朱健 郗二平 朱水波 張瑜 汪海波 許貴華 李雪梅

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腸缺血的B型胸主動脈夾層

朱健 郗二平 朱水波 張瑜 汪海波 許貴華 李雪梅

目的 分析腸缺血的B型胸主動脈夾層的臨床特征，探討胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療該病的時機及策略。方法 腸缺B型血胸主動脈脈夾層接收TEVAR治療的患者26例，分析其手術(shù)方式選擇和手術(shù)時機、預(yù)后等。腸系膜上動脈主要或完全開口于主動脈真腔但被假腔壓迫致使腸缺血18例，均急診行TEVAR；腸系膜上動脈主要或完全開口于主動脈假腔致使腸缺血8例，利用特殊的病變解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)技巧急診行TEVAR。結(jié)果 所有患者TEVAR均獲成功，術(shù)后22例患者1周內(nèi)腸缺血癥狀消失，4例患者癥狀好轉(zhuǎn)，無需進一步手術(shù)。結(jié)論 能保證腸系膜上動脈血供時，TEVAR是治療腸缺血的胸主動脈脈夾層有效的手術(shù)方式，且應(yīng)在急診下進行。

主動脈夾層； 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 腸缺血

主動脈夾層是心胸血管外科常見、危險的急重癥，最主要的致死原因是主動脈破裂和末端器官缺血[1]。Stanford B型主動脈夾層的末端器官缺血主要包括腎衰竭、腸缺血、截癱以及其他灌注不良綜合征[2]。腸缺血是主動脈夾層的常見并發(fā)癥，過去其診斷相對比較困難。隨著多層螺旋CT的應(yīng)用[3]，其檢出率得到了大幅提升，但診斷延誤和治療不當(dāng)將導(dǎo)致腸壞死、腸梗阻，甚至災(zāi)難性急腹癥[4]。如何有效處理這一累及重要分支血管的主動脈夾層，仍是有爭議的熱點。我們對26例腸缺血胸主動脈脈夾層患者采用主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)進行治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2006年2月～2015年3月，腸缺血Stanford B型胸主動脈脈夾層患者26例，均接受TEVAR治療。對所有患者的原始病案資料進行核查，通過術(shù)前主動脈CT成像(CTA)、術(shù)中造影、病案記錄、術(shù)后CTA隨訪資料進行全面回顧研究。26例患者平均年齡(56.7±5.5)歲，其中男16例，女10例。18例患者合并高血壓病史，2例合并糖尿病病史。26例患者中19例有劇烈胸背部疼痛，17例有腹痛、血便，7例有腸鳴音減弱、肛門停止排氣、排便，2例有餐后腹痛。TEVAR治療所選的血管支架、輸送系統(tǒng)、導(dǎo)絲由中國深圳先健科技有限公司、美國COOK公司、美國美敦力公司提供。

二、方法

所有入院疑似主動脈夾層患者均行全主動脈CT血管造影(CTA)檢查。明確診斷為B型主動脈夾層后，立即告病危，并同時密切監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度、腸鳴音等情況，絕對臥床，控制收縮壓目標(biāo)值130 mmHg左右，心率于60～70次/分鐘，必要時應(yīng)用嗎啡緩解患者疼痛。同時行TEVAR準(zhǔn)備，均急診下(6小時內(nèi))行TEVAR，TEVAR采用常規(guī)方式進行[5]。根據(jù)腸系膜上動脈開口于主動脈真腔但被假腔壓迫或開口于主動脈假腔的患者除使用覆膜血管支架封閉主動脈夾層第一破口外，腸系膜動脈處理分為4種情況：(1)主要或完全開口于主動脈真腔的，僅處理胸主動脈破口，腸系膜上動脈不作任何處理(圖1)；(2)主要開口于主動脈夾層假腔且封閉主動脈夾層近端破口后，腸系膜上動脈能通過主動脈真腔的開口供血滿足需求的，腸系膜上動脈不作任何處理；(3)主要或完全開口于主動脈夾層假腔且主動脈夾層假腔遠端有較大破口的，若主動脈夾層近端破口封閉后遠端破口通過主動脈逆流血液繼續(xù)維持假腔供血(維持腸系膜上動脈供血)的，腸系膜上動脈不作任何處理；(4)主要或完全開口于主動脈夾層假腔且主動脈夾層遠端沒有明顯破口的，或主動脈夾層近端破口封閉后遠端破口不能通過主動脈逆流血繼續(xù)維持假腔供血(維持腸系膜上動脈供血)的，則需主動脈夾層內(nèi)膜開窗或者疏通腸系膜上動脈開口附近主動脈夾層假腔的繼發(fā)破口。

