汪洋，鮑得俊，程傳東，汪大勝，魏祥品，牛朝詩，傅先明，汪業(yè)漢

·臨床研究·

33例高齡慢性硬膜下血腫的治療體會

汪洋，鮑得俊，程傳東，汪大勝，魏祥品，牛朝詩，傅先明，汪業(yè)漢

目的 探討高齡患者慢性硬膜下血腫(CSDH)的治療策略。方法 回顧性分析安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科于2015年8月至2016年10月收治33例高齡(80歲以上)CSDH患者的臨床資料、治療方式及治療效果。其中保守治療2 例，手術(shù)治療31例，保守治療口服阿托伐他汀，手術(shù)采用額顳部鉆孔引流術(shù)。結(jié)果 所有33例患者治療后癥狀均獲得不同程度改善，隨訪影像學(xué)檢查較滿意，無死亡病例。平均住院日為14.7d，術(shù)后再出血4例，包括急性腦實質(zhì)出血3例及急性硬膜下出血1例。此外，術(shù)后4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 高齡患者CSDH病情隱匿，診斷困難，病情變化快，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，術(shù)前評估、圍手術(shù)期管理、必要的溝通及長期隨訪是成功治療的關(guān)鍵。

高齡；慢性硬膜下血腫；鉆孔沖洗引流術(shù)；再出血；復(fù)發(fā)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指頭外傷后3周以上并表現(xiàn)出臨床癥狀的硬膜下血腫，好發(fā)于60歲以上老年人，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，是常見的顱內(nèi)血腫之一，與顱腦外傷密切相關(guān)，鉆孔引流術(shù)往往能取得較好的治療效果[1]。因部分CSDH患者無明確的外傷史，發(fā)病遲緩，早期易被漏診。因患者的年齡不同，臨床表現(xiàn)差異大。年輕患者由于血腫壓迫，早期即產(chǎn)生顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高癥狀，引起頭暈、頭痛、惡心嘔吐；而高齡患者，因腦萎縮嚴重，硬膜下間隙相對增大，早期ICP增高癥狀相對較輕，往往以突發(fā)意識障礙、肢體偏癱及大小便失禁來就診，給早期診斷帶來困難[2-3]。目前我國已進入老年化社會，高齡CSDH發(fā)生率逐年上升，其診療策略也越來越得到重視。本文總結(jié)自2015年8 月至2016年10月安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科收治33例高齡CSDH患者的臨床資料及診療經(jīng)過，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CSDH 33例，其中左側(cè)12 例，右側(cè)16例，雙側(cè)5例；合并對側(cè)硬膜下積液6例；男20例，女13例；年齡80～96歲，平均83.35歲；20例患者有明確的頭部外傷史。CT分型(根據(jù)CT血腫密度表現(xiàn)上的不同)分為低密度(2例)、等密度(10例)、高密度(14例)、混雜密度(5例)、分層密度(2例) 5型。根據(jù)Bender分級標準，33例患者中0級2例，Ⅰ級11例，Ⅱ級15例，Ⅲ級5例，無Ⅳ級患者[4]?；颊呷朐簳r均有不同程度ICP增高的癥狀，其中23例因一側(cè)肢體無力，行走不穩(wěn)入院；15例因頭痛、頭暈伴加重入院；3例因進行性意識障礙加重伴小便失禁入院；5例因不明原因失語、記憶力減退入院。合并高血壓病27例，多灶性腦梗死32例，冠心病13例，心臟支架術(shù)后3例，肺心病、肺氣腫15例，慢性阻塞性肺疾病 8例，糖尿病21例；術(shù)前服用阿司匹林(2-(乙酰氧基)苯甲酸)7例，華法林(4-羥基香豆素)3例，氯吡格雷 3例，利伐沙班2例。

1.2 治療方法 保守治療2例，在積極治療原發(fā)病的同時，口服阿托伐他汀(20mg/d，1-6月)[5]，間隔半個月復(fù)查頭顱CT；急診手術(shù)17例，限期手術(shù)14例；手術(shù)患者均采用額顳部鉆孔引流術(shù)，術(shù)后均放置硬膜下引流管，放置顱內(nèi)長度不超過1.5cm，引流管頭端朝向額部；25例患者引流管在術(shù)后2d后拔除;5例患者硬膜下引流不滿意，術(shù)后第二天硬膜下注入1萬U尿激酶，夾閉2 h后打開，術(shù)后第3d拔除；1例患者術(shù)后出現(xiàn)硬膜下新鮮出血，患者術(shù)后5d拔除引流管;2例急性腦實質(zhì)內(nèi)出血患者6d后拔除引流管。

