周桂云

·病例報(bào)告·

殘角子宮妊娠不完全破裂1例

周桂云

殘角子宮；妊娠；破裂

殘角子宮為患者子宮先天發(fā)育畸形的一種，其發(fā)病概率較低，在臨床實(shí)踐中并不多見[1]。通常情況下，畸形的殘角子宮與另外一側(cè)發(fā)育完好的子宮腔并不會(huì)相通，與正常的子宮腔也是僅僅有纖維束相互連接。如果受精卵經(jīng)過殘角子宮一側(cè)的輸卵管并進(jìn)入到子宮殘角內(nèi)而后生長發(fā)育，將其稱之為殘角子宮妊娠。隨著孕婦妊娠月份的逐漸增加，由于殘角子宮的肌壁本身是不良發(fā)育的狀態(tài)，不能供養(yǎng)胎兒的正常生長發(fā)育，常會(huì)于妊娠中期時(shí)出現(xiàn)殘角的自然破裂。殘角子宮妊娠于1963年即被報(bào)道過，當(dāng)時(shí)的破裂發(fā)生率已非常高，達(dá)90%左右，常會(huì)在妊娠15～24周時(shí)出現(xiàn)殘角破裂而流產(chǎn)[2]。甚者可引起患者腹腔內(nèi)出血，其臨床癥狀同輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂相似度較高，臨床鑒別困難。極少數(shù)妊娠達(dá)足月者，當(dāng)分娩產(chǎn)程開始后可能有宮縮出現(xiàn)，但因?yàn)椴豢赡芙?jīng)陰道正常分娩，在臨產(chǎn)后胎兒往往會(huì)死亡。 本病的診斷方法主要是B超檢查，一經(jīng)確診后應(yīng)盡早施行手術(shù)，將殘角子宮切除。這就要求醫(yī)生對(duì)每位孕婦在孕前和孕早、中期體檢中均需要仔細(xì)認(rèn)真地給予婦科超聲檢查，并且與腹部及陰式聯(lián)合探查，才能盡最大可能避免出現(xiàn)誤診，避免發(fā)生妊娠破裂。

1 病例資料

患者，女，21歲，孕1產(chǎn)0,主因停經(jīng)17+5周，下腹隱痛8 h于2013年4月5月9∶10入院。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年12月2日,60 d前自測(cè)尿HCG(+)，自認(rèn)為妊娠，未進(jìn)一步孕檢，無明顯早孕反應(yīng)，近1周自覺胎動(dòng)。8 h前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，無頭暈、心悸，無陰道流血。入院血壓100/70 mm Hg，脈搏86次/min，心肺聽診無異常，產(chǎn)科情況：下腹略膨隆如孕4+月大小，壓痛，宮高臍恥之間，未觸及胎動(dòng)，移動(dòng)性濁音陰性，未聞及胎心。陰道檢查：宮頸光滑，著色，宮口未開，無異常分泌物，左側(cè)附件區(qū)可觸13 cm×10 cm×10 cm大小包塊，局部壓痛，為腹部觸及之宮體，余觸診不滿意。B超示：(1)子宮正常大小，宮內(nèi)未見異常；(2)殘角子宮妊娠，孕17+周死胎。行剖腹探查術(shù)：子宮正常大小，右附件無異常，宮體左側(cè)中部可見殘角子宮有纖維束與之相連，殘角子宮大小與停經(jīng)月份相符，表面血管迂曲怒張，前壁近宮底可見紫藍(lán)色血侵5 cm×5 cm大小，漿膜完整，殘角子宮左宮角處連有正常卵巢及輸卵管。術(shù)中診斷：殘角子宮妊娠不完全破裂。行殘角子宮+左輸卵管切除術(shù)，術(shù)中剖視取下之標(biāo)本見：肌壁菲薄，厚僅2 mm左右，前壁近宮底肌層不完全破裂長約4 cm，破口周圍肌壁與羊膜之間有5 cm×4 cm×2 cm凝血塊，漿膜未破，宮腔內(nèi)附有胎盤，羊膜囊內(nèi)羊水包裹一孕17周大小新鮮女性死胎，羊水較少，約100 ml，探查宮腔與正常右側(cè)宮腔不相通，無宮頸，與陰道不相通，最后將左側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶縫回到正常子宮的左側(cè)角部。術(shù)后病理回報(bào)：殘角子宮妊娠。術(shù)后7 d痊愈出院。隨訪3年，于2016年1月16日孕38周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)一男性活嬰，無分娩期并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

殘角子宮妊娠指受精卵于子宮殘角內(nèi)著床并生長發(fā)育，多見于初產(chǎn)婦，殘角子宮為子宮先天發(fā)育畸形，系胚胎期副中腎管匯合過程中出現(xiàn)異常而導(dǎo)致一側(cè)副中腎管發(fā)育不全的結(jié)局[1]。殘角子宮一般分為三種類型：Ⅰ型為殘角子宮的宮腔與正常子宮的宮腔相通者；Ⅱ型為有宮腔及內(nèi)膜但與正常子宮不相通；Ⅲ型：無宮腔及內(nèi)膜。殘角子宮妊娠以Ⅱ型為多見[3]，本例屬于Ⅱ型。殘角子宮妊娠較罕見，其發(fā)生率為0.001%～0.0082%[3]。因殘角子宮往往不能與另一側(cè)發(fā)育較好的宮腔相通，其受精方式可能有3種：(1)殘角子宮與正常子宮相連并有細(xì)管腔相通，精子可通過它到殘角子宮側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合并在殘角子宮腔內(nèi)著床；(2)精子經(jīng)單角子宮側(cè)輸卵管外游，在殘角子宮側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合并在殘角子宮腔內(nèi)著床；(3)受精卵外游到殘角子宮側(cè)輸卵管，并在殘角子宮官腔著床[4-6]。

