高延玲，李燕紅，李明珠

子宮殘角妊娠并稽留流產(chǎn)1例

高延玲，李燕紅，李明珠

子宮殘角妊娠；稽留流產(chǎn)；誤診

子宮殘角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠，是一種極其罕見的異位妊娠，術(shù)前確診率僅5%［1］，臨床醫(yī)師對(duì)其診斷及治療的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，易導(dǎo)致誤診及漏診。稽留流產(chǎn)（missed abortion）又稱過期流產(chǎn)，是流產(chǎn)的一種特殊類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)達(dá)2個(gè)月未能自然排出者，如滯留時(shí)間過久，可引起凝血功能障礙導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，造成嚴(yán)重出血甚至危及生命。

1 病例資料

患者，女，35歲，已婚，孕6產(chǎn)2。主訴：陰道不規(guī)則出血2個(gè)月，下腹部脹痛15 d?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，2015年2月14日因孕40 d在當(dāng)?shù)卮逶\所口服流產(chǎn)藥，服藥前未查超聲，服藥后陰道少量出血7 d自行停止，未復(fù)診。2015年3月16日陰道出血，持續(xù)2周自行停止，患者認(rèn)為是月經(jīng)，未就診。2015年4月10日陰道少量出血，伴下腹部脹痛，出血6 d后在當(dāng)?shù)卦\所超聲檢查（未見單）后行清宮術(shù)，標(biāo)本未送病理檢查，術(shù)后5 d陰道出血停止。2015年4月25日當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院復(fù)查超聲提示附件區(qū)包塊（未見單），為求進(jìn)一步診治就診筆者所在醫(yī)院。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，少量糊狀白帶。宮頸表面散在納囊，無觸血，無宮頸搖舉痛。子宮前位，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無壓痛。右附件區(qū)可觸及一直徑約6 cm類圓形包塊、活動(dòng)度好、輕壓痛，與周圍組織無明顯粘連，左附件區(qū)未觸及異常。盆腔超聲示：右附件區(qū)混合性包塊（63 mm×52 mm）。遂以“盆腔包塊性質(zhì)待查”收入院。入院查體：生命體征正常，一般情況好，無貧血貌，心肺未見異常，腹軟，未觸及明顯包塊，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。入院查血β－HCG：160．31 mIu/ml，CA125：69．7 u/ml。初步診斷：（1）不全流產(chǎn)？（2）妊娠絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤？（3）附件包塊待查。2015年4月28日查β－HCG：158．03 mIu/ml。2015年5月2日給予分段診刮術(shù)，搔刮宮頸管未見明顯組織刮出。探查宮腔約9 cm，刮匙搔刮宮腔，見極少量粉紅色組織，肉眼觀察未見明顯癌組織，因組織過少未送病理檢查。2015年5月3日復(fù)查β－HCG：125．79 mIu/ml。于2015年5月7日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮大小基本正常，左側(cè)附件無異常；右側(cè)宮角相連一大小約6 cm×5 cm×3 cm包塊、圓形，似子宮組織，右側(cè)附件與包塊相連，且右側(cè)附件無異常，包塊與周圍臟器無粘連?？紤]殘角子宮，行殘角子宮切除術(shù)。術(shù)畢縱行剖開殘角子宮，內(nèi)部見若干藍(lán)紫色泡狀物，最大直徑約3 cm。術(shù)后病理報(bào)告：殘角子宮內(nèi)可見機(jī)化的絨毛組織，符合殘角子宮妊娠。術(shù)后診斷：子宮殘角妊娠并稽留流產(chǎn)。2015年5月9日查β－HCG：8．86 mIu/ml。術(shù)后6 d拆線出院，出院診斷：子宮殘角妊娠并稽留流產(chǎn)。2015年6月10日查β－HCG：＜0．5 mIu/ml。

2 討論

2.1 誤診原因分析村診所醫(yī)師診療水平低下。孕早期未進(jìn)行詳細(xì)的腹部檢查、婦科檢查及超聲檢查，僅僅依據(jù)尿早早孕試驗(yàn)陽性及停經(jīng)天數(shù)就診斷為早孕，在沒有排出異位妊娠診斷情況下就草率地給予患者口服流產(chǎn)藥，且服藥后不留觀，不了解是否有絨毛組織或孕囊的排出，未交代出現(xiàn)異常陰道出血及時(shí)就診、定時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致病情延誤。患者如果能及早就診正規(guī)醫(yī)院，至少能及早診斷異位妊娠和右附件區(qū)包塊。

殘角子宮發(fā)生率極低，大部分醫(yī)師缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。子宮畸形發(fā)生率為1∶1000～1∶1500，殘角子宮約占5%，子宮殘角妊娠約占妊娠的0．71∶10萬～1．49∶10萬［2］。殘角子宮為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致，按其形態(tài)、是否與正常發(fā)育側(cè)子宮相通分為三型，Ⅰ型：殘角子宮腔與正常子宮的宮腔相通；Ⅱ型：殘角宮腔與正常宮腔不相通；Ⅲ型：殘角子宮無宮腔。3型中以Ⅱ型最多見。殘角子宮術(shù)前確診率低、誤診率高，蔣玉蓮［3］報(bào)道1例超聲誤診子宮殘角妊娠為輸卵管妊娠，崔燕［4］報(bào)道1例誤診子宮殘角妊娠為腹腔內(nèi)妊娠。劉建紅［5］報(bào)道1例誤診子宮殘角妊娠為子宮內(nèi)妊娠。劉榮花［6］報(bào)道1例誤診殘角子宮宮腔內(nèi)積血為卵巢巧克力囊腫。雷曉真［7］報(bào)道1例誤診孕晚期子宮殘角妊娠為雙子宮右側(cè)宮腔妊娠。本例患者近期有早孕口服藥物流產(chǎn)史，不規(guī)則陰道出血，β－HCG大于未孕水平，右側(cè)附件區(qū)存在包塊等，但術(shù)前仍未考慮殘角子宮，更不可能考慮子宮殘角妊娠及子宮殘角妊娠并稽留流產(chǎn)。