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪患者0～11 月，保守治療患者出院半月后復(fù)查頭顱CT，連續(xù)半年；手術(shù)患者出院1 月后復(fù)查頭顱CT或MRI，連續(xù)3 M，若無特殊，間隔半年再次復(fù)查。

2 結(jié) 果

所有33例患者治療后癥狀均獲得不同程度改善，頭暈、頭痛及肢體活動障礙緩解，甚至消失，無死亡病例。本組患者平均住院日為14.7d，最短住院時間為9d，最長住院時間達32d。2例保守治療患者在出院后2.5 月和3 月復(fù)查頭顱CT硬膜下血腫基本消失，停止服藥(圖1)。1例患者術(shù)前合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率慢，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行雙腔起搏器植入術(shù)，后轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療，手術(shù)過程心電監(jiān)護平穩(wěn)(圖2)。1例患者術(shù)后突發(fā)氣道痙攣且合并少量枕葉出血，急診行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU治療，后因脫機困難不得已行氣管切開術(shù)，出院時患者氣管套管已拔除，轉(zhuǎn)外院行康復(fù)治療(圖3)。術(shù)后再出血4例，包括3例急性腦實質(zhì)內(nèi)出血(CTA檢查均未見血管性病變)及1例急性硬膜下出血，均未行二次手術(shù)，通過加強監(jiān)護、適量脫水、延遲拔除引流管等措施，血腫未增多，出院時復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)血腫已基本吸收，僅有1例存在輕度的言語障礙(圖4、5)。此外，4例患者隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中3例由對側(cè)硬膜下積液進展而來，僅1例同側(cè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次入院行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)可，目前隨訪患者無再次復(fù)發(fā)病例(圖6)。

圖1 A：入院時CT； B：術(shù)前CT； C：入院2 w CT； D：出院時CT ；E：出院10 d CT； F:出院1 月 CT； G：出院2 月 CT； H：出院3.5 月 CT，雙側(cè)硬膜下血腫已基本消失。

圖2 A：入院時CT；B：術(shù)前CT； C：出院時CT D：入院時ECT提示竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，E：術(shù)前ECT提示竇性心律，起博心律

圖5 A：術(shù)前CT； B：術(shù)后1 h CT； C：術(shù)后3d CT； D：術(shù)后1w CT；雙側(cè)硬膜下血腫基本消失，僅有少量顱內(nèi)積氣

圖6 A：入院時CT；B：術(shù)前CT，硬膜下有新鮮出血； C：術(shù)后2d CT；D：出院時CT；E：第二次術(shù)前CT，右側(cè)慢性硬膜下血腫診斷明確；F:第二次出院時CT

3 討 論

CSDH是神經(jīng)外科的常見疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，其年發(fā)病率在1～2/10萬，70歲以上人群的發(fā)病率可達到7.4/10萬，80歲以上人群的發(fā)病率更高，尚無準確報報道[6]。絕大多數(shù)患者需手術(shù)才能治愈，手術(shù)治療方式主要有鉆孔引流及開顱血腫清除。CSDH形成的機制復(fù)雜，大部分學(xué)者認為老年患者由于腦萎縮，頭部輕微受傷、震蕩便會導(dǎo)致橋靜脈斷裂出血，血液積聚在硬膜下腔，發(fā)生慢性炎性反應(yīng)，最終形成包膜，包膜內(nèi)由于纖溶亢進，不斷侵蝕包膜內(nèi)微血管，隨后微血管不斷破裂出血，使血腫不斷增大，最終形成臨床上CSDH[7]。CSDH患者的臨床癥狀一般呈緩慢進行性加重，病情惡化時以顱高壓表現(xiàn)明顯，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙及大小便失禁等。頭顱CT顯示血腫呈進行性增厚的趨勢，頭顱MRI可進一步明確血腫內(nèi)有無分隔、機化，但對于高齡患者，就診時一般癥狀較重，本組中Ⅱ級、Ⅲ級患者占60.6%，明顯高于0級、Ⅰ級的患者。

部分癥狀較輕、血腫量較少、或其他不能耐受手術(shù)的患者可暫行保守治療，本組中1例96歲的超高齡患者入院診斷為雙側(cè)大腦半球CSDH，術(shù)前檢查已完善，擬在全麻下行鉆孔引流術(shù)，但患者術(shù)前突發(fā)心絞痛，無法耐受手術(shù)，不得不選擇保守治療，門診定期復(fù)查，口服阿托伐他汀，3.5 個月后，患者癥狀基本消失，生活基本自理。因此，對于一般情況良好，Bender分級Ⅰ級，血腫薄、發(fā)病時間短，如無嚴重腦中線結(jié)構(gòu)移位或明顯的局灶病損征象或存在明顯手術(shù)禁忌證時，患者可定期在CT或MRI隨訪下行保守治療，目前應(yīng)用最廣泛的是類固醇類藥物，但長期服藥會出現(xiàn)如高血糖、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，近年來抗血脂類藥物阿托伐他汀被認為治療CSDH是安全、有效的[5-8]，但在保守治療過程中原有癥狀加重，或者出現(xiàn)新的癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)異常體征時，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，避免硬膜下新鮮出血致病情突然惡化造成昏迷、腦疝，造成永久性腦損傷，尤其對于高齡患者，一般癥狀不易察覺，往往被忽略。