殘角子宮妊娠是罕見的異位妊娠，誤診率高，過去術(shù)前診斷率不到5%，近年來隨著B超診斷和腹腔鏡診斷的普及，早期診斷率已明顯提高[3,7]。殘角子宮妊娠早期未破裂時(shí)多無癥狀，但殘角子宮肌壁多發(fā)育不良，不能承受胎兒生長發(fā)育，多數(shù)于妊娠14～20周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂相似[1]，危及孕產(chǎn)婦生命。個(gè)別可持續(xù)到妊娠晚期，存活甚少。所以及早診斷相當(dāng)重要。目前超聲檢查是術(shù)前診斷殘角子宮妊娠最主要的方式，B超提示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外，孕囊周圍可見肌層回聲，與正常子宮的宮腔及宮頸未見相連[8,9]，B超指引下子宮探針探查宮腔，只能進(jìn)入正常宮腔，無法進(jìn)入妊娠宮腔，更能協(xié)助診斷，此外，MRI具有較好的軟組織分辨率，無輻射，能清楚的顯示子宮內(nèi)外結(jié)構(gòu)，如B超不確定，還可借助MRI檢查，同時(shí)結(jié)合臨床：有停經(jīng)史，婦科檢查子宮正常或稍大，宮旁可觸及質(zhì)軟、囊性感的腫物，與停經(jīng)月份相符，人工流產(chǎn)術(shù)探查宮腔與月份不符，術(shù)后未見絨毛組織，既往有痛經(jīng)史，特別是妊娠已經(jīng)持續(xù)到中期的異位妊娠，更應(yīng)警惕殘角子宮妊娠的發(fā)生。

殘角子宮妊娠一旦確診后應(yīng)及早手術(shù)切除殘角子宮，為防止日后發(fā)生異位妊娠或子宮內(nèi)膜異位癥要同時(shí)切除患側(cè)輸卵管[10]。切除殘角子宮時(shí)，先將殘角子宮側(cè)的圓韌帶及卵巢固有韌帶切斷，分離闊韌帶前后葉，分離宮旁組織，打開膀胱子宮反折腹膜，暴露子宮血管縫扎并切斷，在殘角子宮與正常子宮間絲線縫扎一針，阻斷殘角子宮血供后將殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除，切除殘角子宮時(shí)應(yīng)保留縫扎線上方組織長度不少于2 cm，之后加固縫扎，如果殘端寬，組織較多，為防止縫扎線脫落或返松出血，可將殘端用可吸收線全層鎖邊縫合1次，最后將患側(cè)圓韌帶及卵巢固有韌帶縫合固定于正常子宮的同側(cè)角部，防止子宮及卵巢扭轉(zhuǎn)，維持正常子宮在盆腔中的位置。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘角子宮與單角子宮連接緊密，界限不清，切除殘角子宮時(shí)，易將單角子宮肌層切除過多，增加日后正常妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可先打開殘角子宮宮腔，用美藍(lán)標(biāo)記，逐步切除宮壁，在殘角子宮與單角子宮交界處確保切除殘角子宮內(nèi)膜層，不必強(qiáng)求完全切除殘角子宮肌層，可保留部分肌層，防止損傷單角子宮肌層[11]。由于殘角子宮可伴有該側(cè)泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形[1]，且受畸形子宮的影響，輸尿管易移位，所以術(shù)前必要時(shí)要進(jìn)行泌尿系造影檢查，排除畸形，術(shù)中熟悉解剖，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管走行，防止損傷輸尿管。目前，腹腔鏡手術(shù)技巧及手術(shù)器械的不斷提高，其在殘角子宮妊娠的診斷及治療中也具有重要意義，因其損傷小，出血少，手術(shù)效果肯定，術(shù)后恢復(fù)快，患者易于接受，適用于殘角子宮妊娠早期患者，孕中期以后，子宮的增大，腹腔鏡手術(shù)難度加大，副損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是殘角子宮妊娠破裂大出血的急診患者要首選開腹手術(shù)[12]。子宮殘角妊娠一經(jīng)確診后均應(yīng)及早手術(shù)，切除殘角子宮，若為晚期妊娠近足月未破裂者，且為活胎，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)取出胎兒，然后切除殘角子宮及患側(cè)輸卵管[13]。

殘角子宮妊娠發(fā)生率低，易被誤診，我們應(yīng)提高對(duì)此病的重視及認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治的發(fā)生。該患者直到孕17周才B超診斷為殘角子宮妊娠，幸好手術(shù)及時(shí)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)出血。因此我們要加強(qiáng)育齡期女性的孕前、產(chǎn)前健康宣教及檢查，常規(guī)進(jìn)行子宮附件B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)生殖器官發(fā)育畸形，尤其是有陰道畸形、泌尿系畸形、痛經(jīng)、流產(chǎn)失敗繼續(xù)妊娠者更應(yīng)提高警惕，仔細(xì)婦檢，必要時(shí)MRI協(xié)助診斷，及早發(fā)現(xiàn)，正確診斷，合理治療，避免子宮殘角妊娠破裂造成腹腔內(nèi)大出血的不良后果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.048

050051 石家莊市，河北省優(yōu)撫醫(yī)院

R 714.2

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1002-7386(2017)07-1119-02

2016-07-23)