2.2 子宮殘角妊娠發(fā)生機(jī)制子宮殘角妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠。其發(fā)生機(jī)制有2種：（1）精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合進(jìn)入殘角；（2）受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游至患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮因有宮腔，受精卵可著床于其宮腔，也可著床于該側(cè)輸卵管，造成子宮殘角妊娠或殘角子宮側(cè)的輸卵管妊娠；Ⅲ型殘角子宮因無宮腔，不會(huì)造成子宮殘角妊娠，但會(huì)導(dǎo)致該側(cè)輸卵管妊娠。

2.3 子宮殘角妊娠的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥Ⅰ型子宮殘角妊娠有類似輸卵管妊娠的癥狀，有停經(jīng)史、腹痛、陰道流血、血β-HCG升高，一般腹痛輕微，甚至無腹痛，如果發(fā)生急劇腹痛表明已有殘角子宮破裂。雙合診檢查時(shí)，在子宮旁可捫及略小于停經(jīng)月份的、質(zhì)地較軟的包塊。大多在妊娠早期有類似流產(chǎn)的不規(guī)則陰道流血，表明妊娠中斷。Ⅱ型子宮殘角早期妊娠癥狀與正常子宮妊娠相同，沒有陰道流血，發(fā)生破裂時(shí)間晚，多數(shù)在孕12～26周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血。Ⅲ型殘角子宮因無宮腔，體積小，無內(nèi)膜，不會(huì)造成子宮殘角妊娠，但會(huì)導(dǎo)致輸卵管妊娠。殘角子宮因肌層發(fā)育差，子宮肌壁薄，子宮內(nèi)膜多發(fā)育不良，容易在妊娠中期發(fā)生破裂導(dǎo)致腹腔大出血，其發(fā)生率在50%～70%，產(chǎn)婦死亡率約5%［8］。殘角子宮由于其內(nèi)膜及肌層發(fā)育不良，使得大部分病例的胎盤呈病理性，如胎盤植入或葡萄胎等［9］，且子宮空間有限，容易發(fā)生胎位異常、羊水過少及胎死宮內(nèi)，妊娠足月存活者極少。楊瑞林等［10］報(bào)道78%的子宮殘角妊娠于13～27周出現(xiàn)破裂，極少數(shù)至妊娠晚期無自覺癥狀，僅10%可維持至妊娠足月。

2.4 子宮殘角妊娠的早期診斷子宮殘角妊娠在破裂前除妊娠的相關(guān)臨床癥狀外，常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。因此在臨床工作中應(yīng)重視患者的主訴和病史。對(duì)早孕期的患者進(jìn)行詳細(xì)的體檢，對(duì)可疑有子宮畸形的患者，建議行經(jīng)陰道三維彩超檢查以明確診斷。在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該考慮該病的可能：（1）停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，婦科或超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮旁腫塊質(zhì)地較軟與停經(jīng)月份相符；（2）人流或藥流未見絨毛及胚胎組織，妊娠反應(yīng)持續(xù)存在，尿或血HCG持續(xù)陽性；（3）孕中期引產(chǎn)，采取各種措施失敗或致先兆子宮破裂；（4）孕晚期產(chǎn)程不進(jìn)展、宮頸硬、宮口不開，觸不到胎先露，特別是過期妊娠、臀位及死胎。

2.5 殘角子宮及子宮殘角妊娠的處理非孕期殘角子宮一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)切除。妊娠早、中期發(fā)現(xiàn)子宮殘角妊娠，應(yīng)盡早行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除，以免再次發(fā)生輸卵管妊娠，將切斷的殘角子宮的圓韌帶對(duì)稱地縫合固定于子宮同側(cè)，以防子宮變位。對(duì)于妊娠晚期的子宮殘角活胎妊娠，可行剖宮產(chǎn)后再行上述術(shù)式。Park等［8］認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行藥物治療（胎兒心內(nèi)注射氯化鉀，胎盤部位注射MTX）能夠減少妊娠子宮的血供，減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)安全。另外，為了預(yù)防術(shù)后發(fā)生子宮破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)密縫合單角子宮肌層，并對(duì)患側(cè)卵巢進(jìn)行固定。

子宮殘角妊娠因其罕見、缺少典型臨床癥狀而容易誤診，同時(shí)因其破裂后可致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)大出血而威脅患者生命。因此，臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)該病的重視，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及有效的輔助檢查，爭(zhēng)取做到早診斷、早治療，降低誤診率。

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［2016－07－21收稿，2016－08－18修回］

［本文編輯：宋 敏］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．021

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院人力資源部（高延玲），婦產(chǎn)科（李明珠）；黃河科技學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（李燕紅）