CSDH的手術(shù)方式包括鉆孔沖洗引流，常規(guī)開骨瓣血腫清除及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除，其中鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH最常見的手術(shù)方式，手術(shù)效果滿意，具有操作簡便、住院時間短、費用低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]，通過臨床總結(jié)，此術(shù)式同樣也適用于高齡CSDH患者，即使CT或MRI提示血腫包膜有異常增厚或鈣化，血腫內(nèi)有分隔呈現(xiàn)多房性，血腫未完全液化并有新的出血時，也不建議行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，鉆孔引流術(shù)仍是首選，當引流不充分時，可輔助硬膜下注入尿激酶，但需嚴格把握尿激酶的劑量及注藥速度，避免流入蛛網(wǎng)膜下腔，造成硬膜下廣泛出血。Lu等人已證實應(yīng)用尿激酶可縮短引流管放置時間，減少遠期復(fù)發(fā)率[10]。另外，術(shù)中麻醉多采用全身麻醉，安全、有效，這與大多患者術(shù)前存在不同程度的意識障礙，局部麻醉難以確保術(shù)中平穩(wěn)。

CSDH的術(shù)后并發(fā)癥包括再出血、復(fù)發(fā)、癲癇、硬膜下積膿、張力性氣顱等。再出血可分為急性硬膜下出血和急性腦實質(zhì)內(nèi)出血，導(dǎo)致高齡患者術(shù)后出血的高危因素包括長時間高血壓引起血管動‘’脈硬化、血管淀粉樣變性；硬膜下間隙大，橋靜脈易撕破出血；長期服用抗凝藥物致凝血功能異常；術(shù)中過快釋放血腫，致ICP急劇下降，引起高灌注；嚴重的腦萎縮，術(shù)后腦復(fù)張困難，顱內(nèi)積氣等因素[3-11]。對于高齡CSDH術(shù)后再次出血，一般采取保守治療，適量脫水、預(yù)防感染及癲癇、積極治療原發(fā)病等措施來穩(wěn)定患者的顱內(nèi)出血，幫助患者度過水腫高峰期，同時動態(tài)復(fù)查頭顱CT。本組4例術(shù)后再出血患者均采取保守治療，治療效果令人滿意，硬膜下引流管的作用關(guān)鍵，調(diào)整合適的引流管高度至關(guān)重要，不僅可避免過度引流導(dǎo)致ICP劇烈波動而造成血腫量增多，同時又達到降低ICP的效果，除非患者已腦疝，否則不輕易行開顱血腫清除或去骨瓣術(shù)。導(dǎo)致CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有腦萎縮嚴重，腦膨脹功能差，硬膜下間隙大；血腫腔內(nèi)有分隔，引流不充分，術(shù)后有殘留，凝血功能異常以及硬膜下積液，結(jié)合隱匿性頭部外傷，高齡CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于一般患者[12-13]，術(shù)中沖洗方法得當，無顱內(nèi)積氣；術(shù)后動態(tài)CT監(jiān)測；防止再次輕微外傷；嚴格控制血糖[14]；預(yù)防性服用阿托伐他??；仔細觀察患者步態(tài)、記憶力及性格的變化等措施對預(yù)防復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。本組中4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中3例合并對側(cè)硬膜下積液進展為CSDH，僅1例同側(cè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此，高齡CSDH合并硬膜下積液患者應(yīng)高度重視，硬膜下積液可轉(zhuǎn)變?yōu)镃SDH，在多篇報道中已得到證實[15-16]，隨訪很必要，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可再次入院行手術(shù)治療。本組患者的平均住院日為14.8d，個別患者超過1 個月，較一般患者明顯延長，可能原因是高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，控制不佳時在圍手術(shù)期常出現(xiàn)加重，本組1例患者既往合并慢性阻塞性肺疾病，術(shù)前未予重視，手術(shù)順利，但術(shù)后第2d，患者突發(fā)呼吸急促，血氧下降，急診氣管插管，維持生命體征，復(fù)查頭顱CT提示同側(cè)枕葉少量出血，考慮急性氣道痙攣，術(shù)后第3d轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療，拔管后再次出現(xiàn)氣道痙攣，再次插管、呼吸機輔助呼吸，最后肺部感染加重，行氣管切開，一周后脫機，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)抗感染治療，出院時患者神志清楚，氣管套管已拔除，但住院時間達32d。因此，高齡CSDH患者的圍手術(shù)期管理給我們帶來了挑戰(zhàn)，往往手術(shù)很成功，但術(shù)后并發(fā)癥常常使預(yù)后不佳，積極治療原發(fā)病，加強呼吸道管理，關(guān)注重點患者，部分患者可預(yù)防用藥，術(shù)后早期下床行功能鍛煉，必要時行多學(xué)科會診等措施必不可少。

