周至宜，邱永明，潘耀華，陳志華，繆亦鋒

·臨床研究·

腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)腸穿孔1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周至宜，邱永明，潘耀華，陳志華，繆亦鋒

目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)腸穿孔的臨床表現(xiàn)、病因及診斷與治療。方法 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院神經(jīng)外科近期收治的1例腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)腸穿孔患兒的臨床資料。并在“PubMed”和“中國(guó)知網(wǎng)”檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 本例患兒腦室-腹腔分流術(shù)后2年發(fā)生腸穿孔并發(fā)腹腔感染，行分流管拔除，同時(shí)予抗感染治療后恢復(fù)良好。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)外共報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)共115篇，病例142例。其中年齡≤15歲者95例(66.9%)，發(fā)生感染33例(23.2%)。結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)后分流管致腸穿孔是罕見(jiàn)并發(fā)癥，及早診斷與治療可以改善其預(yù)后。

腦室-腹腔分流術(shù)； 分流管，肛門脫出； 腸穿孔

腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，V-P分流術(shù))是治療腦積水的常見(jiàn)手術(shù)方式。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、感染、分流管阻塞、分流過(guò)度和不足等。分流管致腸穿孔后從肛門脫出是腦室-腹腔分流術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率低于0.1%，但其死亡率卻高達(dá)15%[1]。本研究回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院神經(jīng)外科于2016年8月收治的1例腦室-腹腔分流術(shù)后腸穿孔并從肛門脫出的患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)這一罕見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，10歲?；颊哂?011年因患顱咽管瘤在我院行腫瘤部分切除術(shù)，術(shù)后在外院行伽瑪?shù)吨委煛?014年因梗阻性腦積水于我院行腦室-腹腔分流術(shù)。2016年8月因顱咽管瘤復(fù)發(fā)再次行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后2周患者訴腹痛、腹脹，伴發(fā)熱、納差，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)血便，二便正常。頭顱CT示：顱腦術(shù)后改變，雙側(cè)腦室及第三腦室積氣，引流管置管術(shù)后。術(shù)后3周患者家屬發(fā)現(xiàn)有異物自患者肛門處脫出。經(jīng)檢查后考慮為腦室-腹腔分流管部分腹腔段，脫出長(zhǎng)約5cm，肛門處無(wú)出血。急行上下腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)皮下引流管于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)入腹腔，直接于腸腔內(nèi)；分析為腹腔段管穿乙狀結(jié)腸進(jìn)入腸腔，脫出肛門。即刻行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)分流管腹腔段穿入乙狀結(jié)腸，穿孔處疤痕形成，與周圍腹壁略粘連，腹腔內(nèi)無(wú)腸內(nèi)容物。明確穿孔點(diǎn)后行剖腹分流管改道術(shù)。充分消毒后將引流管剪斷，下段自肛門處拖出，上段剪短后改道留置肝膈面?？p合乙狀結(jié)腸破口，止血，沖洗腹腔后關(guān)腹。術(shù)后予充足抗生素治療。但術(shù)后1周患者出現(xiàn)高熱、腹痛、切口皮下積液等癥狀，同時(shí)腹部CT示小腸梗阻，腹腔、盆腔積液。診斷為腸梗阻、腹膜炎及皮下感染。為防止逆行感染，行分流管拔除術(shù)，并加強(qiáng)抗生素治療。術(shù)后2個(gè)月后患者恢復(fù)正常，無(wú)腦積水或感染癥狀，予出院。

圖1 腹部CT示分流管自皮下直接穿入腸腔

圖2 腹腔鏡下見(jiàn)分流管穿入腸腔

1.2 方法 以“bowelperforation，ventriculoperitoneal shunt”和“腸穿孔，腦室-腹腔分流”為檢索關(guān)鍵詞，分別在“PubMed”及“中國(guó)知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索。