全麻患者予以呼吸機輔助呼吸，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、腸鳴音、穿刺點或手術(shù)切口處滲血情況、血氧飽和度、橈動脈和足背動脈搏動情況。同時給予控制血壓及心率、止痛、抗凝等治療。術(shù)后7天復(fù)查主動脈CTA，確認(rèn)主動脈破口修復(fù)良好，支架位置形態(tài)正常后出院。術(shù)后第3個月、6個月、12個月復(fù)查主動脈CTA，以后每年復(fù)查1次主動脈CTA。

結(jié) 果

本組26例患者腸系膜上動脈均受累及，其中主要或完全開口于主動脈真腔但被假腔壓迫致使腸缺血18例(圖1)，有13例表現(xiàn)為腹痛、血便，2例表現(xiàn)為餐后腹痛，3例為腸鳴音減弱、肛門停止排氣、排便。主要或完全開口于主動脈假腔致使腸缺血8例(圖2)，患者中4例表現(xiàn)為腹痛、血便，4例為腸鳴音減弱、肛門停止排氣、排便。26例患者均急診在TEVAR中封閉了胸主動脈夾層第一破口，其中4例在TEVAR封閉了左鎖骨下動脈，術(shù)后無后循環(huán)缺血、左上肢竊血癥狀等神經(jīng)器質(zhì)性并發(fā)癥。所有患者TEVAR均獲成功(圖3)，隨訪至術(shù)后1個月，無截癱及手術(shù)死亡患者，覆膜血管支架內(nèi)血流通暢，無內(nèi)漏、支架斷裂及移位等。術(shù)后22例患者在1周內(nèi)腸缺血癥狀消失。復(fù)查主動脈CTA，腸系膜上動脈血流通暢，無血栓形成。4例患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有飽餐后腹痛、腹脹，但無需進一步手術(shù)。該4例患者中有2例患者在術(shù)后第2年癥狀完全消失；1例患者術(shù)后3年均間斷性飽餐后腹痛、腹脹；1例術(shù)后僅2個月，亦存在上述臨床癥狀。

本組中3例患者腸系膜上動脈主要或完全開口于主動脈夾層假腔且主動脈夾層遠端沒有明顯破口的，在TEVAR中可以使用導(dǎo)管沿腸系膜上動脈附近“冒煙”造影，2例找到真假腔潛在相通細(xì)小破口，然后使用導(dǎo)絲疏通增加破口直徑。1例使用超硬導(dǎo)絲緩慢捅破真假腔內(nèi)膜片(腔內(nèi)開窗)，變假腔為真腔后行TEVAR。2例主動脈夾層近端破口封閉后遠端破口不能通過主動脈逆流血繼續(xù)維持假腔供血(維持腸系膜上動脈供血)，在術(shù)中1例依靠“套圈”抓捕器抓捕了夾層近端破口內(nèi)膜片后并向下切割內(nèi)膜后行TEVAR。1例使用超硬導(dǎo)絲緩慢捅破真假腔內(nèi)膜片(腔內(nèi)開窗)，變假腔為真腔后行TEVAR。

圖1 16排主動脈CTA水平面顯示腸系膜上動脈主要開口于主動脈夾層真腔

圖2 16排主動脈CTA水平面顯示腸系膜上動脈主要開口于主動脈夾層假腔

圖3 TEVAR后5年，16排主動脈CTA三維成像主動脈夾層近端破口被封閉，無內(nèi)漏。腸系膜動脈完全開口于真腔

討 論

主動脈夾層發(fā)病急驟、病情兇險，若未經(jīng)積極有效治療其致殘率、死亡率極高[6-7]。夾層累及腹腔內(nèi)臟器官，涉及重要分支動脈仍為當(dāng)今心血管外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的研究課題之一，主要原因是夾層造成腹腔內(nèi)臟器官缺血，導(dǎo)致腸壞死、腎衰竭等后果[8-9]。腸缺血的胸主動脈脈夾層涉及的內(nèi)臟動脈被破壞形式及其對供血方式的影響分為3種類型[10]：(1)真腔壓迫型：夾層假腔直徑遠大于主動脈真腔，導(dǎo)致假腔壓迫內(nèi)臟動脈真腔，造成靶器官供血減少甚至無供血(本組18例)；(2)內(nèi)膜破裂型：真假腔血流因主動脈內(nèi)膜破裂而相通，供血形式為真假腔同時供血，或因真腔被壓閉造成完全假腔供血(本組3例)；(3)內(nèi)膜斷裂型：夾層向遠端撕裂造成內(nèi)膜完全斷裂，引起血腫壓迫、內(nèi)膜卷曲等，遠端開口暴露于夾層假腔中(本組例4)。供血多為完全假腔供血，或因內(nèi)膜片的“套疊”或鈣化造成遠端開口的阻塞表現(xiàn)為無供血(本組例1)。靶器官器官缺血程度取決于分支動脈阻塞的程度、遠端破口動脈血逆流、真假腔是否想通、是否有側(cè)支循環(huán)的形成。

