five groups on the day of human chorinonic gonadotrophin（hCG）administration（P＞0.05），while the ratio of endometrial A type of women in CC group on HCG injection day was significant lower than that of women in the other four groups（25%，P＜0.05）.There was no significant difference in ratio of endometrial A type on HCG injection day of the NC group，LE group，rh－FSH group and u－FSH group（47.4%，46.3%，43.55%and43.3%，respectively，P＞0.05）.The number of dominant follicles of patients in CC group on hCG injection day was significant higher than that of women in NC group and LE group（P＜0.05），but with no difference among CC group and rh－FSH group and u－FSH group（P＞0.05）.There was no significant difference in the number of dominant follicles of women on hCG injection day between NC group and LE group（P＞0.05），and between rh－FSH group and u－FSH group either（P＞0.05）.The diameter of dominant follicles of patients in CC group on hCG injection day was longest，and was significant higher than that of women in NC group and u－FSH group（P＜0.05），but had no difference compared to that of women in the CC group，LE group and rh－FSH group（P＞0.05）.There was no significant difference in the diameter of dominant follicles of women on hCG injection day between NC group and u－FSH group（P＞0.05），and between LE group and rh－FSH group either（P＞0.05）.Conclusion：Ovulation induction can not definitely increase the clinical pregnancy rate of AID.The clinical pregnancy rate of women in CC group is the lowest，that may be reduce of endometrial quality owing to the anti－estrogen effects of CC.The mono mature follicle rate and the clinical pregnancy rate of women in LE group are both higher，thus the LE protocol could be a good ovulation protocol for AID.

Artificial insemination with donor semen；Ovulation stimulation；Clinical pregnancy rate

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.008

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項面上項目（2016GJM07）

2017－03－01

2017－03－16

＊通訊作者：genglin1422＠126.com