2 結(jié) 果

PubMed共收錄相關(guān)文獻(xiàn)90篇，有相關(guān)病例111例；中國(guó)知網(wǎng)中相關(guān)文獻(xiàn)25篇(其中病例報(bào)告21篇)，有相關(guān)病例31例。統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)檢索結(jié)果如下(未計(jì)入本例患者):142例患者的年齡為4個(gè)月～65歲，其中0～15歲的兒童共95例(國(guó)外72例，國(guó)內(nèi)23例)；行腦室-腹腔分流術(shù)后至發(fā)現(xiàn)腸穿孔的時(shí)間為2周～25年。有記載穿孔部位的患者77例，其中胃6例、小腸4例、盲腸2例、升結(jié)腸1例、橫結(jié)腸10例、降結(jié)腸11例、乙狀結(jié)腸19例、直腸12例，以及未具體指明大腸穿孔部位12例。發(fā)生感染的患者33例，其中顱內(nèi)感染20例、腹膜炎16例(3例患者同時(shí)并發(fā)顱內(nèi)感染和腹膜炎)；經(jīng)治療后共有6例患者死亡。

表1 腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)腸穿孔相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(例，%)

3 討 論

腦室-腹腔分流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為出血、皮下積液、感染和分流管堵塞。其并發(fā)癥發(fā)生率為24%～27%，其中腹部并發(fā)癥為25%[2-3]。分流管從肛門脫出是術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥，普遍認(rèn)為其發(fā)病率為0.01%～0.07%[4]。國(guó)外文獻(xiàn)最早于1966年由Wilson和Bertan報(bào)道了腦室-腹腔分流術(shù)后分流管引起的腸穿孔病例[5]。之后國(guó)內(nèi)外均有少量文獻(xiàn)報(bào)道該罕見(jiàn)并發(fā)癥。

診斷分流管引起的腸穿孔的主要臨床表現(xiàn)為分流管自肛門脫出，而除此之外多數(shù)患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀，另有部分患者有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等，嚴(yán)重的患者可以表現(xiàn)為腹膜炎、腦室炎、腦膿腫等。除明顯的分流管脫出外，發(fā)現(xiàn)胃腸穿孔并發(fā)癥主要靠腹部CT檢查。文獻(xiàn)檢索的結(jié)果顯示，所有病例均經(jīng)過(guò)CT檢查明確發(fā)生分流管腸穿孔。但是診斷無(wú)臨床表現(xiàn)的腸穿孔或是僅表現(xiàn)為感染癥狀的患者診斷卻存在一定的難度。根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)分流管腸穿孔時(shí)，23%的患者并發(fā)感染癥狀，且顱內(nèi)感染的患者占近一半。所以腦室-腹腔分流的患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，并且腦脊液結(jié)果提示革蘭氏陰性菌或厭氧菌時(shí)，需注意是否存在腹部并發(fā)癥[6]，必要時(shí)應(yīng)行腹部CT檢查。個(gè)別患者是因其他疾病檢查，如腎結(jié)石[7]，繼而發(fā)現(xiàn)有分流管腸穿孔的存在。

目前對(duì)于腦室-腹腔分流術(shù)后腸穿孔的確切病因仍不明確，分析可能與以下原因有關(guān)：分流管由于固定在腹腔某一部位，與腸管持續(xù)接觸摩擦，長(zhǎng)期異物刺激進(jìn)而引起腸壁局部壞死穿孔，分流管自穿孔處穿入腸腔。大部分病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)穿孔部位存在粘連包饒，可以推測(cè)分流管腸穿孔不是由于外力突然作用，而是長(zhǎng)期的摩擦引起。幼兒胃腸功能易發(fā)生紊亂，腸壁較薄，更容易發(fā)生分流管穿孔的可能。從文獻(xiàn)回顧結(jié)果可知，67%的腸穿孔并發(fā)癥者發(fā)生在0～15歲的兒童。據(jù)Abdul等[8]統(tǒng)計(jì)，分流術(shù)后并發(fā)腸穿孔的時(shí)間平均為24.8個(gè)月，而在0～1歲患兒中其并發(fā)腸穿孔的平均時(shí)間僅為4.86個(gè)月。提示該并發(fā)癥與兒童腸壁較薄可能存在關(guān)系。同時(shí)分流管過(guò)長(zhǎng)及其柔韌度不夠也是可能引起腸穿孔的原因之一。因兒童的生長(zhǎng)發(fā)育需要，在行腦室-腹腔分流術(shù)時(shí)通常會(huì)預(yù)留一部分腹腔段分流管。但分流管置管過(guò)長(zhǎng)也可能促使其對(duì)于腸壁的壓力增高，使腸穿孔的可能性增大。也有報(bào)道患者分流術(shù)后反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，后出現(xiàn)腹瀉而發(fā)現(xiàn)分流管自肛門排出[9]。并且兒童一般以腹式呼吸為主，腹腔壓力變化頻率高，易引起分流管對(duì)于腸壁的反復(fù)摩擦。以上兩點(diǎn)均提示了長(zhǎng)時(shí)間腹腔壓力升高也可能是引起分流管腸穿孔的誘因。也有相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，分流管穿孔可能與分流管材質(zhì)過(guò)敏引起的炎癥相關(guān)[10-11]。當(dāng)出現(xiàn)硅膠過(guò)敏時(shí)，引起的炎癥也會(huì)使腸壁變薄，增加了穿孔的可能。

腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)腸穿孔的處理取決于患者的癥狀和體征[12]。行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)前應(yīng)完善腹部CT檢查，確定穿孔點(diǎn)的位置，之后再行手術(shù)治療。手術(shù)通常將分流管切斷，近端消毒留置體內(nèi)，遠(yuǎn)端自肛門脫出，縫合腸穿孔部位[13]。術(shù)中注意有無(wú)腹腔感染，腸壁粘連等，并做好粘連分解與腹腔沖洗。在治療分流管腸穿孔的同時(shí)，需注意患者是否存在逆行顱內(nèi)感染的可能?？沙槿》至鞅弥心X脊液行培養(yǎng)，查找有無(wú)革蘭氏陰性菌或厭氧菌的存在。若術(shù)后患者持續(xù)高熱不退，且培養(yǎng)出致病菌，需高度懷疑存在感染。此時(shí)應(yīng)考慮拔除分流管，行腰大池引流或腦室外引流，進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)并針對(duì)性應(yīng)用抗生素[1-12]。術(shù)后需重復(fù)多次做腦脊液檢查，至少連續(xù)2次腦脊液培養(yǎng)陰性后可以考慮拔除腦室外引流，在另一側(cè)行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室-心房分流術(shù)[14-16]。

文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)7例患者治療無(wú)效死亡，均為發(fā)生感染的患者，死亡原因有敗血癥[17]、腦膿腫[18]、腹膜炎[6]、腦膜炎繼發(fā)癲癇[19]及腦室炎[1]?？梢?jiàn)腦室-腹腔分流術(shù)后腸穿孔致死的主要原因?yàn)楦腥?。控制感染仍需要注意辨別是否存在顱內(nèi)感染與腹腔感染，及時(shí)拔除污染的分流管，行腦室外引流，以及針對(duì)性使用抗生素，必要時(shí)可考慮鞘內(nèi)注射治療。

腦室-腹腔分流術(shù)后分流管致腸穿孔是罕見(jiàn)并發(fā)癥。當(dāng)腦室-腹腔分流術(shù)后的患者發(fā)現(xiàn)分流管自肛門脫出或出現(xiàn)腹部癥狀、顱內(nèi)感染癥狀時(shí)，需考慮是否并發(fā)分流管腸穿孔。必要的時(shí)候行腹部CT檢查可以幫助明確診斷。特別是兒童更應(yīng)該考慮到其腸穿孔的可能性。及時(shí)識(shí)別診斷該并發(fā)癥，并注意控制感染，可以降低死亡率、改善患者的預(yù)后。

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(收稿2017-04-18 修回2017-05-24)

Bowel perforation after ventriculoperitoneal shunt surgery(report of 1 case and review of literatures)

ZHOUZhi-yi,QIUYong-ming,PANYao-hua，etal.
DepartmentofNeurosurgery,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai201112，China

QIUYong-ming

Objective To explore the etiology,diagnosis and management of perforation of bowel caused by ventriculoperitoneal shunts(V-P).Methods The clinical date of one child with bowel perforation after V-P who was admitted to our hospital recently were analyzed retrospectively.The literature was reviewed using ‘PubMed’ and ‘CNKI’.Result 2 years after V-P,the patient suffered from abdominal infection caused by the bowel perforation.With removing shunt and anti-infections treatment,the patient recovered.Retrieval results showed there were 115 literature reports and included 142 cases.Among them,95 cases (66.9%) were aged under 15 years old,and 33 cases (23.2%) complicated with infection.Conclusions The perforation of bowel caused by V-P is rare.The diagnosis and treatment early will improve the prognosis.

ventriculoperitoneal shunt;transanal protrusion;perforation of bowel

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)14ZR1425000)

201112 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科

邱永明

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.016

R651.1

D

1672-7770(2017)04-0303-03