開腹主動脈置換+分支動脈旁路術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床用血多，并伴隨著高死亡率及截癱等高危風(fēng)險。研究表明，TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層近期死亡率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開胸/腹手術(shù)，1年存活率明顯高于保守治療[1]。中國主動脈夾層診治指南指出以下幾種情況的主動脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)在急診下進行[11]：(1)主動脈夾層破裂出血；(2)主動脈周圍或縱隔血腫進行性增大；(3)夾層主動脈直徑快速增大；(4)主動脈重要分支的嚴(yán)重缺血；(5)無法控制的疼痛。而腸缺血易造成大面積的腸管壞死，入院患者有30%以上因治療不及時而死亡[12]。我們均在6小時內(nèi)對所有患者實施了TEVAR。所有患者TEVAR均獲成功，無一例因為腸缺血壞死而癥狀加重甚至死亡。

TEVAR治療腸缺血的B型胸主動脈夾層不僅能夠防治夾層破裂，且能有效地改善腸系膜上動脈缺血。使用人工血管內(nèi)支架封閉降主動脈破口，改善真腔血供，可以明顯改善假腔血腫壓迫腸系膜上動脈。對于那些血腫比較大的患者，可以輔助配合使用球囊擴式或自膨式內(nèi)支架或者球囊改善腹腔干動脈、腸系膜上動脈受壓[13]。對于腸系膜上動脈完全開口于主動脈夾層假腔患者，應(yīng)在TEVAR前或術(shù)中重建腸系膜上動脈[8]。重建腸系膜上動脈的方式包括外科旁路術(shù)(人工血管和自體靜脈)、內(nèi)膜片開窗術(shù)和腔內(nèi)支架重建術(shù)。

外科開腹旁路術(shù)效果確切，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且手術(shù)操作可能加重腸道缺血。內(nèi)膜片開窗術(shù)適用于腸系膜上動脈開口于主動脈假腔且腹主動脈遠端沒有明顯破口的，或主動脈夾層近端破口封閉后遠端破口不能通過主動脈逆流血繼續(xù)維持假腔供血的。TEVAR中可以使用導(dǎo)管沿腸系膜上動脈附近“冒煙”造影，盡可能找到真假腔潛在相通破口。對于腸系膜上動脈主要或完全開口于主動脈假腔且腹主動脈遠端有較大破口的，腸系膜上動脈可不作任何處理。但是對于這類患者，我們認(rèn)為在TEVAR中選用的血管支架不宜過大以防止因血管支架致使遠端破口逆流血液阻塞。

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(本文編輯：楊澤平)

Thoracic endovascular aortic repair in treating Stanford B aortic dissection with intestinal ischemia

ZHUJian，XIErping，ZHUShuibo，etal.

(DepartmentofThoracicCardiovascularSurgery，WuhanGeneralHospitalofthePeople'sLiberationArmy，Wuhan430070，China)

Objective To analysis the clinical features of Stanford B aortic dissection and explore the clinical methods of thoracic endovascular aortic repair(TEVAR).Methods 26 cases that diagnosed with Stanford B aortic dissection and accepted operations with TEVAR were retrospective analyzed their clinical data，including the best operation time，operation method choice，and prognosis.18 cases of intestinal ischemia with superior mesenteric artery was oppressed false lumen but superior mesenteric artery completely or mainly opened aortic true lumen.These cases

emergency TEVAR.8 cases of intestinal ischemia with superior mesenteric artery was completely or mainly opened aortic dissection false lumen，were treated emergency TEVAR with using special pathological anatomy and surgical skills.The processes of emergency TEVAR succeed without perioperative mortality.Results Intestinal ischemia was disappeared in 22 cases with one week，and 4 cases of patients with symptoms improved without further surgery.Conclusion If we can guarantee the superior mesenteric artery fluent，TEVAR is an effective method for treating Stanford B aortic dissection，and should be taken in early time.

aortic dissection； endovascular repair； intestinal ischemia；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.016

武漢市科技局應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃資助項目(2015060101010053)；2010年度軍隊臨床高新技術(shù)重大資助項目(2010gxjs036)

430070 武漢，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院心胸外科

朱水波，Email：zhudandan2008@163.com

2016-12-21)