因此，通過分析本組高齡CSDH患者的診療過程，總結(jié)高齡CSDH的治療體會包括：(1)病情發(fā)展隱匿，診斷困難；(2)ICP增高癥狀不明顯，早期內(nèi)無頭暈、頭痛，但神經(jīng)功能缺損癥狀嚴重如：反應(yīng)遲鈍，肢體偏癱，大小便失禁；(3)合并基礎(chǔ)疾病多，術(shù)前評估及病情控制很必要；(4)對于一般情況良好，Bender分級Ⅰ級，癥狀輕、血腫薄、發(fā)病時間短的高齡患者，起初可采取保守治療；(5)大部分患者長期服用抗凝藥物，尤其新型抗凝藥易被忽視，致術(shù)后再出血可能性大，術(shù)前準備及手術(shù)時機很關(guān)鍵；(6)全麻應(yīng)首選，安全、有效，但全麻延長患者的復(fù)蘇時間，可能加重肺部炎癥；(7)手術(shù)方式一般選擇額顳部鉆孔引流，術(shù)中沖洗方式得當，均放置硬膜下引流管，不推薦使用開顱血腫清除；(8)若術(shù)前血腫呈混雜密度，存在分層、分隔及纖維化現(xiàn)象或術(shù)后引流不充分，可行硬膜下尿激酶注射；(9)術(shù)前硬膜下血腫量大，中線移位明顯，術(shù)中釋放血腫應(yīng)緩慢，避免腦組織移位造成靜脈撕裂，或局部高灌注造成急性腦實質(zhì)出血。雙側(cè)CSDH術(shù)中建議同時切開硬膜，釋放血腫；(10)術(shù)后癥狀改善不明顯，可發(fā)生突然病情變化，使基礎(chǔ)疾病加重，甚至危及生命；(11)術(shù)后腦復(fù)張困難且合并硬膜下積液，復(fù)發(fā)率高，可服用阿托伐他汀預(yù)防，定期隨訪。

綜上所述，我國已進入老年化社會，高齡CSDH發(fā)病率逐年上升，高齡CSDH的規(guī)范化診療至關(guān)重要，術(shù)前加強評估，選擇合適治療方案；療程長，病情變化快，圍手術(shù)期管理及長期隨訪是關(guān)鍵，關(guān)注全身狀況才能達到滿意效果。

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(收稿 2016-11-09 修回2017-02-03)

Treatment experience on chronic subdural hematoma of 33 advanced age patients

WANGYang,BAODe-jun,CHENGChuan-dong,etal.DepartmentofNeurosurgery,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

WEIXiang-pin

Objective To investigate therapeutic strategy of chronic subdural hematoma(CSDH)of advanced age patients.Method Clinical data,therapy method and therapeutic efficacy of 33 advanced age patients(over 80 years old)with CSDH who admitted to Department of Neurosurgery,Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui MedicalUniversity from August 2015 to October 2016 were analysed retrospectively .31 cases accepted frontal temporal drilling drainage and 2 accepted the oral atorvastatin in conservative therapy.Result Symptoms were improved in different degree,follow-up imaging examinations were satisfying and no death occurred among patients postoperatively.The average hospitalization days in this group were 14.7days.Unfortunately,acute subdural hematoma occurred in 1case and acuteparenchymal hemorrhage occurred in 3.Moreover,recurrence occurred in 4 cases.Conclusion Advanced age patients of CSDH present difficult diagnosis and rapid illness changes on account of the the hidden illness and severe complications.Furthermore,preoperative assessment,perioperative managemant,necessary communication and long-term follow up are the key to successful treatment.

advanced age patients;chronic subdural hematoma;frontal temporal drilling drainage;bleeding again;recurrence

安徽省自然科學(xué)基金青年項目(1508085QH184)

230001合肥，安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科

魏祥品

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.017

R651.1

A

1672-7770(2017)04-0306-05